Een casusrapport gepubliceerd in Special Care in Dentistry laat zien dat een vrouw werd gediagnosticeerd met het Munchausen-syndroom nadat zij verschillende orale chirurgische ingrepen onderging. De vrouw onderging deze behandelingen vanwege aanhoudende tandpijn en mondzweren, echter konden de artsen geen medisch bewijs voor haar symptomen vinden waardoor de diagnose ‘Munchausen-syndroom’ werd gesteld.
Munchausen-syndroom
Het Munchausen-syndroom is een stoornis die patiënten opleggen aan zichzelf (FDIS). Bij patiënten met vage, onduidelijke en uitgebreide geschiedenis die niet verklaard kan worden door klinisch onderzoek en beeldvorming moet de tandarts denken aan het Munchausen-syndroom. FDIS is dus een psychische aandoening waarbij patiënten medische symptomen nabootsen om een behandeling te krijgen.
Casus
Een 53-jarige vrouw meldde zich met kiespijn en zweren. De medische voorgeschiedenis bestond uit een hele lijst van ziekten die de afgelopen vijf jaar in verschillende ziekenhuizen werden gediagnosticeerd en omvatte fibromyalgie, chronisch vermoeidheidssyndroom, systemische lupus en de ziekte van Parkinson. Daarnaast gebruikte de vrouw verschillende medicijnen; methotrexaat, levodopa en niet-steroïde ontstekingsremmende medicijnen zoals paracetamol en codeïne. Daarnaast sprak de vrouw erg dramatisch over haar problemen en behandelingen die ze onlangs had gehad.
Onderzoek
Tijdens het klinisch onderzoek konden geen cariës, tand- of wortelfracturen of andere tandheelkundige aandoeningen worden gevonden. Daarnaast leek het er niet op dat de vrouw atraumatisch poetste en was er ook geen voorgeschiedens van tandtrauma gerapporteerd. De vrouw werd daarom gediagnosticeerd met aanhoudende dentoalveolaire pijn. Echter kwam de vrouw enkele maanden later terug met dezelfde symptomen, had ze daarnaast moeite met eten, spreken en slapen en onderging ze een wortelkanaalbehandeling waarvan de symptomen niet verbeterde.
Opnieuw werd tijdens het klinisch onderzoek geen mogelijke oorzaak van de problemen gevonden en werd er verteld aan de vrouw dat ze mogelijk psychische problemen had en daarvoor naar een kliniek voor chronische pijn moest gaan.
De vrouw onderging meerdere ziekenhuisopnames en ook werden verschillende tanden verwijderd om de pijn te verlichten.
De auteur schreef dat geen enkel laboratorium, beeldvorming of klinisch onderzoek de medische geschiedenis die de vrouw rapporteerde ondersteunde. Daarom is de diagnose FDIS gesteld.
FDIS
Vijf aanwijzingen die aanduiden dat een patiënt mogelijk FDIS heeft zijn:
Het presenteren van de medische geschiedenis op een dramatisch en vage toon door de patiënt
Klinische onderzoeken verklaren de symptomen van de patiënt niet
De patiënt heeft een medische geschiedenis die complex is maar niet ondersteund wordt door medische dossiers
De symptomen van de patiënt verbeteren niet na juiste behandeling of interventies
De patiënt presenteert zich met een voorgeschiedenis van meerdere mislukte interventies.
Conclusie
Wanneer een tandarts vermoed dat de patiënt de ziekte van Munchausen heeft, is het belangrijk om een professional in de geestelijke gezondheidszorg te raadplegen omdat het lastig is om te communiceren met deze persoon. Er bestaat namelijk een kans dat deze patiënten prikkelbaar en angstig worden wanneer ze geconfronteerd worden met de diagnose.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/11/Casus-Vrouw-gediagnosticeerd-met-ziekte-van-Munchausen.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2024-04-08 13:15:392024-03-20 11:46:53Casus: Vrouw gediagnosticeerd met ziekte van Munchausen
Een 64-jarige vrouw in Tennessee ondervond tongverlamming na toediening van lokale infiltratie-anesthesie voor een tandheelkundige restauratie volgens een casusrapport gepubliceerd in Oral and Maxillofacial Surgery Cases. Door de tongverlamming is het vermogen om te praten aangetast.
De nervus hypoglossus
De nervus hypoglossus is een motorische zenuw en is verantwoordelijk voor het stimuleren van bijna alle intrinsieke en extrinsieke tongspieren.
Oorzaken van de zenuwbeschadiging
De zenuwbeschadiging zou veroorzaakt kunnen worden door mechanische compressie tijdens lokale infiltratie waardoor de zenuwen werden samengedrukt; een chemische verwonding in verband met de lokale anesthesie die werd gebruikt; of direct letsel door de naald.
Volgens de auteurs is de iatrogene schade aan de nervus alveolaris inferior uitgebreid in de literatuur beschreven maar is er een gebrek aan literatuur over complicaties met betrekking tot de nervus hypoglossus.
Onduidelijke spraak en afwijking van de tong na infiltratieanesthesie
De 64-jarige vrouw uit Tennessee bezocht haar tandarts om onder plaatselijke verdoving een tand met cariës te behandelen. Via inferieure alveolaire zenuwblokkade kon geen adequate anesthesie worden verkregen waarop de tandarts vervolgens lokale infiltratie anesthesie toepaste in de bodem van haar mond. Kort na de procedure klaagde de vrouw over een afwijking van haar tong naar rechts en onduidelijke spraak, waarnaar ze werd doorverwezen naar de afdeling mond- en aangezichtschirurgie. Het onderzoek liet een significatie dysartrie, rechtszijdige tongatrofie en afwijking naar rechts zien. Verder vertoonde de vrouw diepe hypesthesie voor verminderde pijnzin, lichte aanraking en druk. De MRI-scan van haar hersenen vertoonde geen tekenen van een cerebrovasculair accident of andere neurologische pathologie. Door de verlamming van de tong was het vermogen om te praten aangetast. De vrouw herstelde grotendeels van de zenuwbeschadiging binnen een paar maanden.
Vervolgbehandelingen
De 64-jarige vrouw werd gediagnosticeerd met rechtszijdige hypoglossale en linguale zenuwletsels. Ze werd doorverwezen naar logopedie, spraakstrategie en neuromusculaire elektrische stimulatie. Verder onderging ze om de 3 maanden vervolgonderzoeken. Na een paar maanden behandeling verbeterden de zwakte van de tong, het bewegingsbereik, het gevoel van de tong. Haar onduidelijke spraak verbeterde tot 85%.
Conclusie
Aangezien de verwonding kan ontstaan door verschillende aandoeningen, waaronder goedaardige en kwaadaardige pathologie, is een volledige medische geschiedenis, klinisch onderzoek en beeldvorming noodzakelijk.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2021/10/Het-verhaal-van-een-vrouw-en-honderden-anderen-met-vele-jaren-pijn-door-een-TMJ-implantaat.jpg230400anitatesthttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pnganitatest2023-11-13 13:18:542023-10-26 14:58:22Casus: Zenuwbeschadiging van de nervus hypoglossus na infiltratie-anesthesie
Een 44-jarige vrouw heeft mogelijk osteonecrose van de kaak (ONJ) ontwikkeld als gevolg van kankerimmunotherapie. Volgens het casusrapport dat in Oral Surgery, Oral Medicine, Oral pathology and Oral Radiology is gepubliceerd is het pas het tweede gemelde geval van een verband tussen ONJ en pembrolizumab, een gehumaniseerd antilichaam dat wordt gebruikt bij de behandeling van meer dan twintig kankers.
Terugval
In september 2021 kreeg de vrouw, die eerder Hodgkin-lymfoom had, een terugval van kanker. Ze had diffuse ossale hypermetabole metastatische foci in haar schedelbasis, evenals in haar axiale en appendiculaire skelet. Twee maanden later begon ze met een wekelijkse behandeling met gemcitabine, vinorelbine, doxorubicine en pembrolizumab, met plannen voor een autologe transplantatie.
Pijnlijke tandvleeslaesie
Na vier weken ging de patiënt voor een evaluatie vanwege een pijnlijke tandvleeslaesie. Een positronemissietomografie (PET) -scan onthulde abnormale opname bij de linguale plaat van de rechterkaak met corticale onregelmatigheid. In de rechter submandibulaire klier was ook asymmetrische activiteit te zien die mogelijk obstructief was, schreven de auteurs.
Gezwollen gebied
De vrouw meldde dat de rechter linguale gingiva van de onderkaak pijn deed en dat ze mobiliteit voelde van de derde kies rechtsboven en de eerste kies van haar rechter onderkaak. Deze laatste bleek ook een “door motten aangevreten radiolucent patroon” en lichte extrusie te hebben op een röntgenfoto. Het gebied van de bodem van haar mond tot aan de linguale occlusale tafel was gezwollen en gevoelig.
Te wijten aan behandeling
Artsen vermoedden dat de laesie te wijten was aan een behandeling of systemische ziekte. Daarom werden een goede mondhygiëne en spoeling met chloorhexidine aanbevolen. Een maand later bevond zich in het gezwollen gebied nu een oppervlakte van 12 x 5 mm blootliggend bot. Ook was het omliggende tandvlees ontstoken. De vrouw had zware tandplakafzettingen omdat ze door de pijn was gestopt met tandenpoetsen. Ze had ook overmatige groei van het tandvlees rond verschillende tanden, schreven ze.
Verwijdering van necrotisch botsegmet
Het gebied werd schoongemaakt en ze kreeg te horen dat ze een week later terug moest komen voor debridement, zolang haar bloedwaarden dat toestonden. Drie weken later kwam ze terug en was het blootliggende botgebied gegroeid tot 17 x 10 mm. Volgens het rapport is het hele necrotische botsegment verwijderd.
Symptoomvrij
Ze kreeg te horen dat ze haar mondhygiëne-regime moest handhaven en keerde vier dagen later terug om een autologe stamceltransplantatie te ondergaan. Ze had geen andere symptomen en de vrouw was in juni 2022 symptoomvrij, schreven de auteurs.
Medicijn tegen meerdere soorten kanker
Momenteel wordt pembrolizumab, een immuuncontrolepuntremmer, gebruikt bij de behandeling van long-, hoofd- en nek-, maag-, baarmoederhals-, colon-, rectum- en sommige soorten borstkanker, evenals melanoom en Hodgkin-lymfoom. Het wordt toegediend door langzame injectie.
Minder orale toxiciteit
Over het algemeen tolereren patiënten immuuncontrolepuntremmers beter en ervaren ze minder orale toxiciteit in vergelijking met conventionele chemotherapie. Er zijn echter orale bijwerkingen gemeld, waaronder slijmvliesveranderingen, zoals vervelling van het tandvlees en een droge mond. Hoewel ONJ minder vaak wordt gemeld bij immuuncontrolepuntremmers, is het wel gemeld bij ipilimumab.
Toenemend gebruikersaantal
Het aantal patiënten dat pembrolizumab gebruikt zal waarschijnlijk blijven toenemen. Daarom “moeten alle verdere gevallen van ONJ worden gedocumenteerd om het tandheelkundig management beter te informeren over kankerpatiënten die pembrolizumab-therapie ondergaan”, schreven de auteurs.
Mogelijke trauma’s verminderen
“Bij patiënten die orale en systemische symptomen vertonen die verband houden met hun immunotherapie, moet ervoor worden gezorgd dat mogelijke trauma’s aan de mondholte worden verminderd.”
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2020/01/Afwijkingen-van-het-kaakbot-.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2023-08-19 10:24:392023-08-19 17:41:16Casusverslag: osteonecrose van de kaak mogelijk veroorzaakt door kankerimmunotherapie
Een 12-jarige meisje had een vasculaire laesie met verkalkte bloedstolsels in de buurt van de parotisklier. Vanwege het tandachtige uiterlijk op beeldvorm werd de vreemde massa verwijderd, waarna het flebolieten bleek te bevatten. Het casusrapport uit het Journal of Pediatric Surgery Case Reports verhoogt het bewustzijn van hoe een opeenhoping van flebolieten op beeldvorming kan verschijnen.
Diagnostische uitdaging
Afhankelijk van de cellulaire en klinische kenmerken kunnen vasculaire laesies worden geclassificeerd als hemangiomen of misvormingen. Het meest voorkomende type zijn veneuze misvormingen, die vaak voorkomen in het hoofd en de nek. Soms vormen ze een diagnostische uitdaging vanwege de zeldzaamheid en de subtiliteit van onderzoeksresultaten.
Flebolieten ontwikkelen zich wanneer een intravasculaire trombus verkalkt. Hoewel ze goedaardig zijn, kunnen flebolieten zwelling en cosmetische misvorming veroorzaken als ze niet worden behandeld. Soms kunnen flebolieten zorgen baren omdat ze er stevig en onregelmatig uit kunnen zien op beeldvorming.
Massa en zwelling
De auteurs uit Ierland beschrijven in het casusrapport een 12-jarige meisje met een rechtszijdige gezichtsmassa en zwelling dat was doorverwezen naar een pediatrische kno-kliniek. Het meisje had dit al vijf maanden, maar meldde het nooit aan haar ouders. Volgens het kind had de massa dezelfde grootte en vorm behouden en had ze geen relevante medische voorgeschiedenis.
Verband met de kauwspier
Bij het onderzoek vond een arts een stevige, onregelmatige massa op de rechterwang van het kind. Hoewel het niet zacht was, veroorzaakte het wel gezichtsasymmetrie. Het zat niet vast aan haar huid, maar het leek te bewegen als ze kauwde, wat suggereert dat het verband hield met de kauwspier.
Bimanueel aanraken gaf aan dat de massa gerelateerd kan zijn aan de parafaryngeale of parotisruimte. Er was geen zwelling van de lymfeklieren en de rest van het onderzoek was onopvallend, schreven de auteurs.
Beeldvorming toont ‘tand’
Pogingen om een echogeleide biopsie uit te voeren mislukten omdat de naald niet in de laesie kon doordringen. In plaats daarvan werden er CT- en MRI-beelden van de nek gemaakt. Dit toonde een ongewone laesie met verkalking die op een tand leek, in de buurt van de grens van de parotisklier van het meisje en de kauwspier.
Biopsie en flebolieten
De auteurs waren bezorgd dat de ongewone verschijning een tand was die ontstond in kiemceltumoren. Een multidisciplinair team beval daarom een excisiebiopsie aan. Het meisje onderging een oppervlakkige parotidectomie om de massa op te nemen. Hierin waren meerdere flebolieten samengeklonterd, wat het tandachtige uiterlijk bij beeldvorming gaf. Ze herstelde en er kwam geen zwelling in het gezicht terug, schreven ze.
Diverse laesies
Dit type laesies is erg divers en moet daarom per geval moeten worden beoordeeld. Het is “belangrijk om een presentatie als deze in gedachten te houden bij het maken van een differentiële diagnose van een zwelling van de speekselklier bij een pediatrische patiënt”, schreven de auteurs.
Een 26-jarige man kon worden behandeld voor een zeer ongebruikelijk infratemporale fossa (ITF)-abces in een kauwspier nadat met behulp van beeldvorming een diagnose kon worden gesteld. Een casusrapport in het Cureus Journal of Medical Science beschrijft hoe het abces, dat ontstond na het trekken van een derde molaar, verdween na drainage en een antibioticakuur.
Zeldzame infectie
Een van de belangrijkste kauwspieren in de ITF is de laterale pterygoid. Wanneer een abces een ontsteking van de laterale pterygoid veroorzaakt, kan dit gezichtspijn, kauwproblemen en aanzienlijke trismus veroorzaken. Infectie van de ITF met abcesvorming komt niet vaak voor. Ook lijkt het vaak op andere inflammatoire aandoeningen, zoals disfunctie van het temporomandibulaire gewricht, wat kan leiden tot een verkeerde diagnose.
Zwelling na extractie
Het casusrapport beschrijft het geval van een man die twee weken na een bilaterale extractie van de derde molaar in de bovenkaak een zwelling in het gezicht kreeg. Hij ervoer constant een lokale, doffe pijn in zijn gezicht met uitstraling naar zijn linker slaap die verergerde toen hij zijn kaak opende. Pijnstillers zorgden niet voor verlichting, en de man had trismus en lichte koorts, schreven de auteurs van Texas Tech University Health Sciences Center. De symptomen van de man bleven ondanks het gebruik van amoxicilline en clindamycine gedurende een week elk.
Beeldvorming toon ITF-abces
Bij het lichamelijk onderzoek had de man een aanzienlijke zwelling die warm en zacht was. Er was niets ongewoons op de extractieplaats van de verstandskies en er waren geen tekenen van dysfonie, dyspneu en dysfagie. Laboratoriumresultaten toonden echter aan dat de man een verhoogd aantal witte bloedcellen had. Ook toonde een CT-scan een verzameling vloeistof in de laterale pterygoid, wat duid op een ITF-abces.
Drainage
Vanwege de nabijheid van het abces tot het mondslijmvlies en om onmiddellijke pijnverlichting te bieden, werd het abces gedraineerd. Een vloeistofmonster werd naar het laboratorium gestuurd om te testen. Hoewel het draineren de zwelling verminderde werd de man alsnog ter observatie opgenomen in het ziekenhuis. Daarnaast kreeg hij intraveneuze antibiotica toegediend.
Operatieve incisie en drainage
Desondanks kreeg de patiënt opnieuw koude rillingen, aanhoudende koorts, zwelling, trismus en pijn. Omdat de labresultaten een verhoogd aantal witte bloedcellen toonden, voerden clinici een operatieve incisie en drainage uit. Binnen een paar dagen na de operatie verbeterde de toestand van de man. Hij werd ontslagen en kreeg twee weken antibiotica en een vervolgafspraak.
Onderscheiden van andere aandoeningen
Volgens de auteurs is slechts een ander geval van de laterale pterygoid als abcesplaats in de ITF bekend. Ze “benadrukken we de zeldzaamheid van laterale pterygoïde abcessen en het belang om ITF-abcessen te onderscheiden van andere gelijkaardige aandoeningen zoals temporomandibulaire gewrichtsdisfunctie”.
Geen consensus over aanpak
Maxillofaciale CT-scans kunnen de behandeling versnellen, abcesuitbreiding voorkomen en pathologie uitsluiten. Hoewel chirurgische drainage de voorkeursbehandeling is, bestaat er geen consensus over de optimale aanpak. “Toekomstige studies zouden de optimale chirurgische benadering en antibiotische therapie voor ITF-abcessen moeten onderzoeken”, schreven de auteurs.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/07/Kauwspier.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2023-07-01 09:30:282023-07-01 10:59:43Casus: Zeer ongebruikelijk abces in kauwspier van 26-jarige man na verstandskiesextractie
Een medicijn dat wordt gebruikt om kanker te behandelen heeft er mogelijk voor gezorgd dat het tandweefsel van een 58-jarige man zeer langzaam genas na een kaakoperatie. Volgens de auteurs van het casusrapport dat in het Journal of the American Dental Association is gepubliceerd moeten tandartsen zich bewust zijn van het feit dat dit kan gebeuren.
Losgeraakte kroon
Het artikel beschrijft het geval van een man met een losgeraakte kroon die behandeling zocht bij een prosthodontische kliniek. Een jaar eerder was bij hem een gastro-intestinale tumor verwijderd waarvoor hij sindsdien dagelijks een dosis imatinib nam. Dit is een tyrosinekinaseremmer die wordt gebruikt voor de behandeling van bepaalde kankers. Het medicijn helpt voorkomen dat kankercellen zich verspreiden. Meerdere tyrosinekinaseremmers dragen waarschuwingslabels die complicaties bij wondgenezing aanhalen, maar dit is niet het geval bij imatinib.
Extractie en antibiotica
Na te zijn onderzocht, stemde de man in met een extractie, ridge preservation en, in de toekomst, een tandheelkundig implantaat. De patiënt kreeg plaatselijke verdoving en de tand werd getrokken. Na de procedure kreeg de patiënt antibiotica voorgeschreven en moest hij tweemaal daags met chloorhexidine spoelen. Hij hield dit eerste echter maar drie dagen vol omdat hij de bijwerking van ernstige diarree niet kon verdragen.
Doffe pijn
Bij een vervolgafspraak een week later meldde de patiënt aanvankelijk geen pijn te voelen, maar bleek hij na het stoppen met de antibiotica een doffe pijn te voelen. Hoewel een intraoraal onderzoek aantoonde dat er geen vocht op de plaats zat en dat de hechtingen op hun plaats zaten, was het zachte weefsel op de plaats rood en pijnlijk bij aanraking. Volgens het rapport schreef de arts hem driemaal daags 500 mg amoxicilline voor.
Drie dagen daarna begon de man opnieuw dezelfde doffe pijn te ervaren, evenals een “bederfelijke” smaak. Omdat een intraoraal onderzoek niets ongewoons aan het licht bracht, verwijderde de arts de hechtingen om te zien of er sprake was van irritatie van de weke delen. Vijf weken na de procedure was de man pijnvrij, maar was het zachte weefsel niet volledig genezen. Ook toonde een röntgenfoto verlies van het coronale deel van het bottransplantaat.
Revisieoperatie
Nog eens drie weken later was het zachte weefsel aan het genezen, op een gebied van 2×3 mm bij de middenrug naar de linguale zijde bij de mesiale wortel na. Een revisieoperatie werd uitgevoerd vanwege het waargenomen verlies van het coronale deel van het bottransplantaat.
Vertraagde wondgenezing door imatinib
Ook na deze operatie werd een vertraagde wondgenezing waargenomen. Omdat er bezorgdheid bestond dat imatinib de genezing zou kunnen belemmeren, werd na overleg met de oncoloog van de besloten dat de patiënt tijdelijk kon stoppen met de medicatie. Hierna genas de wond goed. Helaas bleek zeven maanden na de revisieoperatie uit een röntgenfoto dat er nog steeds botverlies was. Alle vervolgprocedures werden voor onbepaalde tijd gepauzeerd.
Overleg met oncoloog
Volgens de auteurs was het zeer waarschijnlijk dat imatinib de weefselgenezing van de man beïnvloedde vanwege de complexe interacties met cellen, weefsels en het immuunsysteem. Daarom zouden tandartsen vóór tandheelkundige procedures moeten overleggen met de oncoloog van patiënten die imatinib gebruiken. Mogelijk kan het gebruik van dit medicijn tijdelijk worden gestopt of verminderd tot het gezonde weefsel goed geneest.
“Tandartsen moeten rekening houden met de mogelijkheid van verminderde genezing bij hun patiënten die imatinib gebruiken, vooral vóór procedures die het tandvleesweefsel beschadigen, hoewel deze bijwerking niet wordt vermeld in de bijsluiter van het geneesmiddel”, schreven de auteurs.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/05/Casus-Kankermedicijn-leidt-mogelijk-tot-vertraagde-genezing-tandweefsel-bij-58-jarige-man.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2023-06-19 13:22:542023-05-17 12:09:08Casus: Kankermedicijn leidt mogelijk tot vertraagde genezing tandweefsel bij 58-jarige man
Op lange termijn streven we bij patiënten naar een microbiologisch evenwicht en occlusale stabiliteit in de mond. In deze video van de NVVRT wordt vooral ingegaan op de occlusale stabiliteit na orthodontie.
Microbiologisch evenwicht is een stabiel oraal microbioom, dus zonder ontstekingen, zowel parodontaal als endodontisch.
Er zijn 5 factoren beschreven die effect hebben op een gebalanceerde occlusie namelijk; condylar inclination, incisal guidance, occlusal plane inclination, compensating cuve en cuspal inclination. Het aanpassen van een van deze factoren heeft direct effect op de andere factoren. In onderstaande video worden deze factoren uitgelegd en aan de hand van 4 casussen wordt de occlusale stabiliteit besproken.
Een submandibulaire klierligatieprocedure om kwijlen onder controle te krijgen leidde bij een zesjarige jongen met autisme tot een levensbedreigende zwelling van de keel. De auteurs van een korte mededeling in Advances in Oral and Maxillofacial Surgery twijfelen aan de werkzaamheid van de klierligatieprocedure en benadrukken de mogelijke catastrofale complicaties, zoals bijna het geval bij deze patiënt.
Vaak bij ontwikkelingsstoornissen
Chronisch kwijlen, of sialorroe, komt vaak voor bij personen met neuromusculaire en ontwikkelingsstoornissen, zoals de jongen die in de mededeling wordt beschreven door tandartsen uit Nieuw-Zeeland. Het verhoogt onder andere het risico op periorale huidinfecties en aspiratiepneumonie.
Sialorroe corrigeren
Het is mogelijk om sialorroe te corrigeren door submandibulaire kanalen te verplaatsen en ligatie van de speekselkanalen. Dergelijke procedures worden gepromoot als snel, eenvoudig en met een laag morbiditeitsrisico, volgens de auteurs. Gedocumenteerde complicaties zijn onder meer langdurige zwelling, verlamming en vertraagde hervatting van orale voeding. Levensbedreigende orofaryngeale zwelling en compromis van de luchtwegen waren nog niet gemeld.
Zesjarige met autisme
De mededeling heeft daar verandering in gebracht door het geval te beschrijven van een jongen met non-verbale autisme en ernstige ontwikkelingsstoornissen. Hij werd naar de spoedeisende hulp van een ziekenhuis gebracht vanwege een uitstekende tong en zichtbare submandibulaire zwelling. De jongen had geen koorts of moeite met ademhalen, maar hij was geagiteerd en had moeite om te gehoorzamen en tot rust te komen.
Operatie voor kwijlen
Drie maanden eerder onderging de jongen een bilaterale ligatie van de submandibulaire klier om zijn overmatige speekselvloed te beheersen. Eerdere submandibulaire en parotis-injecties met botulinumtoxine hadden zijn kwijlen niet verbeterd.
Gedrag beperkt onderzoek
Kaakchirurgen in het ziekenhuis vermoedden een odontogene infectie. Er kon echter geen onderzoek of beeldvorming worden uitgevoerd wegens het gedrag van de jongen. Omdat de luchtwegen van de jongen werden bedreigd, werd hij zonder duidelijke diagnose naar de operatiekamer gebracht. Nadat meerdere nasotracheale en orotracheale intubatietechnieken faalden, voerde de anesthesist een noodtracheostomie uit.
Geen odontogene infectiebron
De chirurgen voerden extraorale en intraorale exploratie uit. Grote hoeveelheden pus vloeiden bij de incisie uit het linker submandibulaire kanaal van de jongen. Clinici vonden geen odontogene infectiebron, schreven ze. Na de operatie had de jongen postoperatieve zorg nodig op de intensive care.
Herstelperiode
Een computertomografiescan toonde zwelling van de linkerkant van de tong, palatine tonsillen en bilaterale submandibulaire klieren. Negen dagen lang werd de jongen geïntubeerd en kreeg hij een groot aantal medicijnen, waaronder antibiotica, steroïden, spierverslappers en kalmerende middelen, volgens het bericht. In de volgende drie weken werd de patiënt overgebracht naar een kinderziekenhuis, waar hij verschillende invasieve procedures onderging om mogelijke complicaties van de noodtracheostomie te onderzoeken.
Twijfel over doeltreffendheid sialorroe-operatie
Met dit geval “reflecteren we op de werkzaamheid van chirurgisch management bij sialorroe en evalueren we de procedurele morbiditeit opnieuw”, scheven de auteurs. De algemeen geaccepteerde lage morbiditeit van een submandibulaire speekselligatie zou moeten worden heroverwogen.
“De auteurs twijfelen aan de doeltreffendheid van de ligatie van de submandibulaire kanalen, bevelen een zorgvuldige selectie van gevallen aan voor procedures voor de ligatie van de submandibulaire kanalen, waarbij wordt erkend dat de procedure het risico met zich meebrengt van een catastrofale beschadiging van de luchtwegen met veeleisend en arbeidsintensief herstel”, concluderen ze.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2018/02/speeksel.gif230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2023-06-04 13:18:002023-05-10 14:03:09Casus: Levensgevaarlijke complicaties na operatie voor kwijlen bij zesjarige jongen
Het inslikken van een tandheelkundige kroon heeft bij een 51-jarige man geleid tot een ongewoon geval van appendicitis. Met behulp van beeldvorming kon de kroon worden verwijderd waarna de patiënt volledig herstelde, volgens een casusrapport in Cureus Journal of Medical Science.
Zeldzaam
Een blindedarmontsteking wordt zelden veroorzaakt door ingeslikte vreemde voorwerpen: het was in slechts 0,005% van alle gevallen in de VS de oorzaak. Na een review van 100 jaar onderzoek naar gevallen van appendicitis veroorzaakt door het inslikken van vreemde lichamen, merkten de auteurs uit Amerika op dat de ingeslikte items scheuren veroorzaken en dat bijna alle objecten radiopaak zijn. Dit benadrukt het belang van het gebruik van beeldvorming, schreven ze.
51-jarige man
Bij de casus ging het om een 51-jarige man die de afdeling spoedeisende hulp bezocht nadat hij gedurende meerdere dagen acute pijn rechts onderin zijn buik had. Hij meldde ook dat hij misselijkheid en een scherpe, verergerende pijn in zijn maag ervoer.
Mogelijk ingeslikte kroon
De medische en chirurgische geschiedenis van de man was onopvallend, maar hij was onlangs bij de tandarts geweest om kronen op zes tanden te laten plaatsen. De patiënt meldde dat de meeste van zijn oude kronen waren uitgevallen of dat hij ze had opgehoest. Hij gaf toe dat hij er misschien een had ingeslikt, schreven de auteurs.
Geen directe tekenen van appendicitis
Hoewel lichamelijk onderzoek geen directe tekenen van appendicitis toonde, werd vanwege de voorgeschiedenis van de patiënt een abdominale röntgenfoto en CT-scan gemaakt. De beeldvorming onthulde een metalen gebied van 1 x 0,9 cm in de appendix van de man. Ook waren er inflammatoire bevindingen die consistent waren met een acute blindedarmontsteking. Verder was er een gebrek aan normale spiersamentrekkingen in de darmen in het rechter onderste kwadrant van de man.
Robotgeassisteerde operatie
Op basis hiervan diagnosticeerden clinici de patiënt met acute appendicitis. Hij kreeg profylactische preoperatieve antibiotica voorgeschreven en onderging vervolgens een met succes voltooide robotgeassisteerde blindedarmoperatie. Na de procedure werd een tandkroon als oorzaak ontdekt. De man herstelde zonder complicaties.
Medische geschiedenis en beeldvorming zijn belangrijk
De zeldzaamheid van een vreemd voorwerp dat appendicitis veroorzaakt maakt deze zaak belangrijk, volgens de auteurs. Wanneer het klinische beeld een ongecompliceerde blindedarmontsteking suggereert, zoals in dit geval, zijn met name gedetailleerde medische geschiedenis, lichamelijk onderzoek en beeldvorming van vitaal belang voor de behandelingsplanning, schreven ze.
“Beeldvorming, hoewel vaak onnodig bij de eerste diagnose van acute appendicitis, kan ook van vitaal belang zijn bij het tonen van een vreemd lichaam in de appendix, zoals bij deze patiënt,” concludeerden de auteurs.
In deze video van de NVVRT worden de mogelijkheden en uitdagingen bij het gebruik van verschillende mallen en matrijzen in de mondzorg besproken. Daarnaast ook een introductie van een gefreesde mal voor het nauwkeurig en snel overzetten van een digitale set-up naar composiet in de mond.
Een gefreesde mal om het gebit in een keer op te bouwen met composiet kan gebruikt worden als gevolg van bijvoorbeeld slijtage, lange termijn testfase of voor vormherstel van elementen vóór orthodontie. Bestaande mallen zijn de siliconen mal, putty mal en dieptrek mal. De nieuwste mal is de Bart mal. Aan de hand van klinische situaties worden de verschillende mallen besproken.
In deze video worden aan de hand van verschillende klinische situaties behandelingen met telescoopprotheses getoond. De tandheelkundige anamnese, behandelalternatieven, definitieve behandeling en prognose worden met behulp van klinische foto’s in beeld gebracht.
In de casuspresentatie worden verder ook de patiëntevaluatie en reflectie op de behandeling besproken.
Het verwijderen van een derde molaar bij een gezond 17-jarig meisje leidde tot een zeldzame, levensbedreigende vasculaire laesie die oncontroleerbare bloedingen veroorzaakte. Een casusrapport in Oral and Maxillofacial Surgery Cases beschrijft hoe beeldvorming hielp bij de behandeling van dit pseudo-aneurysma.
Vasculaire noodsituaties
In de VS worden jaarlijks meer dan 10 miljoen derde molaren verwijderd. Bij 3,5% tot 14,8% van deze gevallen komen complicaties voor, meestal infectie, alveolaire osteitis en paresthesie. Pseudo-aneurysma’s, zoals in dit geval, zijn perivasculaire hematomen die zich vaak vormen na arterieel letsel en worden vastgehouden door een fibreuze pseudocapsule. Vanwege hun hogere breuksnelheden worden pseudo-aneurysma’s beschouwd als vasculaire noodsituaties en kunnen ze leiden tot levensbedreigende bloedingen.
Zeldzame complicatie
In de tandheelkunde worden de meeste gemelde gevallen van pseudo-aneurysma’s gediagnosticeerd bij patiënten met aanhoudend recent maxillofaciaal trauma of na microvasculaire of orthognatische chirurgie. Hoewel significante postoperatieve bloedingen een zeldzame complicatie zijn na extracties van de derde molaar, moeten clinici op de hoogte zijn van de oorzaken en mogelijke behandelingen, schreven de auteurs afkomstig van Temple University Hospitals in Philadelphia, VS.
Routinematige extractie
Het casusrapport beschrijft een gezond 17-jarig meisje die een routinematige extractie van haar mandibulaire derde molaren onderging. Om bij de molaren te komen werd een distale incisie gebruikt om de mucoperiostale flap omhoog te brengen. De zenuwen waren intact en de tanden werden verwijderd zonder overmatig bloeden, volgens het verslag.
Zwelling en blauwe plekken
Drie dagen na de procedure kwam het meisje terug en klaagde ze over zwelling en blauwe plekken in het rechter gezicht, pulserende pijn, malaise en koorts. Een intraoraal onderzoek onthulde zeer ontstoken zacht weefsel rond de resterende holte van geëxtraheerde tand # 32 dat spontaan bloedde en gevoelig was om aan te raken.
Stevige bloeding
Bij het onderzoeken van de mucoperiostale flap ontdekte de chirurg een stevige bloeding. Onder de omringende zachte weefsels van de tand waren “leverstolsels”, of onvolledige fibrines die klonteren, die zich presenteerden als langzaam ontwikkelende roodbruine stolsels. Er werd geen purulentie aangetroffen en de buccinator-spier was erg gekneusd, schreven de auteurs.
Niet onder controle
De clinici stelden vast dat de bloeding door de inferieure alveolaire slagader werd veroorzaakt. Omdat ze de bloeding niet onder controle kregen brachten de medische hulpdiensten de patiënt over naar een klinische setting. Een computertomografie-angiografie (CTA) en angiografie van haar rechter externe halsslagader onder algemene anesthesie toonden een pseudo-aneurysma die tevoorschijn kwam uit de inferieure alveolaire tak van haar rechter interne maxillaire slagader.
Het team plaatste een microkatheter voor snelle doorvoer over een voerdraad in de rechter maxillaire slagader, en een reeks afneembare spiralen werd over de inferieure alveolaire slagader geplaatst. Na de procedure werd het meisje overgebracht naar de neurochirurgische intensive care-afdeling voor verdere observatie.
Ontslagen met follow-up
De tweede dag na de operatie kreeg de tiener een bloedtransfusie. Twee dagen later werd ze ontslagen met nauwgezette follow-up met orale en maxillofaciale chirurgie en interventionele radiologiediensten, schreven de auteurs. Hoewel het meisje de eerste paar maanden na de procedure hoofdpijn meldde, werd deze steeds minder frequent. Ze heeft geen terugkerende bloedingen gehad.
Bewust zijn van potentieel fatale laesie
Volgens de auteurs moet elke beoefenaar die tandheelkundige extracties uitvoert zich bewust zijn de deze potentieel fatale vasculaire laesie. “Hoewel de meest voorkomende oorzaak van postoperatieve bloedingen verwonding van de weke delen is, moeten pseudo-aneurysma’s, hoewel zeldzaam, worden opgenomen in de differentiële diagnose wanneer de bloeding aanhoudt ondanks voortdurende lokale maatregelen”, concludeerden de ze.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2020/03/richtlijn-derde-molaar.gif230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2023-04-17 13:18:482023-03-27 16:26:04Casus: Zeldzame, levensbedreigende laesie na extractie van derde molaar bij 17-jarig meisje
Voor het optimaal functioneren van de kaken en de gewrichten is er een maximale occlusie in neutrale positie. Wat is precies de neutrale positie en de centrale relatie? Tandarts Hans Beekmans legt dit uit. In een casus laat hij zien hoe hij knappende kaakgewrichten oploste. In een tweede casus legt hij uit wat voor gevolgen een verkeerde beet kan hebben.
Definitie van neutrale positie
De neutrale positie (NP) is die positie van de onderkaak waarbij de kaak vrijelijk roteert rondom de denkbeeldige as die door beide gewrichten loopt zonder interferentie van enige spieractiviteit of dentale verstoring. In de eerste 2-4 mm van de mondopening en de laatste 2-4 mm van de mondsluiting.
De neutrale positie is dus een positie in een bewegingstraject van de onderkaak, rondom een denkbeeldige as en geen vast positie op een punt. Het punt van de fixatie in die positie wordt bereikt op het moment dat de onderkaak en de bovenkaak elkaar raken. Dat kan zijn doordat de elementen elkaar raken, maar ook door bijvoorbeeld een wasplaat die op de elementen is aangebracht.
Stelling
Voor het optimaal functioneren van de onderkaak en de gewrichten is er een maximale occlusie in neutrale positie.
Stelling
Het optimaliseren van de articulatie begint bij de maximale occlusie in neutrale positie.
Axioma
Voor het bereiken van de maximale occlusie is neutrale positie meestal onmogelijk door premature contacten en sturing van het neuromusculaire complex om deze premature contacten te vermijden.
Waarneming 1
Uit empirisch onderzoek blijkt dat bij 10 van de 1000 mensen de maximale occlusie in NP is.
Waarneming 2
Uit empirisch onderzoek blijkt dat de eerste caviteiten ontstaan bij de elementen met de premature contacten.
Waarneming 3
Als de maximale occlusie in NP er niet is op jonge leeftijd zal deze ook niet later vanzelf ontstaan, maar slechts verder verslechteren.
Waarneming 4
De dentale problemen zullen bij een tekort aan calcium en magnesium voortduren net als slijtage en kaakgewrichtsproblemen.
Stelling
Slechts door inslijpen is het bereiken van een maximale occlusie in NP in een dentitie te bereiken.
Stelling
Indien een restauratief traject moet worden gelopen is het mogelijk hiermee de MO in NP te verkrijgen
Stelling
Bij een volledige prothese is het noodzakelijk de MO in NP te hebben.
Stelling
Constructies op implantaten dienen met een MO in NP te worden gemaakt.
De neuromusculaire reflexen zijn identiek aan die van de natuurlijke dentitie.
Stelling
Jaarlijks moet de NP gecheckt worden, evenals de articulatie uitgaande van de NP, door kleine veranderingen in de kaakgewrichten die aanpassingen dirigeren.
De beethoogte heeft niets met de NP te maken, deze wordt bepaald door andere factoren, maar ook bij een verkeerde beethoogte moet de MO in NP zijn. Vandaar uit kan de goede beethoogte gevonden worden.
Bij kaakgewrichtsproblemen is de eerste actie de MO in NP krijgen.
Centrale relatie
De centrale relatie is ook bepaald door de positie van de kaakgewrichten. Waarom is er dan zoveel discussie over de centrale relatie en, ondanks alle pogingen deze goed te beschrijven, toch geen eenduidige definitie voor gevonden? En als die definitie er al was, hoe komt het dan dat de centrale relatie toch vaak niet correct kan worden bepaald en er daardoor toch problemen blijven ontstaan? Problemen in de vorm van craniomandibulaire problemen, incorrecte beet en daardoor restauraties die kapot gaan, zodat mensen beschermplaatjes moeten dragen in de nacht om de restauraties heel te houden.
Er is geweldig veel apparatuur ontwikkeld om de centrale relatie te vinden, vast te leggen en over te brengen naar articulatoren, in de hoop dat het dan weer goed naar de mond kan worden overgebracht en dat daar de beet dan goed is. Veelal komt men toch bedrogen uit en is het een heel karwei om in te slijpen zodat de restauraties niet storen, maar meestal wordt het dan ingeslepen in de comfortabele beet voor de patiënt en niet in de centrale relatie, en zeker niet in de neutrale positie.
Ik merk bij het overbrengen van informatie naar tandartsen over de NP dat er een grote barrière is waar doorheen gegaan moet worden om de boodschap aan te laten komen.
Wellicht om twee redenen:
de centrale relatie (CR) was al niet duidelijk
te weinig kennis met betrekking tot occlusie en articulatie en het kauwstelsel
En dan een derde reden: het kan toch niet zo eenvoudig zijn?
Gevoeligste onderdeel van het menselijk lichaam
Bij het veel corrigeren van de beet naar NP in maximale occlusie bij veel verschillende patiënten gaan steeds meer dingen duidelijk worden over de werking van de onderkaak, de gewrichten, de spieren, de tanden en kiezen, de relatie tot het hoofd, de nek en de wervelkolom. De relatie tussen het parodontale ligament, het zenuwstelsel en de musculatuur is buitengewoon nauw en uitermate precies. Ik denk dat we te maken hebben met een van de gevoeligste onderdelen van het menselijk lichaam. De tanden en kiezen maken die indruk van zeer gevoelig niet omdat ze van zulke harde materialen gemaakt zijn, maar het zenuwstelsel waarmee ze omringd worden is van een onwaarschijnlijke nauwkeurigheid om er alles aan te doen om de tanden en kiezen heel te houden.
Articulatiebeweging
De stabiele factor is de denkbeeldige as door beide gewrichten en de rotatie in de eerste millimeters van de opening en de rotatie in de laatste millimeters van het sluiten. De rest van de beweging van de onderkaak valt dan nog meer op, de afwijkingen in de opening van links naar rechts, naar voren en achteren. De slingerbewegingen, het knakken van de gewrichten en op welk moment dat plaatsvindt. De enige reden voor het knakken is de niet gelijkmatige articulatie en de pogingen van de spieren om de beweging toch plaats te laten vinden, ondanks dat het mechanisch eigenlijk niet mogelijk zou zijn. De gewrichten moeten als het ware geluxeerd worden om de articulatiebeweging toch mogelijk te maken.
Het is voor te stellen als een kastdeurtje met twee scharnieren, de scharnieren draaien rustig in hun as, maar dan bij het sluiten wordt er op 2 cm afstand van de scharnieren een stokje tussen het deurtje en de kast de gaan. De kast sluit nu niet, bij heel hard duwen gaat het deurtje dicht, maar het scharnier moet meegeven en ontwricht.
Dat gebeurt ook in de onderkaak, wanneer de articulatie niet vanuit NP gaat en er bij het articuleren storende knobbels zijn op de kiezen, met name de achterste molaren, m3, m2 en ook nog de m1. Bij storende contacten op de premolaren en het front worden geen knappende gewrichten of een slingerende onderkaak veroorzaakt. Dan ontstaan er andere problemen, meer dentale problemen dan gewrichts- of spierproblemen.
Bennet hoek en condylus baan: verandering bij ouder worden
Een ander bijzonder interessant fenomeen is het zien veranderen van de Bennet hoek en de condylus baan met het klimmen der jaren. Bij jonge mensen is zijn deze beide hoeken steil, evenals de knobbelhellingen van de elementen. Je kunt niet echt spreken van steile hoeken, beter is te zeggen dat de condylus hoek groot is en de Bennet hoek klein. Dat past ook bij de knobbelhellingen, er is dus een synergie tussen de gewrichten en de knobbelhellingen. Immers het derde gewricht in deze, de tanden en kiezen van de onderkaak en bovenkaak moeten als een kommetje en een bolletje vlekkeloos langs elkaar heen glijden. Zoals de molenstenen van de molen om goed te kunnen werken.
Door veel occlusie en articulatie te corrigeren bij veel verschillende mensen met veel verschillende problemen, ga je zien dat met het stijgen der jaren de gewrichten in vorm veranderen, anticiperend op de veranderingen in de slijtage. We moeten ons realiseren dat we een product zijn van de evolutie en onze voorouders hun tanden en kiezen intensief gebruikten om te eten. In de loop der jaren trad slijtage op, om ervoor te zorgen dat de kiezen mooi over elkaar konden blijven glijden om de functie – het vermalen van voedsel – te kunnen blijven uitvoeren. Hierdoor moesten de gewrichten zich aanpassen. De condylus helling werd vlakker en de Bennethoek groter.
Echter deze veranderingen gebeuren in onze moderne tijd niet meer. Slechts bij echte knarsers zien we dat de morfologie van de tanden zich aanpassen aan het gebruik. Net als bij dieren, zoals herten en koeien die veel gebruik maken van hun dentitie, is de slijtage goed zichtbaar en bij onderzoek van de schedel, zie je de verandering in de kaakgewrichten. In het boek van Weston Price “Voeding en fysieke degeneratie” zijn vele voorbeelden te zien van natuurlijke slijtage. Wij beschouwen die slijtage als pathologie, in ieder geval is het niet esthetisch. De vraag: Wanneer is de slijtage teveel?, is daarom ook lastig te beoordelen. Als je kijkt naar de storingen met de articulatie bij patiënten op latere leeftijd, kom je met inslijpen uit op hele vlakke elementen wanneer je het synchroon wilt hebben met de gewrichten. Daar gaan we restauratief ook de fout in: het herstellen van de knobbelhellingen – ook op latere leeftijd – en de gewrichten vragen om vlakke hellingen.
Duurzame restauraties gemaakt op 25-jarige leeftijd, geven daarom ook een grote kans op storingen op latere leeftijd met betrekking tot de gewrichten of de elementen zelf, botafbraak, porseleinbreuk, recessies, pijn en mobiliteit.
Casus 1. Albert – Knappende kaakgewrichten
Albert heeft links en rechts knappende kaakgewrichten, al meer dan 10 jaar. Hij heeft ook een slingerende sluitbeweging. Hij heeft geen pijn, wel vindt hij het knappen storend maar is er inmiddels aan gewend. Albert is 34 jaar oud en is bij een gnatholoog geweest en heeft een splinttherapie met fysiotherapie gehad. Helaas heeft dat niet geholpen en had hij zich neergelegd bij knappende gewrichten.
De behandeling
Albert ligt in de behandelstoel, het hoofd comfortabel in de steun. Met twee handen onder de rand van de onderkaak beweeg ik de onderkaak rond de virtuele as die door beide gewrichten loopt in een traject niet groter dan 4 mm opening en bij sluiten zonder de elementen te raken. Op deze wijze voel je de rotatie en dat er geen spanning in de spieren is.
Rotatie en spierspanning
Soms is dit lastig te voelen omdat de spieren snel de neiging hebben in deze as geen contact toe te staan met de elementen omdat er één of twee premature contacten hebben. Iets wat we ons niet realiseren is dat de sensoren in het parodontale ligament een van de meest gevoelige orgaantjes in ons lichaam zijn ter bescherming van onze elementen. De spieren kunnen het echt lastig maken om in de virtuele as contact te maken, maar met geduld en begeleiding van de beweging is het mogelijk om de beweging te maken en dan met een snelle beweging van de kaak toch een prematuur contact te vinden.
Dit wordt dan iets ingeslepen en dan wordt opnieuw de beweging gedaan om de volgende premature contacten te vinden. Naarmate er meer premature contacten zijn behandeld worden de beschermende bewegingen van de spieren minder. Op het moment dat links en rechts gelijktijdig op alle premolaren en molaren contact is, is de reflex verdwenen. Het grappige is dat de patiënt vaak zegt, dat door het vele oefenen de spieren nu weten wat ze moeten doen. Maar het is de bescherming van de tanden die niet meer nodig is, daarom ontstaat er ontspanning. Dat is de reden waarom aqualizers, de-programmers etc. niet werken, je kan de spieren totaal ontspannen, maar zolang er geen maximale occlusie is in de neutrale positie, zullen de spieren acuut protesteren. Werk dus langzaam en voorzichtig de eerste premature contacten weg en dan stoort de musculatuur niet meer.
Articulatie
Nadat de maximale occlusie in NP is gerealiseerd kunnen we doorgaan met de articulatie.
Bij Albert was de storing vooral over de achterste molaren aan de actieve zijde zowel bij de molaren in de bovenkaak buccaal als bij de ondermolaren linguaal. Na eerst de articulatie aan de rechter kant, aan de actieve zijde te hebben gecorrigeerd, heb ik de contacten aan de balans zijde verwijderd, ook op de eerste en tweede molaren. Aan de linguale zijde van de buccale knobbels in de onderkaak en aan de buccale zijde van de palatinale knobbels in de bovenkaak.
Nadat de balanscontacten zijn gecorrigeerd, controleer ik de contacten aan de actieve zijde nog een keer. Opvallend is dat de balanscontacten bijna altijd de actieve contacten maskeren. Na links en rechts zodanig gemaakt te hebben dat de articulatie over de hoektanden gaat en er geen balans contacten zijn, is deze eerste behandeling klaar.
Storende kontakten
Door het verwijderen van de storende kontakten was het knappen van de gewrichten aan beide kanten verdwenen. Dat gebeurt niet alleen bij Albert: nagenoeg alle knappende gewrichten verdwijnen als de juiste storende punten worden verwijderd bij een onderkaak die in NP is gepositioneerd. Soms gebeurt dat niet, dat heeft dan te maken met de adaptatie van de musculatuur. Het komt voor dat de spieren te lang hebben moeten werken met een incorrecte articulatie en met knappen en klikken toch een beweging hebben mogelijk gemaakt. Het duurt in deze gevallen enige tijd totdat het knappen verdwijnt.
Een ander belangrijk aspect is het realiseren dat bij een verkeerde beet, de elementen en de kaak in een dwangpositie hebben gestaan. Zodra er een correctie ter verbetering plaatsvindt reageren zowel de kaak als de elementen daar op. Dat betekent dat er een plaatsverandering optreedt per ingeslepen element en de elementen die daarmee in contact staan. Een gevolg daarvan is dat de zojuist perfect ingeslepen beet, weer een beetje incorrect wordt en opnieuw moet worden ingeslepen. Het varieert per patiënt hoe vaak een na-correctie moet plaatsvinden, bij sommige mensen hebben we 6-8 na-correcties nodig voordat er stabiliteit is ontstaan.
Casus 2. Berend – Verkeerde beet
Met één patiënt laat ik zien wat voor gevolgen een verkeerde beet kan hebben die in feite al bestaat sinds de ortho behandeling is afgerond. Het hebben van een verkeerde beet – naast een tekort aan goede mineralen waardoor de tanden een bron van calcium en magnesium worden – resulteert in deze casus in cariës en slijtage.
De casus van Berend
Leeftijd 56 jaar
Afronding orthodontie op 12 jarige leeftijd
Veel cariës en met name in bovenfront
Pijn aan 11, erg genoeg om een endo te starten
Pijn aan 12, ook indertijd een endo geindiceerd
Breuk van de 12 , gerepareerd met glasfiber stiften
Op de foto van 2023 is de overbelasting palatinaal te zien
Berend kwam met een afgesplinterd stukje van de 11 en wilde dat gerepareerd.
Diagnose
a. Stukje glazuur afgesplinterd palatinaal en scherpe rand op de overgang naar het
dentine.
b. Geen occlusie in NP en prematuur contact in het front voordat de molaren en
de premolaren raken.
Behandeling
Inslijpen in NP en de articulatie met een hoektand geleiding.
Orthodontische behandeling om de ruimte bij de voortanden te vergroten zodat palatinaal de overmatige slijtage hersteld kan worden.
Met een slijtvaste composiet zoals bijvoorbeeld Genial-X de palatinale zijde frontelementen herstellen.
Controle NP en articulatie.
Uit de röntgenfoto’s blijkt de geschiedenis van deze dentitie en waar het is fout gegaan. In 2006 was er al veel cariës, ook door overbelasting is aan de apex een zwarting ontstaan van de 36. Het element was in die tijd nog vitaal, positieve koud warm test, geen diepe caviteit. Door continue overbelasting is het element pijn gaan doen en een endo gestart.
Met de kennis van nu had alles voorkomen kunnen worden, de hele dentale geschiedenis, de cariës, de endo’s, het afgebroken element, de overmatige slijtage in het front. Als er nu niets gedaan wordt, dan wordt het erger.
Front opname 2006, veel restauraties en lichte zwarting aan de 11.
Front opname 2006, ernstige pijn aan 11, pulpitis
Front opname 2008, endodontische behandeling 11
OPG 2008, opvallend is dat er veel caviteiten zijn en met name in het front, geen element niet gevuld. Dit past bij de theorie dat er te weinig mineralen waren, waardoor de tanden als bron werden aangeboord en dat op elementen waar de occlusie het zwaarst is de caviteiten het eerste optreden. Daarnaast is door overbelasting het parodontale ligament dusdanig geïrriteerd dat een zenuwbehandeling geïndiceerd leek. Een correcte behandeling zou een beet correctie geweest zijn. Helaas in die tijd was de kennis niet voldoende aanwezig.
Pijn aan de 12, endo geïndiceerd. Het element is later ook nog eens ter hoogte van de gingiva compleet afgebroken.
OPG 2010, reeds twee kanaalbehandelingen door het overbelaste front. Tpv de 36 zie je ook door de overbelasting aan de apex van de 36 een zwarting ontstaan (zie pijl). Element nog vitaal met koud en warm testen.
Zwarting tussen de apices goed zichtbaar, gevolg van voortdurende overbelasting, uiteindelijk resulterend in een wortelkanaal behandeling
OPG 2022 redelijke genezing apicale afwijking 36. Discrepantie in de gewricht spleten links en rechts bij maximale occlusie.
Sterke slijtage front goed zichtbaar.
Frontaanzicht, op het eerste gezicht goede relatie front.
Premature contacten in NP in het front. Dat wil zeggen dat er nooit rust is in de kaak en dat het front altijd wordt belast, terwijl de molaren de eerst occlusie contacten moeten hebben. Vandaar de vele restauraties en endo’s in het front. Ook op de 36 bleek een prematuur contact te zitten, na de occlusie op het front.
Tot zover dit artikel. Er valt nog heel veel uit te leggen over de beet, de NP, de articulatie, het gebrek aan calcium en magnesium, het effect op de spieren, de nek, de wervelkolom, het energie niveau, sportprestaties, slaap apneu, orthodontie, rehabilitaties, overmatige slijtage en het microbioom.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/02/Casus-en-uitleg-400x230-1.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2023-04-03 13:30:032023-04-03 14:14:12Casus en uitleg: De neutrale positie of de centrale relatie?
Zeldzame en goedaardige maar agressieve vasculaire maxillofaciale laesies werden ontdekt als incidentele bevindingen op de tandheelkundige röntgenfoto’s van twee patiënten. Als ze niet worden behandeld kunnen de laesies botten en zenuwen beschadigen. De casussen die zijn gepubliceerd in het Australian Dental Journal benadrukken het belang van een grondige interpretatie van de complete röntgenfoto.
Diagnose en behandelplanning
Pre-orthodontische röntgenfoto’s spelen een belangrijke rol bij de diagnose en behandelplanning. Het is noodzakelijk om de beelden grondig te beoordelen, aangezien incidentele bevindingen relatief vaak voorkomen. Zo ook bij twee casussen die worden beschreven door een groep van de University of Queensland School of Dentistry in Australië. Twee gevallen van juveniel angiofibroom (JA) werden aanvankelijk incidenteel geïdentificeerd op pre-orthodontische röntgenfoto’s.
Juveniel angiofibroom
JA is een lokaal agressieve, goedaardige tumor die bestaat uit bindweefsel en bloedvaten. De tumoren vormen zich achter in de neus, maar ze kunnen zich uitbreiden naar de sinussen, het bovenste deel van de keel en het bot rond de ogen. In zeldzame gevallen verspreidt een tumor zich naar de hersenen. Uiteindelijk kunnen deze gezwellen zenuwen en botten beschadigen.
Adolescente mannen
De tumor komt vaak voor bij adolescente mannen en kan tot een laat stadium ongediagnosticeerd blijven. De huidige mening is dat genetica, hormonen en HPV-infectie een rol kunnen spelen bij de ontwikkeling van juveniel angiofibroom. Veel mensen zijn asymptomatisch, maar mogelijke symptomen zijn neusbloedingen, gehoorverlies, dubbelzien en moeite met ademhalen door de neus. De laesies kunnen volgens de auteurs moeilijk te behandelen zijn op basis van hun grootte en locatie.
Casus 1: 15-jarige jongen
De eerste casus gaat over een 15-jarige jongen die voorafgaand aan de orthodontische behandeling naar een privé-radiologiepraktijk werd gestuurd om röntgenfoto’s te laten maken. Hij had geen symptomen en een onopvallende medische voorgeschiedenis. Bij het beoordelen van de röntgenfoto van de tiener identificeerde de radioloog een anterieure verplaatsing van de achterwand van zijn linker maxillaire sinus en een verwijding van de linker pterygomaxillaire spleet.
CT- en MRI-scan
Een CT- en MRI-scan toonden een gelobde laesie gecentreerd op de verwijde linker pterygomaxillaire spleet en mediaal uitstrekkend in de achterste neusruimte van de patiënt, waarbij het neustussenschot naar rechts werd geduwd. De laesie veranderde ook de contouren van zijn nasofarynx en verplaatste zich naar de sfenoïdale sinus. Anterolateraal verspreidde de tumor zich in het maxillaire antrum en de masticatorruimte diep naar de temporalisspier, schreven de auteurs.
De radioloog zag geen interne verkalkingen op de CT-scan. De jongen werd gediagnosticeerd met juveniel angiofibroom en werd voor behandeling doorverwezen naar een ziekenhuis. Hier onderging hij een angiografische embolisatie en werd de laesie operatief verwijderd. De patiënt herstelde zonder complicaties.
Casus 2: 26-jarige man
Ook het tweede geval beschrijft iemand zonder symptomen die voor een orthodontische behandeling naar een radiologiepraktijk werd gestuurd. Na het bekijken van het gemaakte laterale cefalogram identificeerde de radioloog een anterieure buiging van de achterste wand van de maxillaire sinus. Ook was een grote massa van zacht weefsel bij de achterste-superieure nasofarynx zichtbaar.
Sterke indicatoren van een laesie
Dit waren sterke indicatoren van een laesie, waaronder juveniel angiofibroom, en waren voor de radioloog aanleiding om meer beeldvorming te laten maken. Een CT- en MRI-scan toonden een contrastverhogende massa in het linker achterste neusgebied van de man. De massa verwijdde het foramen sfenopalatine en de pterygopalatine fossa aanzienlijk met scalloping van de maxilla en pterygoidbotten die zich lateraal uitstrekken tot de pterygomaxillaire spleet.
Ook andere details op de beeldvorming toonden de laesie, waarvan artsen vermoedden dat zij er al een tijdje was. De man werd gediagnosticeerd met juveniel angiofibroom en doorverwezen naar een oor-, neus- en keelarts voor behandeling.
Vroege diagnose en behandeling
In beide gevallen vergemakkelijkte het identificeren van de laesies vroege diagnose en behandeling, wat mogelijke levensbedreigende complicaties beperkte, volgens de auteurs. “Dit benadrukt het belang van nauwkeurige interpretatie van beeldvorming die vaak wordt uitgevoerd in de tandheelkunde, inclusief de grondige evaluatie van structuren buiten de interessegebieden”, schreven ze.
Kaakchirurgen uit Syrië hebben bij een 24-jarige vrouw met infectieverschijnselen geen implantaat geplaatst maar een molaar geautotransplanteerd. Volgens het casusrapport in Annals of Medicine and Surgery was de getransplanteerde kies na twee jaar in goede gezondheid. Het artikel plaatst vraagtekens bij enkele normen van de conventionele protocollen met betrekking tot autotransplantatie van tanden.
Voordelen van natuurlijk gebit
De kaakchirurgie maakte gebruik van tandheelkundige autotransplantatie (dental autotransplantation, DAT), een chirurgische procedure waarbij een tand van de ene plaats wordt geëxtraheerd en op een nieuwe locatie in dezelfde persoon wordt getransplanteerd. Als dit lukt, heeft de vervangende tand de voordelen van een natuurlijk gebit in plaats van een prothese.
Overdreven uitdagingen
Desalniettemin is deze behandeloptie door veel tandartsen en kaakchirurgen wereldwijd en specifiek in Syrië genegeerd, volgens de auteurs van Damascus University in Syrië. Ze zouden de uitdagingen overdrijven, zoals het standaard uitvoeren van wortelkanaalbehandelingen voor de autotransplantatie en het voorbereiden van de ontvangende plaats. Daarnaast is de aanwezigheid van een infectie op de ontvangende plek altijd beschouwd als een contra-indicatie voor tandheelkundige autotransplantatie.
24-jarige vrouw
De auteurs willen oplossingen te bieden voor een aantal DAT-gerelateerde problemen en suggereren dat sommige DAT-standaarden en -protocollen gewijzigd zouden moeten worden. Dit doen ze door de casus te beschrijven van een 24-jarige vrouw die klaagde over ernstige kauwstoornissen, en een onaangename geur en smaak uit haar mond. Ze rookte niet en had een onopvallende medische voorgeschiedenis.
Niet-herstelbare molaren
Na klinisch en radiologisch onderzoek werd de patiënt gediagnosticeerd met niet-herstelbare eerste en tweede ondermolaren aan de rechterkant met klinische tekenen van chronische infectie. De kiezen moesten worden geëxtraheerd. Cone-beam computertomografie (CBCT)-beeldvorming bevestigde dat de derde molaar rechtsboven van de patiënt zou kunnen werken als een donortand voor autotransplantatie.
3D-geprinte replica
De afdeling kaakchirurgie gebruikte de CBCT-scans van de patiënt om een replica van de derde molaar te isoleren en te fabriceren. De replica werd vervolgens 3D-geprint en gebruikt om de transplantatieplaats voor te bereiden en de pasvorm vóór de procedure te controleren.
De procedure
Op de dag van de procedure werden eerst de ondermolaren getrokken waarna de replicatand werd gebruikt om de ontvangende site voor te bereiken. Vervolgens wekte de arts een bloeding op en instrueerde hij de assistent om geen bloed uit de holte te zuigen. De derde molaar rechtsboven werd vervolgens atraumatisch verwijderd zonder het gebruik van chirurgische boren.
De clinicus verplaatste de geëxtraheerde derde molaar in minder dan 20 seconden naar de voorbereide onderste eerste molaar. De 3D-geprinte replica werd vervolgens gebruikt om de occlusie te onderzoeken, en de clinicus voltooide de procedure door zijden hechtingen te gebruiken om de getransplanteerde tand te immobiliseren.
Richtlijnen na de operatie
Na de operatie mocht de patiënt een maand lang alleen zacht voedsel eten en moest ze de getransplanteerde tand zo min mogelijk aanraken. De vrouw kreeg antibiotica en een niet-steroïde ontstekingsremmend medicijn voorgeschreven hield zich goed aan de richtlijnen.
Tevreden met het resultaat
De patiënt werd gedurende 2 jaar gevolgd. Na twee jaar was de getransplanteerde molaar enigszins gedraaid maar was de tand goede parodontale gezondheid en functionele status. Ook vertoonde de tand geen verkleuring en was de elektrische pulpvitaliteitstest positief. De vrouw zei tevreden te zijn met het resultaat.
Vraagtekens bij richtlijnen
De casus toont aan dat molaartransplantatie succesvol kan zijn bij jonge patiënten die misschien niet de beste kandidaten zijn voor implantaten. Het zet ook vraagtekens bij de bestaande richtlijnen rond tandheelkundige autotransplantatie, waaronder het niet uitvoeren van een molaartransplantatie op plaatsen die een infectie hebben gehad of zonder eerst een wortelkanaalbehandeling uit te voeren.
“Hierbij stellen we voor het protocol te wijzigen en te vervangen door een protocol dat [wortelkanaalbehandeling] beperkt tot transplantaties die klinische en/of radiografische tekenen van tandpulpnecrose vertonen”, schreven de auteurs.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/03/Casusrapport-plaatst-vraagtekens-bij-protocollen-rondom-de-autotransplantatie-van-tanden.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2023-03-14 09:00:072023-02-20 14:34:23Casusrapport plaatst vraagtekens bij protocollen rondom de autotransplantatie van tanden
Enkele jaren geleden meldde deze patiënt zich bij onze verwijspraktijk Endodontie in Amstelveen. Hij wist onze praktijk te vinden via internet. De voorgeschiedenis verneem ik uitsluitend uit de mond van de patiënt, de behandelhistorie is door de vorige behandelaar nooit opgestuurd.
De patiënt had jaren van ongemak voor, tijdens en na iedere afspraak in een tandartspraktijk.
Resulterend in het beeld dat te zien is op de beginfoto’s, afbeelding 1 en 2.
afbeelding 1
afbeelding 2
De laatste afspraak eindigde met het opgeven van element 46 door de behandelaar. Hij/zij zag er geen gat meer in, de zilverstift liet zich niet verwijderen en de tijd was op, aldus het relaas van patiënt. De vorige behandelaar adviseerde een bezoek te brengen aan de implantoloog, het element te laten extraheren en er een prachtig implantaat in te laten schroeven.
Deze patiënt was echter ‘eigenwijs’ en wilde vooral zijn eigen kies behouden.
De zilverstift
Op het moment van de eerste afspraak had de patiënt forse pijn. We besloten tijd te reserveren om in ieder geval een begin te maken met de herbehandeling.
Een acute pulpitis is wat betreft het verhelpen van de pijn wat simpeler dan een acuut geworden laesie van endodontische oorzaak (LEO). Bij een pulpitis is de pijn meestal afkomstig van de kroonpulpa. Het verwijderen van dat stukje weefsel is vaak voldoende om de patiënt pijnvrij te krijgen. Het occlusaal openen, het puplpadak verwijderen en met de snelloop de pulpakamer ontdoen van het zachte weefsel volstaat. Enige tijd later kan de endo dan ingepland worden.
Een acute laesie is een ander verhaal. De pijn was nu afkomstig van de periapex, de ontsteking zorgde voor een drukverhoging in het spongieuze bot, het corticale bot zorgde ervoor dat de druk nergens heen kon en receptoren gaven de prikkel door aan de hersenen: de pijn werd gevoeld.
In deze gevallen moeten we de druk van de ketel halen door de kanaalinhoud te verwijderen en met het dunste handinstrument ‘patent’ te worden. Dat wil zeggen, de K-vijl 08, 10 of 15 wordt één millimeter voorbij de terminus gebracht en dus in de laesie. Het equivalent van een abcesincisie maar dan met vijltjes.
afbeelding 3
We zijn ‘patent’
afbeelding 4
afbeelding 5
Op afbeelding 4 en 5 is te zien dat de zilverstift verwijderd is. Dat lijkt gecompliceerder dan het in dit geval was. Het principe, zoals ik het bijna altijd hanteer, is dat er wat vijltjes (meestal gebruik ik er C+vijlen voor), enige millimeters langs de zilverstift worden gemanoeuvreerd. Zilverstiften worden gefabriceerd uit zuiver zilver en dat is vrij zacht. Meestal lukt het om, zelfs als er geen ruimte is naast de stift, een paar millimeter toegang te krijgen doordat de vijlen ook van het zilver afnemen.
Deze zilverstift was echter niet al te dik en nam niet alle ruimte van het kanaal in beslag. Geen enkel kanaal wordt door de schepping rond afgeleverd en vooral bovenin is vaak ruimte.
Met een C+vijl 20 is 5 millimeter erlangs meestal voldoende.
Het nut van Hedstrom vijlen
Hedstromvijlen zijn extreem agressief: ze werken alleen bij het uittrekken van de vijl uit het kanaal. Ik gebruik Hedstromvijlen alleen voor het verwijderen van zilverstiften en soms gutta percha stiften.
Wordt er aan de hedstromvijl getrokken, dan legt de vijl zich langs de binnenbocht van het kanaal en neemt ook alleen daar af. Veel stripperforaties zijn zo ontstaan.
Een C+vijl 20 geeft ruimte om een hedstromvijl 25 het kanaal in te schroeven langs de zilverstift. RC-Prep helpt door te smeren middels de glycerine en het houdt de geproduceerde vijldeeltjes, zilver of dentine in suspensie zodat ze uitgespoeld kunnen worden met natriumhypochloriet.
Het proces van inschroeven moet geleidelijk gedaan worden. In- en uitschroeven en iedere keer iets verder inschroeven, zo tappen we schroefdraad in het dentine, een beetje, en in het zachtere zilver, wat meer.
Nu pakken we een Kocher, oftewel een arterieklemmetje, en pakken de vijl vast vlakbij het occlusale vlak en de hefboomwerking doet de rest. Langzaam, dat wel, kun je de zilverstift uit het kanaal tillen. Doe je dat snel dan schraap je slechts zilver en dentine af en kun je opnieuw beginnen.
Op de controlefoto na het verwijderen van de zilverstift zagen we nog een stukje vijl zitten onderin het MB kanaal. We besloten dat te laten zitten: we konden erlangs en het eruit halen zou weer iatrogene schade opleveren.
Pusafvloed
Tot onze opluchting zagen we al snel de pusafvloed op gang komen. We stimuleerden dat door ook de kleine speekselzuiger even op de access opening van de kies te zetten en dat even vol te houden. Net zo lang tot er mooi rood bloed uit kwam.
De tijd was om en we maakten een afspraak met de patiënt om enige dagen later de endo af te maken.
Vier dagen later kwam de patiënt voor zijn afspraak.
Gutta percha of MTA?
In het distale kanaal was de terminus vrij wijd. Een K-vijl 60, Nitiflex, liep net vast op de door de elektronische lengtemeter vastgestelde lengte.
Op zich is een grotere apicale opening geen beletsel om gutta percha te gebruiken. Onderzoekers hebben laten zien dat een goed gereinigd kanaal met een wat grotere diameter bij de terminus een even goede prognose heeft: of het kanaal nu gevuld is met gutta percha of met MTA.
Ik voel mijzelf nog steeds meer vertrouwd met de materiaaleigenschappen van gutta percha en zal dan ook, als het kanaal vanaf de terminus naar occlusaal een geleidelijk toenemende diameter heeft, (oftewel taps is), steeds kiezen voor gutta percha.
De obturatie
Het aanbrengen van de kanaalvulling verliep routinematig.
Op de eindfoto zagen we aan de apex van het mesiale kanaal wat surplus sealer en bij distaal zagen we de kanaalvulling iets voorbij de apex steken.
afbeelding 6
afbeelding 7
Gutta percha en EWT sealer van Kerr worden door het lichaam uitstekend verdragen dus enig surplus vulmateriaal is absoluut geen probleem. De essentiële eis die gesteld moet worden aan een endo is dat het kanaal volledig gereinigd en gevuld is. Bij de controle afspraak weten we meer.
Genezing
Na 2 maanden zagen we patiënt terug voor een controlefoto. De genezing bleek mooi op gang gekomen te zijn en volledig genezing was slechts een kwestie van tijd.
afbeelding 8
afbeelding 9
We adviseerden de patiënt een afspraak te maken voor het laten plaatsen van een in het laboratorium vervaardigde restauratie maar dit was aan dovemans oren gericht. De patiënt was ervan overtuigd dat iedere niet acuut noodzakelijke ingreep alleen maar tot ellende leidt en vermeden moet worden.
De patiënt heeft zich ook nooit meer gemeld voor een controle of een vervolgbehandeling.
We hopen dat het nog lang goed gaat.
Door: Rik van Mill
Rik van Mill is tandarts/endodontoloog en voerde tot 2019 een verwijspraktijk Endodontie in Amstelveen. Hij is nu werkzaam als endodontoloog in Den Haag bij Residentaal Tandartsen, onderdeel van de Lassusgroep.
Van Mill geeft cursussen Endodontie, Shape clean en Pack en de cursus Niet-Chirurgische Herbehandeling in het cursuscentrum van DentsplySirona te Zoetermeer.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2023/02/afb-9-400-x230.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2023-03-06 13:28:562023-02-13 11:48:15Casus: Herbehandeling van een 46
Beeldvorming hielp bij het vinden en verwijderen van een kunstgebit uit de darm van een mentaal competente 52-jarige vrouw, volgens een casusrapport in het International Journal of Surgery Open. De casus toont aan dat zelfs mentaal bekwame patiënten onbewust vreemde voorwerpen kunnen inslikken, wat kan leiden tot complicaties met lastig vindbare oorzaak.
Per ongeluk inslikken
Het komt regelmatig voor dat mensen voorwerpen per ongeluk inslikken en op de spoedeisende hulp belanden. Meestal gebeurt dit echter bij kinderen, ouderen, of volwassenen met cognitieve achterstand of psychische aandoeningen. Hoewel veel vreemde lichamen meestal onschadelijk zijn en het verteringsstelsel passeren, komt het object soms vast te zitten waarna een operatie nodig is.
Beeldvorming gebruiken
Om ernstige complicaties, waaronder darmperforatie of obstructie, te voorkomen, moeten clinici volgens de auteurs grondige discussies hebben met patiënten en beeldvorming gebruiken om het vreemde lichaam te lokaliseren en het juiste behandelplan te kiezen.
52-jarige vrouw
De auteurs uit Portugal beschrijven het geval van een 52-jarige vrouw die naar de eerste hulp ging wegens pijn rechtsonder in de buik die verergerde en misselijkheid. Ze had geen koorts, braken of andere symptomen en had een voorgeschiedenis van diabetes, hoge bloeddruk en hoog cholesterol.
Laboratoriumonderzoek
Onderzoek onthulde gevoeligheid in de rechter iliacale fossa van de vrouw, evenals een ontsteking van haar buikvlies. Laboratoriumresultaten toonden een verhoogd aantal witte bloedcellen en C-reactief eiwitgehalte. Een thoraxfoto toonde geen teken van pneumoperitoneum.
CT-scan toont voorwerp
Een CT-scan van de buik en het bekken toonde een endoluminaal metalen voorwerp in het kwadrant rechtsonder. Desgevraagd kon de patiënt zich niet herinneren dat ze vreemde voorwerpen als een kunstgebit had ingenomen. Om het object te identificeren en de kans op perforatie te kunnen inschatten werd een 3D CT-reconstructie gemaakt. Dit beeld toonde een voorwerp met een scherpe haak die mogelijk de darm kon perforeren.
Kunstgebit in darmwand
Er werd voor gekozen om het object operatief te verwijderen. De chirurg voelde onmiddellijk een hard voorwerp bij het aanraken van de darmlussen van de patiënt. Ondanks tekenen van dreigende perforatie kon een object dat gespietst was in de wand van de darm succesvol worden verwijderd. Het voorwerp bleek een gedeelte van een kunstgebit te zijn. Gelukkig was het postoperatieve herstel van de vrouw voorspoedig. Ze werd zes dagen na de operatie ontslagen, schreven de auteurs.
Ongrijpbare diagnose
Deze casus “maakt ons bewust van het feit dat de diagnose vaak ongrijpbaar is, omdat zelfs mentaal bekwame patiënten het inslikken van vreemde voorwerpen, met name kunstgebitten, misschien niet opmerken of ernaar verwijzen”, schreef de groep.
Clinici zouden patiënten met buikpijn – ongeacht de geestelijke gezondheidstoestand – moeten vragen naar mogelijke inname van vreemde lichamen en follow-up met beeldvorming om andere aandoeningen uit te sluiten, concludeerden ze.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/02/Casus-Beeldvorming-essentieel-voor-verwijderen-van-een-kunstgebit-uit-de-darm-van-een-mentaal-competente-vrouw.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2023-02-06 13:20:012023-02-06 15:11:39Casus: Beeldvorming essentieel voor verwijderen van een kunstgebit uit de darm van een mentaal competente vrouw
Het veranderen van de vorm en de kleur van de frontelementen kan door middel van een non-invasive behandeling. In deze casus laat ik zien hoe dat gedaan kan worden. Het is een delicate behandeling omdat de facings die op de tanden bevestigd worden zeer kwetsbaar zijn. Eenmaal geplaatst zijn ze erg sterk door de hechting aan het glazuur. Uit onderzoek is zelfs gebleken dat de elementen in zijn geheel nog sterker zijn dan daarvoor.
De randaansluiting kan erg mooi zijn, maar dat is geheel afhankelijk van de precisie van de tandtechnicus. Dat geldt natuurlijk ook voor de vorm en de kleur. Het is beslist geen makkelijke restauratie voor een technicus omdat er met heel weinig ruimte toch veel moet gebeuren. Klaus Mueterthies begon in de jaren 90 met het maken van dit soort restauraties, in Nederland volgden Derk-Jan de Haan en Benno van Wering zijn ontwikkeling op de voet en zijn ook bijzonder goed in deze tak van sport.
De casus
Elke had problemen met de grootte van haar tanden, ze vond ze iets te klein en ze had ook een spleetje tussen haar voortanden dat eerder was gesloten met composiet.
Voor het passen
Begin model
Afdruk
Nadat we studiemodellen hadden gemaakt kon Benno de wax-up maken om een idee te krijgen van de nieuwe vorm, met deze wax-up maakten we een mock-up om de vorm te beoordelen. Hierbij bleek dat er ook iets teveel gingiva aanwezig was. De elementen waren nooit helemaal uit de gingiva vandaan gekomen en daardoor leken ze ook iets te klein.
Wax up
Mock-up
Mock-up gingiva
Mock-up gingivaMet een zwarte stift over de tand van de mock-up en de gingiva kon je precies zien waar de mock-up eindigde en hoeveel van de gingiva moest verdwijnen.
Zwarte streep
Gingiva correctie
Na correctie gingiva
Meteen na het verwijderen van de gingiva en het composiet dat approximaal was aangebracht kon ik de retractie draden aanbrengen, dikte 0 van Gingibraid met retractievloeistof van Viscostat. Dit was voldoende om te bloeding te stoppen en ruimte te maken voor twee goede rubber afdrukken. De technicus heeft die nodig omdat hij zijn vuurvaste stompen moet kunnen terugplaatsen in een model.
Met behulp van gezichtsfoto’s, de foto’s van de mock-up en de wax-up kon Benno aan de gang om de facings te maken. In zijn lab heeft hij die samen met Elke gepast en kleine correcties gedaan om het ieder naar de zin te maken.
Plaatsen van de facings
Toen konden de facings geplaatst worden. Dat moet echt onder rubberdam gebeuren omdat het een tijdrovende en nauwkeurige behandeling is waar vocht zeer onwenselijk is.
Facings
Eerst komt het passen van de facings in de stoel alvorens de facings geplaatst kunnen worden. Eerst stuk voor stuk en dan allemaal samen, dit om de individuele pasvorm te kunnen controleren en ook het geheel, voor de vorm en de kleur.
Tryin
Tryin geheel
Kleurpasta
Fasen
Als dat allemaal bepaald is, maak ik per element een notitie van de te gebruiken kleur cement. Later onder rubberdam is dat niet meer te checken, door uitdroging van de elementen.
Fase 1. Plaatsing rubberdam, in dit geval gebruik ik de Optradam, zodat de gingiva zichtbaar blijft en er voldoende ruimte is voor de randen.
Fase 2. Plaatsen van de retractie draden dikte 0 met Viscostat vloeistof tegen de bloeding.
Fase 3. Schoonmaken van de 11, die als eerste geplaatst wordt. Ik werk altijd vanuit de centrale incisieven en dan naar de laterale elementen. Kleine discrepanties bij de centrale incisieven komen dan niet opeens naar boven als die volgorde anders wordt gekozen. Schoonmaken houdt in: plak verwijderen, licht opschuren met een diamant stripje approximaal en zandstralen met AlOxide poeder 27mu.
Diamantstrip
Fase 4. Zandstralen van de binnenkant van de facing met 27 mu AlOx en daarna 180 seconden in ultrasoon 30 % H2O2.
Zandstralen
Fase 5. HFl zuur etsen van de facings gedurende 5 minuten en daarna afspoelen en weer 180 sec in het ultrasone bad met 30% H2O2.
Fluorzuur
Fase 6. Drogen van de facing en silaniseren.
Fase 7. Etsen van het element met fosforzuur 20 seconden en minimaal 30 seconden afspoelen met water, drogen.
Fase 8. Scotch bond bonding op de facing en het element.
Fase 9. Rely-X light cure only cement in de facing en voorzichtig plaatsen, zoveel mogelijk overmaat verwijderen en de seat heel goed checken.
Fase 10. Uitharden met licht. Belangrijk hierbij is het uitharden van een afstand te starten, ongeveer drie centimeter en dan langzaam dichterbij, NOOIT tegen het element aanhouden, dat geeft teveel spanning in het composiet en op de facings, die kan daardoor barsten!
Fase 11. Afwerken van de restauratie met een scherp scalpel mesje nr 12 schuurschijfjes en een scherpe H6H7.
Afwerken mesje 12
Afwerkenschijfje
Daarna komt de volgende facing, belangrijk is om weer goed te passen, contactpunt controleren, aanpassen en soms is het nodig om kleine correcties aan de facing te doen om te zorgen voor een echt goede seating. De cementkleur is al bepaald, zorg ervoor dat dat duidelijk is genoteerd!
Om de buurelementen te beschermen gebruik ik Shimstock folie en geen teflon. De Shimstock geeft nog de mogelijkheid bij het plaatsen de folie aan te trekken bij het uitharden zodat het cement goed tegen de approximale wanden aanligt.
Etsen Shimstock
Bij het zandstralen gebruik is een kunststof stripje, dat is steviger en zorgt ervoor dat het straalmiddel niet tegen de buurelementen aanligt.
Het voorbereiden, plaatsen en afwerken van één facing neemt ongeveer 45 minuten tijd, neem dus vooral de tijd voor het plaatsen van 6 facings, zodat het geen haastwerk hoeft te worden. Zo worden er hele mooie restauraties geplaatst die een life time mee kunnen gaan.
Een 53-jarige vrouw ontwikkelde een zeldzaam mycotisch aneurysma van de interne halsslagader dat zich ontwikkelde toen een tandabces-gebonden kiem de slagader infecteerde. De casus wordt beschreven in het Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques en is waarschijnlijk het eerste gerapporteerde geval waarin dit fenomeen zich ontwikkelde uit Haemophilus parainfluenzae, een ziekteverwekker die wordt geassocieerd met tandheelkundige abcessen en infecties.
Ongebruikelijke gevallen
Mycotische extracraniële halsslagader-aneurysma’s zijn ongebruikelijke gevallen van een halsslagader-aneurysma. Er zijn slechts ongeveer honderd casussen beschreven in de literatuur. De meeste hiervan zijn gelinkt aan de pathogenen Staphylococcus aureus en Salmonella.
Mogelijke oorzaken
Clinici zijn van mening dat deze aneurysma’s om een aantal redenen voorkomen. Ze kunnen worden veroorzaakt door een bacteriële infectie van de wand van de halsslagader of door een verspreiding van een nabijgelegen infectie. Ook kan een bestaand aneurysma leiden tot een bijzonder geval, net als septische occlusie van de vasa vasorum of immuuncomplexdepositie gevolgd door beschadiging van de arteriële wand.
Snel herstel vereist
Hoewel een mycotische extracraniële halsslagader-aneurysma zelden scheurt, moet chirurgisch herstel binnen drie dagen worden voltooid om ernstige complicaties te voorkomen. Als een bloedstolsel in een aneurysma ontwikkelt en losbreekt, kan het voorkomen dat bloed naar de hersenen stroomt en een beroerte veroorzaakt.
Unieke casus
Een unieke casus wordt beschreven door tandartsen van de University of Michigan. Na drie dagen toenemende zwelling van de weke delen aan de linkerkant van haar nek te hebben ervaren besloot een 53-jarige vrouw naar de spoedeisende hulp te gaan. De dag ervoor was tand #18 bij haar verwijderd en had ze significante etterende drainage, volgens het rapport.
CT-scan toont aneurysma
De vrouw onderging een computertomografie (CT)-scan die een groot extracraniële halsslagader–aneurysma onthulde van 2,3 x 2,7 x 2,3 cm, dat zich 1,3 cm voor een klein restabces bevond. Na het raadplegen van tandheelkundigen kreeg ze intraveneuze antibiotica voorgeschreven.
Nabij tandabces
Vanwege de nabijheid van het aneurysma tot het tandabces, maakten clinici zich zorgen over een mogelijk mycotisch aneurysma. Daarom onderging ze drie dagen later reparatie van het halsslagader-aneurysma, schreven de auteurs.
H. parainfluenzae gevonden in aneurysmaweefsel
Op de derde dag na de operatie werd de vrouw ontslagen en kreeg ze te horen dat ze zes weken antibiotica moest blijven gebruiken. Hoewel haar bloedmonsters negatief waren, groeide H. parainfluenzae in aneurysmaweefsel. Deze ziekteverwekker is in verband gebracht met endocarditis. Op een transthoracaal echocardiogram waren echter geen tekenen van valvulaire vegetatie te zien. Gelukkig blijft de patiënt in dit geval meer dan twee jaar na de operatie symptoomvrij.
“Voor zover wij weten, is de aanwezigheid van H. parainfluenzae niet gemeld als een potentiële pathogene aanjager van mycotisch ICA-aneurysma,” schreven de auteurs. Echter toont deze casus “directe bacteriële invasie van een tandabces naar de ICA [extracraniële halsslagader] aan als mechanisme voor snelle ontwikkeling van een mycotisch aneurysma”.
Een submucosaal debridement met een luchtpolijstapparaat veroorzaakte de levensbedreigende aanwezigheid van lucht in het schedel van een 62-jarige vrouw, volgens een casusrapport in Clinical and Experimental Dental Research. Wegens het risico op meningitis werd ze onmiddellijk opgenomen in het ziekenhuis, waar de patiënt herstelde na een antibioticabehandeling.
Zeldzaam maar levensbedreigend
Een subcutaan emfyseem is een zeldzame maar potentieel levensbedreigende complicatie waarbij er lucht in onderhuids weefsel komt. Dit kan optreden na een tandheelkundige behandeling met instrumenten die werken met perslucht. Introductie van lucht die waarschijnlijk besmet is met orale bacteriën in de intracraniale ruimte brengt het risico op het ontwikkelen van meningitis met zich mee.
Lucht in intracraniale ruimte
Sinds 1960 zijn er ongeveer 150 gevallen gemeld van patiënten die door een tandheelkundige procedure subcutaan emfyseem ontwikkelden. Volgens de auteurs is dit echter het eerste geval van directe ontwikkeling van pneumocephalus, het hebben van lucht in de intracraniale ruimte, tijdens submucosaal debridement van een peri-implantitis laesie met een luchtpolijstapparaat.
Implantaten met peri-implantitis
Het casusrapport beschrijft een vrouw met twee implantaten die deelnam aan een routineprogramma voor de behandeling van peri-implantitis aan de Medische Universiteit van Wenen. Bij het eerste onderzoek in 2019 had de vrouw pocketdieptes van 6-7 mm, bloeding bij sonderen en pusafscheiding in het gebied van de implantaten. In de daaropvolgende maanden ontving ze twee ronden niet-chirurgische peri-implantitistherapie, naast aanvullende systemische en lokale antibiotica.
Luchtpolijstapparaat
Na een onderbreking die werd veroorzaakt door de COVID-19-pandemie keerde ze in maart 2021 terug naar het programma. Bij een van de implantaten was haar pocketdiepte opnieuw 7 mm. De kliniek koos ervoor om haar supragingivale en subgingivale biofilm te verwijderen met een luchtpolijstapparaat met een supragingivaal handstuk en een poeder op erythritolbasis.
Extreem ongemak aan het gezicht
Twee seconden na het inbrengen en activeren van het apparaat meldde de patiënt extreem ongemak aan de linkerkant van haar gezicht en hoofd en werd de behandeling stopgezet. De patiënt werd rechtop gezet. Ze was wakker en georiënteerd, meldde minimale kortademigheid, pijn achter het linkeroog en moeite met slikken. Haar bloeddruk, hartslag en lichte pupilreactie waren normaal. Extraorale en intraorale onderzoeken brachten niets ongewoons aan het licht.
Onderhuis emfyseem
Vanwege de vreemde gewaarwordingen die door de patiënt werden gemeld en onduidelijke klinische symptomen, onderging de patiënt een CT-scan. Hierop was de ontwikkeling van een onderhuids emfyseem te zien. De lucht verspreidde zich vanuit het gezicht in caudale en craniale richtingen. Volgens het rapport werd ook lucht gedetecteerd in het linker halskanaal en intracraniaal.
Risico op meningitis
Door het risico op meningitis werd de vrouw direct opgenomen in het ziekenhuis. Ze werd nauwlettend gevolgd en kreeg driemaal daags intraveneuze antibiotica. Een CT-scan wees uit dat de pneumocephalus was verdwenen en het emfyseem van de weke delen was afgenomen. Drie dagen na opname werd ze ontslagen met een vijfdaags recept voor orale antibiotica. Haar herstel was onopvallend, schreven auteurs. Ze vermoeden dat botdefecten bij het implantaat en de sinuswand een rol hebben gespeeld bij het verspreiden van de lucht.
Steeds meer implantaten
Aangezien steeds meer patiënten implantaten krijgen, komen peri-implantaatcomplicaties steeds vaker voor. Wanneer luchtpolijstapparaten worden gebruikt om deze aandoeningen te beheersen, moeten clinici verwachten dat emfyseem vaker voorkomt.
Uitgebreidere beeldvorming
Meer studies zijn nodig om aanbevelingen te kunnen doen voor het gebruik van luchtpolijstapparaten bij de behandeling van peri-implantitis. Verder moet uitgebreidere beeldvorming worden overwogen wanneer een subcutaan emfyseem wordt vastgesteld, zodat het risico op complicaties kan worden beoordeeld, volgens de auteurs.
“In het geval van uitgebreid subcutaan emfyseem als gevolg van een tandheelkundige ingreep, moet een uitgebreider radiografisch onderzoek worden overwogen, inclusief de mediastinale en craniale ruimte, om het risico op mogelijk levensbedreigende complicaties te beoordelen,” schreven ze.
https://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2022/05/Casus-Debridementbehandeling-introduceert-lucht-in-schedel-van-peri-implantitispatient.jpg230400Redactiehttps://www.dentalinfo.nl/wp-content/uploads/2016/03/Logo-Dental-info-retina-rev2.pngRedactie2022-11-14 13:18:132022-11-07 12:06:26Casus: Debridementbehandeling introduceert lucht in schedel van peri-implantitispatiënt
Voor een optimale gebruikerservaring maakt dental INFO gebruik van cookies. Als u deze site blijft gebruiken, gaat u akkoord met het gebruik van cookies.
