Parodontitis en algemene gezondheid

Mondhygiëne en hart- en vaatziekten (HVZ)
Een slechte mondhygiëne is geassocieerd met een toegenomen risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten (HVZ). Oliviera et al. (2010) volgde voor zijn onderzoek 11.869 deelnemers (gemiddelde leeftijd 50 jaar). De gemiddelde follow-up periode was 8 jaar. Er werd gekeken naar de frequentie tandenpoetsen. De resultaten waren als volgt:

• 5% van de onderzoeksgroep ontwikkelde HVZ;
• De incidentie van HVZ bij deelnemers die twee keer per dag hun tanden poetsen is 3%;
• De incidentie van HVZ bij mensen die zelden of nooit hun tanden poetsen ligt veel hoger (11%), het relatieve risico is 1,7;
• Er kan niet worden gesteld dat het minder frequent tandenpoetsen de oorzaak is van HVZ. De resultaten laten wel zien dat er een link bestaat tussen de mondgezondheid en de algehele gezondheid. Patiënten zouden dus gemotiveerd kunnen worden door aan te geven dat de kans op HVZ verlaagd wordt door frequent tanden te poetsen.

Parodontitis als risicofactor voor bepaalde aandoeningen
Het is bekend dat de kans op bepaalde aandoeningen hoger ligt bij aanwezigheid van parodontitis. Onder deze aandoeningen vallen:

• Longinfecties
  De inhalatie van de mondbacteriën kan longinfecties veroorzaken, dit geldt vooral voor ouderen.
• Premature geboortes
  Het vermoeden is dat bacteriën de placenta kunnen passeren.
• Pre-eclampsie / zwangerschapsvergiftiging
• Reuma
• Diabetes
• Hart- en vaatziekten (HVZ). Hieronder valt artherosclerose, hartinfarcten, beroertes en overlijden.

Hart en vaatziekten (HVZ)
De resultaten van verschillende longitudinale studies hebben laten zien dat de incidentie van HVZ toeneemt wanneer er sprake is van parodontitis. Op basis van een meta-analyse is gebleken dat het relatieve risico op het ontwikkelen van HVZ bij parodontitis patiënten 1,5 is. Het is algemeen geaccepteerd dat er een link bestaat tussen HVZ en parodontitis. Hoe die relatie precies bestaat is echter nog niet bekend.

De relatie tussen parodontitis en hart- en vaat ziekten is in vele landen onderzocht, en bijna altijd was die link gevonden. Toch zijn er grote verschillen tussen landen wat betreft leefgewoonten, roken en voeding, en ook genetische achtergrond, alsmede het voorkomen van HVZ. Voor Nederland is de relatie nog niet vast gesteld; momenteel loopt op ACTA een epidemiologische studie om te bezien of de associatie tussen parodontitis en hart- en vaatziekten ook gevonden kan worden.

Wat zijn de mogelijke mechanismen voor de relatie tussen parodontitis en HVZ?
Bij de aanwezigheid van parodontitis kan het wondoppervlakte een grootte hebben van 5-20 cm2 (PISA). Er is sprake van een bacteriemie en dit kan leiden tot de volgende condities:

• Toename van de pro-inflammatoire status: Toename van ontstekingsmediatoren in het bloed, zoals CRP en interleukines.
• Toename van de immuun-activiteit.
• Toename van de pro-trombotische status: De toename van o.a. interleukine-6 leidt tot een toename van stollingsfactoren. Dit kan leiden tot ischemie van bloedvaten.
• Aanwezigheid van dyslipidemie: Het cholesterolgehalte neemt toe.

Als gevolg van de aanwezigheid van deze condities neemt de artherogenese toe, dwz het ontstaan en verergeren van aderverkalking. Dit leidt dan weer tot endotheliale dysfunctie. De intima media wall thickness (IMT) neemt toe met als gevolg dat het bloedvat vernauwt. Het is bewezen dat bij parodontitis patiënten de IMT significant dikker is. Aan de hand van de pulse wave velocity (PWV) is vastgesteld dat de aorta stijver is bij parodontitis patiënten. Er is sprake van minder elasticiteit van de bloedvaten (Flow Mediated Dilatationn, FMD). Hierbij moet wel vermeld worden dat erfelijke aanleg een grote rol kan spelen, bepaalde erfelijke factoren komen zowel voor bij HVZ patiënten als bij parodontitis patiënten.

Is er sprake van verbetering van het vaatstelsel bij parodontale behandeling?
Uit onderzoek blijkt (Piconi et al. 2009 en Han et al. 2014) dat de IMT verbetert na parodontale behandeling. De stijfheid van de aorta (PWV) neemt niet significant af maar er is wel sprake van een trend. Als er naar de elasticiteit (FMD) van de slagader in de arm wordt gekeken dan is er een significante toename zichtbaar zes maand na de behandeling. Geconcludeerd kan worden dat parodontale behandeling effect heeft op de vaten, het is alleen niet bekend of we hiermee ook de preventie van HVZ bewerkstelligen.

C-reactive protein
C-reactive protein (CRP) wordt in de lever geproduceerd. Deze biomarker is in verhoogde waardes aanwezig bij patiënten met parodontitis. Wanneer de CRP-waarde hoger is dan 2,1 mg/L, dan is er een verhoogd risico op het krijgen van HVZ. Na parodontale behandeling daalt het CRP-gehalte significant. Uit een meta-analyse van case-control studies is gebleken dat parodontale behandeling zorgt voor een reductie van CRP van een halve milligram per liter, dit resulteert in een gemiddelde waarde onder de 2,1 mg/L. Wanneer patiënten, die al bekend zijn met comorbiditeit (andere ziekten), parodontaal behandeld worden dan draagt dit zeker bij aan de verlaging van CRP. Patiënten met overgewicht hebben minder kans op een daling van het CRP. Bij deze patiënten is het dus aan te raden om af te vallen omdat de behandeling dan meer effect heeft.

Link tussen parodontitis en suikerziekte
Diabetes type 2 patiënten hebben een minder goed functionerend immuunsysteem. Hierdoor treden er vaker infecties op, kunnen er macro en micro vasculaire problemen ontstaan en is er sprake van een vertraagde wondgenezing. De parodontitis is meestal in een ernstigere vorm aanwezig dan bij niet-diabeten. Voor diabetici geldt dat de situatie verbeterd kan worden door het gebruik van medicatie, gewichtsverlies, (extra) lichaamsbeweging, verandering van dieet en door behandeling van chronische infecties en ontstekingen.

Vicieuze cirkel
Diabetes begint met insuline resistentie, de lichaamscellen reageren niet goed op de hoeveelheid insuline waardoor de suikers niet goed worden opgenomen. Het suikergehalte in het plasma is verhoogd, dit is toxisch. Eiwitten functioneren slechter doordat ze geglycolyseerd raken, ook de eiwitten die de wondgenezing bewerkstelligen functioneren dus minder. Hemoglobine raakt ook geglycolyseerd (HbA1c) en is tevens een marker voor de hoeveelheid suiker die er aan verbonden is. Het eindproduct van geglycolyseerde eiwitten (AGE) is toxisch voor bloedvaten. Dit leidt tot micro- en macrovasculaire complicaties en hierdoor ontstaan er weer makkelijker infecties. Dit leidt weer tot insuline resistentie.

HbA1c
De HbA1c-waarde gaat naar beneneden bij het uitvoeren van parodontale behandeling.
Bij mensen met overgewicht leidt parodontale behandeling gemiddeld genomen niet tot een significante reductie van HbA1c. Overgewicht speelt dus een grote rol bij het effect van de behandeling. Een kleine verlaging van HbA1c heeft al grote effecten voor de gezondheid van de patiënt, het reduceert onder andere de kans op overlijden. Parodontale behandeling van diabetes type 2 patiënten draagt bij aan de vermindering van diabetes gerelateerde complicaties.

Conclusie

• Frequentie tandenpoetsen is gelinkt aan HVZ
• Parodontitis is een risicofactor voor het ontstaan van bepaalde aandoeningen, hoe deze relatie precies is, is nog niet bekend.
• Er is een link tussen HVZ en parodontitis, erfelijkheid speelt hier mogelijk ook een rol bij.
• Parodontale behandeling bij diabetes patiënten zonder overgewicht kan zorgen voor een verlaging van HbA1c. Als de patiënt iets aan overwicht kan doen dan is dit erg belangrijk.

Prof.dr. Bruno Loos is in 1981 afgestudeerd als tandarts. Na een periode algemene praktijk behaalde hij een MSc in de parodontologie en een PhD in de orale biologie, beide in de VS. Loos is hoogleraar parodontologie en werkt full time bij ACTA. Hij leidt daar het MSc programma parodontologie en is voorzitter van de sectie parodontologie/biochemie. Zijn onderzoek is gerelateerd aan systemische effecten van parodontitis en effecten van parodontale behandeling op algemene gezondheid. Daarnaast bestudeert hij aspecten van de vatbaarheid voor parodontitis (genetische en immunologische factoren), alsmede aspecten van peri-implantitis (microbiologie, effecten van behandeling).

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Bruno Loos tijdens het congres PARO2015 van Bureau Kalker .