Niet-plaque gerelateerde afwijkingen van de gingiva

Herpes simplex type I kan ook buiten de mond voorkomen bijvoorbeeld op de lippen of aan de neus. Hieronder vindt u een overzicht van niet aan het parodontium gerelateerde aandoeningen.

Verslag van de lezing van prof. dr. Arjan Vissink tijdens het congres PARO  van Bureau Kalker.

Opbouw mondslijmvlies

Mondslijmvlies is opgebouwd uit de volgende lagen:

• Submucosa (hierin zijn de bloedvaten gelegen)
• Stratum basale (basaalmembraam, basale cellen)
• Stratum spinosum
• Stratum granulosum
• Stratum corneum

Verhoorning is het meest uitgesproken op de gingiva en het palatum durum.

Mucogingivale aandoeningen

Onder de mucogingivale aandoeningen vallen ulceraties, witte afwijkingen, rode afwijkingen, blaarvormende afwijkingen, mesenchymale afwijkingen en pigmentaties.

Ulceraties
Een ulceratie is een defect van de mucosa. Vaak zijn dit reactieve-afwijkingen, immuunstoornissen of neoplasmata.

• Reactief
  Bij een reactieve ulceratie is er sprake van een oorzaak-gevolg relatie. Oorzaken zijn: trauma, automutilatie, chemische beschadiging (door bijvoorbeeld langdurig spoelen met chloorhexidine), bestraling, chemotherapie en micro-organismen.
• Bacteriëel
  Hier onder vallen de venerische afwijkingen (bijvoorbeeld syfilis en gonorroe) en actinomycose. Actinomycose behoeft vaak een langdurige behandeling met antibiotica. Actinomyces is namelijk een sporevormend micro-organisme. Antibiotica doden niet de sporen.
• Neoplasmata
  De incidentie van kwaadaardige ulceraties is 2-3 per 100.000 per jaar. Meestal gaat het om patiënten boven de 40-50 jaar en is er sprake van roken en alcoholgebruik. Een tumor metastateert lymfogeen (via de hals). De prognose is afhankelijk van de grootte van de tumor en of er sprake is van een metastase.

De volgende informatie is erg belangrijk om de goede diagnose te kunnen stellen:

• Tijdsduur: Hoe lang is de aandoening aanwezig?
• Groeineiging: Wordt de ulceratie groter?
• Wat is de oorzaak van ontstaan?
• Locatie: Waar is de aandoening aanwezig? Is de aandoening op één of op meerdere plaatsen aanwezig?
• Wat is de vorm, omvang en begrenzing van de aandoening?
• Omgeving ulcus: Is er bijvoorbeeld sprake van ontsteking, sensibiliteit of induratie? Een induratie is een verdikte laag in het slijmvlies en komt vaak voor bij tumoren.
• Is de aandoening gevoelig, pijnlijk?
• Hoe is de conditie van de patiënt? Wanneer er bijvoorbeeld sprake is van gewichtsverlies dan moet er een lampje gaan branden.

Witte afwijkingen
Dat een afwijking een wit aspect krijgt, kan verschillende redenen hebben:

• De hoornlaag is dikker
• Het epitheel is dikker
• Er is sprake van oedeem

Onder de witte afwijkingen vallen reactieve afwijkingen, lichen planus, leukoplakie en niet-epitheliale witte afwijkingen.

Reactief
Bij een reactie witte afwijking is sprake van een oorzaak-gevolg reactie. Voorbeelden zijn: poetstrauma, solar cheilitis, traumatische hyperkeratose, linea alba, morsicatio buccarum en stomatitis nicotina.

Lichen planus
Lichen planus komt dubbelzijdig voor. Een lichenoïde reactie is veelal unilateraal aanwezig en reactief (bijvoorbeeld een reactie op een amalgaamvulling). Er bestaan verschillende vormen van lichen planus: reticulair, erosief, bulleus-erosief en atrofisch. De prevalentie is 1-2% en de afwijking komt vaker voor bij vrouwen, vaak rond het 40-50e levensjaar. In veel gevallen is er ook sprake van een afwijking aan de huid. Regressie van de dermale vorm treedt in 90% van de gevallen op, voor de orale vorm geldt een regressie in 50% van de gevallen. Bij de erosieve vorm of bij twijfel moet er altijd een biopsie uitgevoerd worden. Therapie bestaat uit een symptomatische behandeling, vaak wordt bij klachten een corticosteroïde-zalf voorgeschreven, 1-3 dd, maar in ieder geval voor de nacht voorgeschreven. Bij lichen planus bestaat er een geringe kans op het ontwikkelen van een maligniteit, jaarlijkse controle is dus aan te raden.

Leukoplakie
Leukoplakie is een witte niet-afstrijkbare afwijking die niet als andere afwijking kan worden gediagnosticeerd. Leukoplakie verdwijnt niet na het wegnemen van de prikkel. Het is dus verstandig om te beginnen met het elimineren van de mogelijke oorzaak. Als de afwijking na 2 weken nog steeds aanwezig is, is nader onderzoek vereist. De afwijking komt vaker voor bij mannen.
Leukoplakie is een premaligne aandoening. Rokers en drinkers lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van een maligniteit. Ook moet er gekeken worden naar de leeftijd, aanwezigheid van induratie en de locatie (met name de onderlip, tongrand, mondbodem en onderkaak zijn verdacht).

Niet-epitheliale witte afwijking (candidiasis)
Candidiasis komt vooral voor bij immuungecompromitteerde patiënten en secundair bij slijmvliesafwijkingen of medicatiegebruik. Candida albicans is de meest voorkomende gist die potentieel pathogeen is. Candida albicans behoort tot de commensale micro-organismen. Candidiasis kan ook alleen een rood aspect hebben, er hoeft geen wit, afstrijkbaar beslag te zijn. Er bestaan acute en chronische vormen.

• Acute vorm:
  – Pseudomembraneuze candidiasis
  – Atrofische candidiasis (antibiotica: tongbranden)
• Chronische vorm:
  – Hyperplastische candidiasis
  – Candida leukoplakie
  – Glossitis rhomboidea mediana
  – Atrofische candidiasis (prothese stomatitis)
  – Cheilitis angularis
  – Chronische mucocutane candidiasis
  – Erythemateuze candidiasis (geassocieerd met HIV)

Behandeling bestaat uit het gebruik van een mondspoelmiddel, daarbij is het belangrijk dat ook de eventueel aanwezige prothese mee behandeld wordt. Het volgende kan worden gebruikt:

• Amfotericine B orale suspensie (100 mg/ml, 4 dd 1 ml)
• Chloorhexidine mondspoeling (0,12%, prothesedesinfectie)
• Cremor chlorhexidini FNA (mondhoeken)
• Fluconazol (50 mg, 1 dd 1 capsule)
• Itraconazol (10 mg/ml, 1 dd 10 ml)
• Miconazol 20 mg/g hydrocortison 10 mg/g (mondhoeken)
• Miconazol (20 mg/g, 4 dd 0,5-1 maatlepel)
• Nystatine (100.000 E/ml, 4 dd 4-6 ml suspensie)

Rode afwijkingen
Bij de aanwezigheid van rode afwijkingen is er sprake van epitheliale atrofie en/of toename van het aantal bloedvaten in de submucosa. Een rode afwijking kan verschillende oorzaken hebben:

• Focale vasculaire afwijkingen
• Ontwikkelingsstoornissen: vasculaire anomalie, hemangioom, lymfangioom, veneuze matrix
• Reactief: pyogeen granuloom, perifeer ossificerend fibroom, perifeer reuscelgranuloom
• Neoplasmata: Kaposi sarcoom, erythroplakie
  Kaposi sarcoom: Endotheliale afwijking, komt vooral voor in Afrika en het Middellandse Zeegebied, vaak aanwezig op palatum en gingiva, en is zeer pijnlijk.
  – Vitamine deficiëntie: bijvoorbeeld vitamine B12, vitamine C of foliumzuurtekort.
  – Extravasculaire afwijkingen1. Bloedingen in de mucosa: ecchymose, petechiën
  2. Trauma
  3. Ontstolling (Sintrom®, Marcoumar®, Ascal®, Persantin®, Plavix®)
  4. Gestoorde trombocytenfunctie
  5. Leukemie

Blaarvormende afwijkingen
Blaarvormende afwijkingen kunnen worden onderverdeeld in virussen en immuunstoornissen.

Virussen
Virussen die blaarvormende aandoeningen kunnen veroorzaken zijn: Cytomegalovirus (CMV: speekselklieren), Epstein-Barrvirus (EBV: Ziekte van Pfeiffer, hairy leukoplakia), Herpes-simplexvirus I en II (HSV I: infecties orale mucosa, peri-oraal), Varicella-Zoster Virus (VZV: waterpokken, herpes zoster), Humaan herpesvirus 6-8 (HHV 6-8: speekselklieren, Kaposi sarcoom).

• Herpessimplex
  Herpes simplex is een van de meest voorkomende blaarvormende afwijking in het orale gebied, 90% van de bevolking is seropositief. De primaire infectie is meestal subklinisch. Wanneer de weerstand verlaagd is, kan een secundaire infectie optreden. Vaak ontstaat er een blaasje lip, gingiva of vinger. Wanneer er een, veelal solitaire, blaar aanwezig is op de vrije mucosa dan moet eerder gedacht worden aan een afte.

Immuunstoornissen
Hieronder valt: afte, majeure afte (MAU), Ziekte van Beçhet, Pemfigus, Pemfigoïd, Lupus erythematodes en erosieve lichen planus.

• Ziekte van Beçhet
  Bij de ziekte van Beçhet is vaak sprake van recidiverende ulceraties van het mondslijmvlies (90%), genitale ulceraties (50%) en ooglaesies (30%). De ziekte wordt behandeld met systemische corticosteroïden.

Mesenchymale afwijkingen
Mesenchymale afwijkingen treden vaak asymptomatisch op, er is sprake van normaal epitheel. Onder deze afwijkingen vallen:

• Epulis fibrosa (perifeer fibroom)
• Gingiva hyperplasie, bijvoorbeeld door zwangerschap of medicatiegebruik (fenytoïne, cyclosporine, nifedipine)
• Fibromatosis gingivae

Pigmentaties
De melanocyt en de nevuscel vallen onder de pigmentaties.

• Melanocyt 
  De melanocyt ligt met zijn uitlopers tussen de epitheelcellen. Deze pigmentaties ontstaan door zonlicht, hormonale invloeden, genetische invloeden of door chronische prikkelingen zoals roken. De ephelis (sproet) en melanotische macula (pigmentvlek) vallen onder deze groep en behoeven geen behandeling.
• Nevuscel
  In tegenstelling tot de melanocyt ligt de nevuscel onder het basaalmembraan. Een nevus is premaligne en ontstaat tussen het 10e-40e levensjaar. Een nevus komt niet vaak voor in de mond. Een melanoom ontstaat vaak boven het 50e levensjaar, is pijnlijk en neemt toe in grootte.
  

Take home message

• Waak voor onbegrip.
• Je hoeft een aandoening niet te herkennen maar moet ‘m wel erkennen.

Om na te lezen/te raadplegen:
Stegenga B, Vissink A, de Bont LGM, Spijkervet FKL.
MKA-chirurgie. Handboek voor mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie.
Assen: van Gorcum, 2013. ISBN 978 90 232 4926 9

Prof.dr. Arjan Vissink voltooide zijn studie tandheelkunde in 1982. In 1985 promoveerde hij op een onderzoek getiteld “Xerostomia. Development, properties and application of a mucin-containing saliva substitute”. Tussen 1987 en 1992 verrichtte hij als KNAW-fellow onderzoek naar het mechanisme en de preventie van stralingsschade aan speekselklierweefsel. Van 1992 tot 1996 werd hij opgeleid tot specialist in de Mondziekten en Kaakchirurgie en in 1999 deed hij zijn artsenexamen. In 2003 werd hij benoemd tot hoogleraar Orale Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Arjan Vissink tijdens het congres PARO van Bureau Kalker.