De link tussen orale en cardiovasculaire pathologie

Verslag van de lezing van cardioloog dr. Robert Riezebos, tijdens het VMTI-congres.

Artherosclerose en endocarditis staan hoog in de lijst van doodsoorzaken in Europa. We leven in een bijzondere tijd. We hebben nog nooit in een tijd geleefd waarin zo’n aanslag op hart- en vaten wordt gepleegd, wat een gevolg is van het steeds ouder worden van de mens. We hebben te maken met ziekten waar evolutionair niet op geselecteerd is.

Artherosclerose
Artherosclerose begint al op een relatief jonge leeftijd. In kadaverstudies is aangetoond dat op 20-jarige leeftijd al schuimcellen aan de vaatwand voorkomen. Op latere leeftijd (mannen van 50 jaar en vrouwen van 60 jaar) ziet men de vorming van plaques, en nog wat later calcificaties. Het probleem zit hem niet zo zeer in de plaques maar meer in de complicaties die kunnen ontstaan als atheroom in aanraking komt met bloed. Dan vormt er zich een stolsel en dit kan acuut het bloedvat afsluiten waardoor er een hartinfarct kan optreden en dat kan levensbedreigend zijn.

CT-techniek
Het hart en bijbehorende bloedvaten kan men tegenwoordig mooi in beeld brengen door middel van bijvoorbeeld een CT-scan. Plaques en calcificaties kunnen daarbij gedetecteerd worden. In het begin ziet men met name cholesterol deposities ontstaan. De kalk treedt pas vrij laat op. Tegenwoordig kan er bekeken worden hoe de doorbloeding van de hartspier is; dit kan gemeten worden. Anatomie en fysiologie kunnen gecombineerd worden. Men kan hiermee bepalen of – en welke – vernauwing klachten geeft. Als een plaque bepaalde karakteristieken heeft, bijvoorbeeld of het veel cholesterol bevat, dan is het een plaque die een infarct kan geven. Op deze manier kunnen we steeds beter voorspellen wat het risico van de patiënt is en hoe we dat moeten gaan behandelen, ook als de patiënt nog klachtenvrij is.

Behandeling na contact met 112
Riezebos toonde een hartfilmpje waarop afwijkingen waren te zien van iemand die 112 had gebeld met acute pijnklachten op de borst. De patiënt gaat in het geval van een acuut hartinfarct meteen door naar de hartkatheterisatiekamer. Via de lies of pols wordt er dan een afbeelding gemaakt van de kransslagvaten. Bij deze patiënt was er een acute verstopping opgetreden. Er werden meteen medicijnen gegeven om de bloedvaten te verwijderen en er werd een stent geplaatst om de verstopping op te heffen. Stents zijn hele kleine metalen buisvormige veertjes die in het vat worden geplaatst om het open te houden, anders veert het vaak weer terug. Dat is momenteel de standaardbehandeling van een acuut hartinfarct. Vroeger was de mortaliteit, het risico op overlijden, 50%. Tegenwoordig is dit nog maar 3%.

Wat heeft dat met het gebit te maken?
In de mond zit ook (een ander soort) plaque en er is een relatie tussen parodontitis en hart- en vaatziektes. Het is nog steeds minimaal wat hierover gepubliceerd is, maar er is een toenemende  interesse. Parodontitis als ziekte bestaat waarschijnlijk al veel langer dan artherosclerose. De toename van parodontitis is ontstaan na de domesticatie van planten en dieren. De verandering van het orale microbioot trad op door het veranderde dieet. Ook bij mensapen is dit het geval, weliswaar niet op dezelfde schaal als bij mensen. Bij mensen zien we heel veel parodontitis en bij mensapen veel minder. Ook komt atherosclerose bij mensapen veel minder voor. De cardiale anatomie komt wel verbazingwekkend met elkaar overeen.

Waardoor kan parodontitis leiden tot atherosclerose?
Het pathofysiologisch mechanisme – waardoor parodontitis kan leiden tot atherosclerose – is nog grotendeels onbekend. Het blijkt wel multifactorieel te zijn. De bacteriën uit de mond verspreiden zich door het bloed, en kunnen op die manier artherosclerose veroorzaken. Parodontitis geeft echter ook een acute fase respons en dat leidt er toe dat bloedvaten veel kwetsbaarder worden. Hierdoor kan een plaque scheuren waardoor er een infarct kan ontstaan. Dat is de theorie er achter maar of dat nu tot de professionals die in de cardiologie werken is doorgedrongen? Riezebos: “Nee, ik ben net in Rome geweest bij het grootste cardiologiecongres, maar ook daar was er niks over te vinden. Dus er is nog veel pionierswerk te doen.”

Risicoverhoging
Interessant is de relatie met de P. gingivalis, een gram negatieve staafvormige anaerobe bacterie. Die bacterie blijkt in de ontwikkeling van artherosclerose een belangrijke rol te spelen. Deze bacterie werkt in op verschillende mechanismen, met name van proliferatie van gladde spiercellen en ontwikkelen van schuimcellen. Het zorgt er ook voor dat bloedplaatjes kleveriger worden. Dat zijn allemaal componenten die kunnen meespelen in het optreden van een hartinfarct. Uit onderzoek van ACTA blijkt dat parodontitis een risicoverhoging van 60% op een infarct of op een CVA of angina pectoris geeft. Omgerekend verhoogt de aanwezigheid van parodontitis de vaatleeftijd gemiddeld met 5 jaar. Roken doet dit met 10 jaar. Geeft behandeling van parodontitis dan een vermindering van het risico? Dit is nog onvoldoende onderzocht.

Casus hartkleppen en endocarditis
Over endocarditis durft Riezebos al wel meer te zeggen. Hij gaf een casus van een patiënt:

“Vorige week maandag voelde Roel zich opeens heel slecht: hoofdpijn, hoge koorts. Na een week flinke koorts en af en aan naar het ziekenhuis gaan en testen doen, is Roel afgelopen maandag opgenomen in het ziekenhuis. De zaterdag ervoor kreeg hij nog een slokdarmecho om te zien of er geen bacteriën op de kunstklep zouden zitten. Maar dat konden ze toen niet zien. Daarna zijn we dan ook gewoon naar huis gegaan.

Afgelopen maandag zijn er nog wat andere testen gedaan om te bekijken waar die hoge koorts toch vandaan zou komen. ’s Ochtends om 10:00 uur, na het bloedprikken, is hij onwel geworden. Ik was er nog bij toen hij wegviel maar pas later werd duidelijk dat dit een herseninfarct was. Roel belde me nota bene zelf met dubbele tong op uit het ziekenhuis, dat dit gebeurd was. Ik was echt als verdoofd, kon het niet geloven.”

Dit is een van de meest gevreesde complicaties bij endocarditis: het losschieten van een vegetatie bacteriën naar het brein. Roel heeft het uiteindelijk niet gehaald, dit is de realiteit. Het is een ziektebeeld wat zo’n 300 jaar geleden voor het eerst is beschreven. Endocarditis krijg je niet zomaar, er moet spraken zijn van een bacteriemie (bacterie in de bloedbaan) en er moet sprake zijn van kwetsbaar klepweefsel waar de bacterie zich op kan hechten. Klepziekte neemt in Nederland behoorlijk toe door de vergrijzing. Hartkleppen zijn opgebouwd met verschillende vezels en met name bij het sluitvlak kunnen zich de bacteriën vasthechten. De impact van endocarditis is groot en behandeling is moeilijk, intensief en langdurig. Ongeveer 20% van de mensen overlijdt aan de ziekte. Met name kunstklependocarditis is moeilijk te behandelen. Vandaar dat zij een profylaxe moeten innemen voor bepaalde tandheelkundige behandelingen.

Microbiologisch patroon
In de afgelopen 50 jaar is het microbiologisch patroon van endocarditis veranderd. Staphylococcus aureus endocarditis neemt toe in incidentie en dat is nu juist de bacterie die een enorme destructie geeft en een heftig acuut ziektebeeld. Andere bacteriën, waaronder ook mondbacteriën, zien we iets minder. Misschien wel door het goede werk van de professionals in de mondzorg. Momenteel wordt ongeveer 1/5 van het totale aantal endocarditis gevallen door orale bacteriën veroorzaakt. De relatie mond-hart lijkt hier dus duidelijk aanwezig. Bacteriën die in het hart groeien, zijn dezelfde als die in de mond groeien.

Diagnosticeren van endocarditis
Het losschieten van bacteriën is op de huid te zien. Vooral op handen en voeten. Soms heel duidelijk aanwezig, soms zijn het maar splinterbloedinkjes die wijzen op endocarditis. Het belangrijkste middel om endocarditis te diagnosticeren is het echo-apparaat. Door nieuwe technieken kan dit steeds mooier en beter in beeld worden gebracht. Ook losschietende prothesekleppen, gaten en abcessen kunnen hiermee gezien worden. De laatste jaren kan ook de PET-CT worden ingezet. Ook kan hiermee soms worden gezien waar het focus zit. Zo zien we soms de tanden ‘oplichten’ als focus. Als het gebit wordt behandeld, “focus vrij” wordt gemaakt, kan daarna een (nieuwe) klepprothese worden geplaatst.

Complicaties endocarditis

• Acuut hartfalen door klepdestructie
• Geleidingsstoornis, AV-blok
• Embolisatie van vegetaties

Een embolie vanaf de hartklep kan overal terecht komen. Merendeel in het brein, in het hart zelf, in de huid of in de nier waardoor men bloed kan gaan plassen. Tegenwoordig kan beter voorspeld worden of embolie zal optreden en wanneer. De eerste dagen na starten van antibiotica of therapie zijn het meest riskant. Na 4 weken behandeling gaat het aantal gevallen van embolie gelukkig snel achteruit. 50% van de complicaties wordt uiteindelijk in de OK opgelost. Dit gebeurt met een open-hart operatie.  Volgens onderzoek wordt hierin in 16% van de gevallen nog niet de richtlijn gevolgd. Daar valt dus nog wat te verbeteren en daarom zijn gespecialiseerde teams en ziekenhuizen gewenst. Het herstel kan sneller dan voorheen doordat er betere, minder invasieve operatie technieken zijn ontwikkeld. De mortaliteit is helaas nog niet lager, waarschijnlijk doordat mensen met endocarditis tegenwoordig ouder zijn, de aanwezigheid van agressievere en resistente bacteriën en door meer protheseklep gerelateerde infecties.

Conclusies

• Orale en cardiovasculaire gezondheid gaan hand in hand
• Causale relaties bestaan, deze zijn echter complex
• Parodontitis is waarschijnlijk de oudste en jongste (modificeerbare) cardiovasculaire risicofactor
• Endocarditis is zeldzaam, maar heeft als ziekte een grote impact
• Een goede orale hygiëne geeft de belangrijkste preventie

Riezebos sloot af met een boodschap van 2600 jaar voor Christus, een chinees gezegde:

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dental INFO, van de lezing van cardioloog dr. Robert Riezebos tijdens het VMTI-congres Focus.