Verruiming controles zorgverzekeraars vereist aanpassing bestaande systematiek

Er is in afgelopen periode veel te doen over het in de Tweede Kamer aangenomen wetsvoorstel waardoor zorgverzekeraars bij een controle zonder voorafgaande toestemming van de patiënt inzage kunnen krijgen in een medisch dossier. Dit geldt nu ook bij ongecontracteerde aanbieders, voor gecontracteerde aanbieders gold dit allang. Voor beroepsgroepen waar niet-contracteren veel voorkomt, zoals tandartsen, is dit dus wel een wezenlijke wijziging.

Alleen bij indienen nota bij verzekering
Overigens geldt nog steeds dat de verzekeraar alleen inzage kan krijgen als de verzekerde de nota heeft ingediend bij de verzekeraar. Als een verzekerde zelf afrekent en de nota niet indient bij de verzekeraar, is er nog steeds geen grond voor de verzekeraar om inzage te vragen in het dossier.

Commotie
De commotie die is ontstaan is interessant. Die commotie is gericht op verontwaardiging dat een zorgverzekeraar bij het uitvoeren van controles kennis kan nemen van het dossier van een verzekerde. Maar dat is voor gecontracteerde zorgaanbieders al geruime tijd het geval. De huidige commotie is daarom niet alleen reden om kritisch te kijken naar de voorgenomen wijziging van de wet, maar ook om kritisch te kijken naar de bestaande regelgeving.

Zorgverzekering moet zich houden aan Regeling Zorgverzekering
De fraude die verzekeraars opsporen, is maar een zeer beperkt deel van het budget. Daarbij hebben verzekeraars de neiging om in hun contracten de definitie van fraude op te rekken waardoor ook onopzettelijk handelen daaronder valt. Maar wat veel zorgaanbieders niet beseffen, is dat de contractuele duiding van de definitie fraude niet van belang is voor de op de wet gebaseerde bevoegdheden. Kort gezegd: de zorgverzekeraar moet zich houden aan de bepalingen in de Regeling Zorgverzekering, ongeacht wat zij in het contract plaatst. En bij deze “fraude” gaat het vaak niet eens om grootschalig misbruik, maar het kan ook gaan om de declaraties op basis van een – achteraf bezien – onvolledige verwijzing of met een verkeerde hoofdbehandelaar.

 Betekenis van fraude
Een groot deel van de (opbrengst) die gerealiseerd wordt met de controles van verzekeraars gaat helemaal niet om fraude in de betekenis die wij daar in de normale maatschappij aan toekennen. Dan gaat het eerder om onvolkomenheden in het dossier of administratieve fouten. En fout is fout. Als er afspraken over gemaakt zijn dan moet er – met inachtneming van de regelgeving – ook gecontroleerd kunnen worden.

Achilleshiel
De systematiek van de wet is evenwel zodanig opgebouwd dat de zorgaanbieder zelf moet nagaan of de verzekeraar ingeval van een controle aan de wettelijke eisen heeft voldaan. Er is geen duidelijke sanctie indien een zorgverzekeraar zich niet houdt aan de Regeling Zorgverzekering en toch vertrouwelijke gegevens verkrijgt. Daar zit de achilleshiel van zowel de huidige als de nieuwe wetgeving.

Probleem voor zorgaanbieder
Indien een zorgaanbieder gegevens verstrekt, zonder dat aan de Regeling Zorgverzekering is voldaan, dan heeft niet de zorgverzekeraar maar de zorgaanbieder een probleem, want dan heeft hij in strijd met de Wet Bescherming Persoonsgegevens, gegevens gedeeld met de zorgverzekeraar en daarmee ten onrechte persoonsgegevens verstrekt.

Eenvoudige aanpassingen
De huidige commotie zou aanleiding moeten zijn om zowel de nieuwe regelgeving als de bestaande regelgeving aan te passen en een sanctie te zetten op handelen in strijd met de Regeling Zorgverzekering. Dit is noodzakelijk om een einde te maken aan de onwenselijke situatie waarbij een zorgaanbieder, die afhankelijk is van een zorgverzekeraar, als een tandeloze tijger verantwoordelijk te maken voor het toezicht op de correcte uitvoering van de Regeling Zorgverzekering. Dit kan met twee eenvoudige aanpassingen:

1. Verbind een boete aan het door een zorgverzekeraar handelen in strijd met de Regeling Zorgverzekering, bijvoorbeeld een maximale boete op grond van overtreding van de WMG.
2. Hanteer een lijn vergelijkbaar met de regeling in het strafrecht voor onrechtmatig bewijs, zodat bewijs verkregen in strijd met de Regeling Zorgverzekering niet door verzekeraars gebruikt mag worden bij controles.

Met deze waarborgen kan meer zekerheid worden verkregen dat controles correct worden uitgevoerd. Als hieraan de verplichting voor de verzekeraar gekoppeld wordt om aan zowel de zorgaanbieder als de verzekerde kenbaar te maken dat er aan de Regeling Zorgverzekering is voldaan, dan is er geen reden om te vrezen voor het huidige en nieuwe systeem.

Door: Karik van Berloo

Eldermans|Geerts – advocaten, juristen en zorgmakelaars – www.eldermans-geerts.nl