Wanneer vergoeding uit basisverzekering bij agenesiën en oligodontie?

Geld, pot

Het komt vaak voor dat tijdens de ontwikkeling van melk- naar blijvend gebit bij een tandheelkundig onderzoek wordt vastgesteld dat één of meer blijvende elementen niet zijn aangelegd. Dit wordt ook wel agenesie of agenesiën genoemd. Wanneer veel elementen niet zijn aangelegd, spreekt men van oligodontie.

Tandheelkundig herstel van de ontbrekende elementen kan pas plaatsvinden indien het kind tot een volwassene is uitgegroeid, zeker als men voor implantaten kiest. Vaak speelt bij de ouders niet alleen de vraag wat de tandheelkundige oplossing is, maar ook de vraag of de verzekering het herstel vergoedt.

Vergoeding
Als één of meerdere elementen niet zijn aangelegd, is het mogelijk een vergoeding uit de basisverzekering aan te vragen. Deze wordt echter niet in alle gevallen toegekend. Vergoedingen worden geregeld in het Besluit Zorgverzekering Mondzorg van de basisverzekering onder de noemer Bijzondere tandheelkunde. Aan de hand van drie stappen, kunt u bekijken of de casus voldoet aan de criteria voor vergoeding.

Stap 1
Is er sprake van een verzekerde prestatie?

In de wet is daar sprake van indien:
‘een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel dat zonder die zorg geen tandheelkundige functie behouden of verworven kan worden, gelijkwaardig aan de functie die er zou zijn als er geen aandoening was’

  • Bij de beoordeling of sprake is van een ernstige casus bij het ontbreken van elementen die bij de geboorte niet zijn aangelegd, worden ontbrekende verstandskiezen niet betrokken.
  • Wanneer één of twee andere elementen ontbreken, kan men – in het algemeen – stellen dat geen sprake is van een ernstige functionele stoornis zoals bedoeld onder stap 1.
    Bepaalde omstandigheden kunnen in dit geval toch tot een vergoeding leiden, zoals:
    ►De plaats van het ontbrekende element in de kaak
    Indien twee elementen in één kwadrant naast elkaar ontbreken doordat ze niet zijn aangelegd, kan sprake zijn van een ernstige functionele stoornis.
    ►Een combinatie van plaats van het element in de kaak en leeftijd
    Als de verzekerde jonger is dan 21 jaar en de ontbrekende niet aangelegde elementen gelokaliseerd zijn in het front ter plaatse van 13 t/m 23 en 33 t/m 43 is sprake van een recht op vergoeding uit de basis verzekering onder de noemer Tandheelkunde in Bijzondere gevallen voor de jeugd. Vanaf 22 jaar bestaat in die situatie geen recht meer op een verzekerde prestatie.

Stap 2
Voldoet de verzekerde aan de voorwaarden?
De zorgverzekeraar moet kunnen vaststellen of er sprake is van een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking.

De zorgverlener dient zijn/haar aanvraag voor een machtiging voor vergoeding deugdelijk te motiveren ondersteund door röntgeninformatie in de vorm van een OPG.

Stap 3
Is de verzekerde naar inhoud en omvang redelijkerwijs op de zorg aangewezen?

Aan de hand van het ingediende behandelplan en de begroting dient de zorgverzekeraar deze vraag te kunnen beoordelen. Hierbij bekijkt de zorgverzekeraar of er sprake is van een doelmatige en niet onnodig kostbare behandeling.

Door Rien van der Horst

Voor advies en hulp bij vergoedingsaanvragen voor Bijzondere tandheelkunde kunt u contact opnemen met: Rien van der Horst, oud adviserend tandarts Zorgverzekeraars, tandheelkundig adviseur Verzekeraars, Juridisch en tandheelkundig adviseur, e-mail, Tel: 06 51332391.

Lees meer over: Thema A-Z, Zorgverzekeringen