Zorgverzekeraars zijn bevoegd en verplicht materiële controles bij zorgaanbieders uit te voeren en doen dat frequent, ook bij mondzorgaanbieders. Een mondzorgaanbieder is tot zekere hoogte verplicht om mee te werken aan een dergelijke controle. Het controleproces an sich kan vervelend zijn, maar kan ook (financiële) gevolgen met zich brengen voor de mondzorgaanbieder.
Ook op het moment van schrijven van dit artikel voeren verzekeraars controles uit bij mondzorgaanbieders.

Reden om in dit artikel te bespreken wat een materiële controle inhoudt en wat de aandachtspunten zijn indien zo’n controle zich voordoet.

Materiële controle

Een materiële controle ziet op de vraag of de gedeclareerde zorg is geleverd (rechtmatigheid) én op de vraag of de geleverde zorg ook passend is geweest (doelmatigheid). Om de doelmatigheid te beoordelen, wordt onder meer gekeken naar (i) de stand van de wetenschap en de praktijk – zoals protocollen en richtlijnen – en (ii) wat in de betreffende beroepsgroep gebruikelijk is.
Zorgverzekeraars zijn op grond van de wet bevoegd en verplicht om controles uit te voeren bij gecontracteerde en niet-gecontracteerde aanbieders. Een controle ziet op bij de betreffende zorgverzekeraar ingediende declaraties in een bepaalde periode (bijvoorbeeld 2020 en 2021).

Medewerkingsplicht, maar tot een bepaalde hoogte

In beginsel is de zorgaanbieder verplicht mee te werken, ongeacht of deze een overeenkomst met de verzekeraar heeft. De verplichting van een zorgaanbieder om mee te werken is echter niet ongelimiteerd. In de wet- en regelgeving zijn hieromtrent bepalingen opgenomen, die onder meer zien op het beschermen van (bijzondere) persoonsgegevens, zoals (medische) gegevens van patiënten. Dit betekent ook dat de zorgaanbieder waar de controle wordt uitgevoerd, niet zomaar alle gevraagde documenten en gegevens mag verstrekken, ook niet als de verzekeraar daarom verzoekt.

Start van de controle

Data-analyse en gemiddelden

Steeds vaker start een zorgverzekeraar een materiële controle op basis van een vergelijking van de praktijkdeclaraties met “gemiddelden” of “voor de praktijk verwachte aantallen”. Door middel van een datamodel wordt dan becijferd hoe hoog het aantal verrichtingen van een bepaalde behandeling (zoals vullingen of sealants) naar verwachting statistisch – gelet onder meer op de locatie en praktijkpopulatie van de praktijk – zou zijn.

Verrichtingen

Bij mondzorgaanbieders als tandartsen en mondhygiënisten wordt onder meer gekeken naar gemiddelden en verwachte aantallen van preventie, sealants, vullingen, röntgenfoto’s en periodieke controle voor zowel de basisverzekering als de aanvullende verzekering. Indien de praktijk méér declareert dan het verwachte aantal, kan het zijn dat de verzekeraar om die reden een controle start.
Een zorgverzekeraar kan aan enkel (te) hoge declaratiedata an sich geen consequenties verbinden. De declaratiedata kunnen volgens de zorgverzekeraar evenwel een indicatie zijn dat zorg is gedeclareerd die mogelijk niet rechtmatig of doelmatig is geweest, waardoor de verzekeraar een controle nodig acht.

Andere aanleidingen

Naast data-analyse en gemiddelden zijn er ook andere redenen voor de verzekeraar om een controle te starten. Denk aan een melding vanuit een patiënt of andere verzekeraar, een gepubliceerd onderzoek door de IGJ bij een bepaalde praktijk of een afwijkende wijze waarop machtigingen worden aangevraagd. Het is verstandig altijd bij de verzekeraar na te gaan wat de reden is dat de verzekeraar de controle is gestart.

Verschillende controlefasen

Algemene controle

Een materiële controle vangt aan met een algemene controle. In dit stadium zal de zorgverzekeraar (schriftelijk) vragen stellen aan de mondzorgaanbieder. Vaak wordt er een verklaring gevraagd voor de declaraties van verrichtingen die ‘hoger zijn dan volgens de data-analyse verwacht’. Deze vragen variëren van een algemene vraag om een verklaring van bovengemiddelde declaraties, tot specifieke vragen over de werkwijze ten aanzien van de betreffende onderdelen binnen de praktijk. Het is goed mogelijk dat een zorgverzekeraar aan de hand van een (eerste) reactie aanvullende vragen stelt.

Detailcontrole

In het geval dat de zorgverzekeraar na de ontvangst van de toelichting de controle wenst uit te bereiden, kan de zorgverzekeraar een detailcontrole uitvoeren. Een detailcontrole is een meer verstrekkende controle, omdat de zorgverzekeraar hier vraagt om informatie over specifieke cliënten of zelfs (een deel van) een patiëntendossier. In dat geval is het van belang of tussen de praktijk en de zorgverzekeraar een contract of betaalovereenkomst bestaat en op basis daarvan rechtstreeks bij de verzekeraar is gedeclareerd: alleen in dat geval mag zonder toestemming van de patiënt medische informatie aan de verzekeraar worden verstrekt. Verder dient steeds te worden beoordeeld of het verzoek wel proportioneel en noodzakelijk is: dat wil zeggen of de opgevraagde informatie wel nodig is voor het doel van de controle en of niet méér informatie wordt opgevraagd, dan noodzakelijk is.

(Medische) informatie bij een detailcontrole

Het is belangrijk voor (mond)zorgaanbieders om te beoordelen of de (medische) informatie daadwerkelijk verstrekt dient te worden en mag worden. Van belang daarbij is altijd welke informatie daadwerkelijk nodig is. In het geval de mondzorgaanbieder de (medische) informatie mag verstrekken, is zij ook verplicht om deze te verstrekken. Andersom geldt echter hetzelfde: als de mondzorgaanbieder de (medische) informatie niet verplicht is te verstrekken, mag deze informatie niet worden verstrekt. In het laatste geval prevaleert namelijk het medisch beroepsgeheim van de mondzorgaanbieder en de geldende regels van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).

Gevolgen

Zorgverzekeraars kunnen aan de uitkomsten van een controle verschillende consequenties verbinden. Zo kan de zorgverzekeraar – indien daadwerkelijk sprake is van onterecht gedeclareerde mondzorg – betaalde declaraties bij de mondzorgaanbieder terugvorderen, de terugvordering verrekenen met eventueel ingediende (nieuwe) declaraties of andere (niet-financiële) stappen zetten, zoals het doen van een melding bij Zorgverzekeraars Nederland of de NZa.
De meest voorkomende consequentie is het terugvorderen betaalde declaraties. Hierbij maakt de verzekeraar vaak gebruik van extrapolatie. In dat geval gaat de zorgverzekeraar ervan uit dat de gecontroleerde dossiers representatief zijn voor alle declaraties bij die zorgverzekeraar in de periode van de controle. Indien de zorgverzekeraar concludeert dat bijvoorbeeld 15% van de declaraties van sealants in de gecontroleerde dossiers onterecht waren, bestaat de kans dat de zorgverzekeraar 15% van alle declaraties van sealants in de periode van de controle terugvordert. Deze handelwijze kan leiden tot aanzienlijke terugvorderingen en is daarom gebonden aan strikte (juridische en statistische) voorwaarden: zo dienen de onderzochte dossiers wel statistisch representatief te zijn voor de gehele patiëntenpopulatie.

Aandachtspunten

Richtlijnen

Zorgverzekeraars vallen bij de controle bij tandartspraktijken terug op de geldende richtlijnen en adviezen in de mondzorg, zoals het Advies Preventie fissuurcariës en het Advies cariëspreventie van het Ivoren Kruis, de KIMO Praktijkrichtlijnen Mondzorg voor Jeugdigen preventie en behandeling van cariës en de Richtlijn Tandheelkundige radiologie van het KNMT. Aan de hand van onder meer deze richtlijnen toetst de verzekeraar – door het stellen van vragen – of de door de praktijk geleverde zorg voldoet aan de beroepsnormen en daarmee onder meer of de zorg wel doelmatig is geweest en of deze valt binnen het pakket van de basisverzekering. Het is derhalve verstandig na te gaan of uw praktijk werkt conform deze richtlijnen en adviezen.

Detailcontrole

Het is zoals benoemd mogelijk dat de zorgverzekeraar de controle uitbreidt naar een detailcontrole en daarbij om inzage van (medische) informatie verzoekt. In dat geval is het van belang om kritisch te beoordelen of de mondzorgaanbieder wel inzage in de gegevens mag (en dus moet) geven. Vraag welke informatie de zorgverzekeraar precies wil inzien, en met welk doel. Zo kan de mondzorgaanbieder het verzoek beter beoordelen.

Hoor en wederhoor

Indien de zorgverzekeraar bepaalde ‘controlebevindingen’ aan de mondzorgaanbieder kenbaar maakt, is de verzekeraar ook verplicht om de zorgaanbieder in de gelegenheid te stellen daarop te reageren: hoor en wederhoor. De hoor- en wederhoorfase is het moment waarop de mondzorgaanbieder uitgebreid kan reageren op de bevindingen en kan beschrijven waarom de zorg – anders dan de verzekeraar stelt – wel degelijk is geleverd en doelmatig was en dus terecht is gedeclareerd. Het is aan te raden de reactie schriftelijk, goed gemotiveerd en onderbouwd met bewijsstukken aan de verzekeraar toe te sturen. Dat vergroot de kans op zo minimaal mogelijke nadelige gevolgen.

Conclusie

Concluderend is de kans reëel dat een mondzorgpraktijk op enig moment geconfronteerd wordt met een materiële controle door een mondzorgaanbieder. Zowel in de fase van de algemene controle als de detailcontrole is het belangrijk om zorgvuldig om te gaan met de gestelde vragen, met een eventueel verzoek van de zorgverzekeraar om (medische) informatie en met de geboden gelegenheid om te reageren op de controlebevindingen.

Door:
mr. drs. Daniël Post en mr. Emma Boonstra – advocaten, zorgmakelaars en juridisch adviseurs bij Eldermans|Geerts

Kassa besteedde op 20 november in de uitzending aandacht aan de tandarts. Volwassenen moeten de meeste kosten zelf betalen omdat deze immers niet zijn opgenomen in de basisverzekering. In deze uitzending komt de vraag aan bod of de tandarts een luxeproduct is geworden en of dit in de basisverzekering zou moeten komen.

Ravin Raktoe, tandarts en bestuurslid KNMT, beantwoordde vragen hierover in deze uitzending. Ook de tarieven van aanvullende mondzorgverzekeringen komen aan bod. Peter Ruys van Zorgkiezer.nl zegt dat de kosten hiervoor steeds hoger worden.

Bekijk de uitzending van Kassa hier terug

 

 

Het lijkt steeds meer een traditie te worden: aan het eind van het jaar nemen de controles door zorgverzekeraars toe. Sommige zorgaanbieders noemen dit de alternatieve kerstkaart van de zorgverzekeraar. Ook in de mondzorg lijkt dit het geval te zijn. Wij krijgen de afgelopen weken de nodige signalen dat verschillende verzekeraars én zorgkantoren controles uitvoeren bij mondzorgaanbieders. Bij die controles lijkt steeds een aantal aspecten terug te keren. Waar moeten mondzorgaanbieders op letten bij controles door zorgfinanciers?

Algemene procesvragen

Bijna alle controles beginnen met zogenoemde ‘algemene vragen’ of ‘inleidende procesvragen’. In deze fase stelt de zorgverzekeraar of het zorgkantoor een aantal algemene vragen, bijvoorbeeld over de wijze waarop de praktijk met preventie omgaat en volgens welke protocollen en richtlijnen wordt gewerkt. Zorgaanbieders zijn in principe gehouden antwoord te geven op deze vragen.
Het is aan te bevelen wel scherp te zijn op de formulering van de antwoorden. Zo zien wij in controles geregeld terugkomen dat de verzekeraar vraagt waarom de zorgaanbieder te hoge gemiddelde kosten heeft. Veel aanbieders zijn dan geneigd een verklaring te geven, zoals een afwijkende patiëntpopulatie, terwijl de voorvraag zou moeten zijn waarom de verzekeraar de kosten als té hoog beschouwt en wat de relevantie daarvan is (aangezien per patiënt beoordeeld moet worden welke zorg hij of zij nodig heeft). Ook verdient het aanbeveling de onderliggende data bij de verzekeraar op te vragen.

Detailcontrole

Na de fase met algemene procesvragen, vraagt de zorgverzekeraar vaak informatie over individuele patiënten te verstrekken. Goed om te weten is dat mondzorgpraktijken zonder overeenkomst of betaalovereenkomst met de zorgverzekeraar in veel gevallen niet verplicht en zelfs niet bevoegd zijn om dergelijke gegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken. Op grond van de Regeling zorgverzekering mag de mondzorgpraktijk deze gegevens alleen verstrekken aan de patiënt, tenzij deze laatste toestemming aan de praktijk heeft gegeven om de stukken rechtstreeks aan de verzekeraar te verstrekken.

In de praktijk bestaat nog wel eens discussie over de vraag of zorgaanbieders die hun nota’s rechtstreeks indienen bij de verzekeraar zonder daartoe een overeenkomst te hebben gesloten of algemene voorwaarden te hebben geaccepteerd, tóch verplicht zijn patiënteninformatie aan de verzekeraar te verstrekken. Hetzelfde geldt voor zorgaanbieders die declareren via een factoringmaatschappij. Hoewel de rechter en de Autoriteit Persoonsgegevens daar nog geen duiding over hebben gegeven, lijkt het ons juridisch niet juist om deze situaties gelijk te stellen aan het hebben van een overeenkomst. Er zijn eenvoudigweg geen afspraken over en weer gemaakt, waardoor van een ‘overeenkomst’ niet te spreken valt. Overigens zien wij in de praktijk dat zorgverzekeraars hier wel eens anders over denken.

Onderbouwing

Indien de zorgverzekeraar op een bepaald moment in de controle stelt dat bepaalde zorg niet is geleverd, of bepaalde zorg niet passend is bij de gezondheidssituatie van de patiënt, komt het aan op een gedegen en uitgebreide tegenreactie door de mondzorgaanbieder. Het is aan te bevelen de tijd te nemen om de reactie zorgvuldig op te stellen, en niet met slechts enkele steekwoorden en algemeenheden antwoord te geven op de vragen van de verzekeraar.
Tegen een eventuele stelling van de verzekeraar dat de gedeclareerde zorg niet feitelijk is geleverd, kan bijvoorbeeld met allerhande stukken (denk bijvoorbeeld aan een verklaring van de patiënt) aangetoond worden dat dat wel degelijk het geval is. Een uitgebreide motivering is ook verstandig bij de stelling dat de geleverde zorg niet passend was: aan de hand van de gezondheidssituatie van de patiënt en de professionele beoordeling door de mondzorgprofessional, kan dan worden aangegeven dat de patiënt wel degelijk behoefte had aan de geleverde zorg.

Zorgdeclaraties terugvorderen

Indien de verzekeraar van oordeel is dat gedeclareerde zorg niet geleverd is, niet rechtmatig is of niet doelmatig is, zal hij de betreffende zorgdeclaraties waarschijnlijk terugvorderen omdat hij van mening is dat deze declaraties ‘onverschuldigd betaald’ zijn. Hoofdregel is dat deze gelden slechts kunnen worden teruggevorderd, bij diegene aan wie de verzekeraar heeft uitbetaald. Heeft de patiënt zelf zijn nota bij de verzekeraar ingediend? Dan zal de verzekeraar in beginsel bij de patiënt moeten aankloppen, indien hij het niet eens is met de geleverde zorg. Zeker daar waar discussie bestaat over doelmatigheid van de geleverde zorg betekent de enkele omstandigheid dat de zorgverzekeraar de geleverde zorg niet zal vergoeden nog niet dat de mondzorgprofessional gehouden is deze kosten ook aan de patiënt terug te betalen.

Wlz-mondzorg

Waar in de basisverzekering en aanvullende verzekering al langer controles door zorgverzekeraars worden uitgevoerd, zien wij de laatste tijd ook steeds meer controles door zorgkantoren worden uitgevoerd. Het gaat dan om mondzorg geleverd aan patiënten die recht hebben op vergoeding van de mondzorg vanuit de Wet langdurige zorg. Deze controles vinden soms bij de mondzorgaanbieder plaats en soms bij de instelling waar de patiënt woonachtig is. In beide gevallen is het verstandig om waakzaam te zijn en de controle in goed overleg met de instelling op te pakken en daarover met de instelling te overleggen.

Tot slot

Zorgverzekeraars en zorgkantoren zijn wettelijk verplicht om te controleren of zorg rechtmatig en doelmatig is verleend. Zo ook in de mondzorg. Gelet op de financiële en niet-financiële gevolgen die een controle kan hebben, doet u er goed aan een controle serieus te benaderen en zowel te letten op mondzorginhoudelijke, juridische én strategische aspecten daarvan.

Meer informatie over controles kunt u ook terugluisteren in onze Podcast hieronder.

 

Door:
mr. drs. Daniël Post – www.eldermans-geerts.nl
Advocaten | Zorgmakelaars | Juristen| Adviseurs in de zorg

Traditiegetrouw vangt halverwege september de periode aan waarin de zorgverzekeraars hun overeenkomsten aan zorgaanbieders aanbieden. In de mondzorg wordt niet aan alle type zorgaanbieders overeenkomsten aangeboden: zo bieden de meeste zorgverzekeraars geen overeenkomsten aan praktijken voor reguliere tandheelkunde aan. Mondzorgaanbieders die wél een overeenkomst aangeboden krijgen, doen er verstandig aan bij iedere overeenkomst de afweging te maken of zij deze al dan niet tekenen. Welke elementen spelen daarbij zoal een rol?

Inkoopbeleid en mondzorg

Relatief weinig mondzorgpraktijken gaan een overeenkomst met de zorgverzekeraars aan. Zo krijgen de meeste tandartspraktijken die reguliere tandheelkunde leveren, geen overeenkomst aangeboden. Onder meer een deel van de implantologen, tandprothetici en praktijken voor jeugdtandheelkunde krijgen van de zorgverzekeraars wel overeenkomsten aangeboden.

De zorgverzekeraars maken jaarlijks op 1 april hun inkoopbeleid bekend, zo ook voor de mondzorg. Het zorginkoopbeleid van de verzekeraars geeft niet alleen concreet aan wat er staat te gebeuren per zorgsoort, maar geeft ook aan welke tendensen er spelen. Zorgaanbieders die overwegen een overeenkomst met de verzekeraar aan te gaan of te verlengen, doen er dus verstandig aan het zorginkoopbeleid door te nemen.

Contractvoorwaarden: tarieven en restitutie/natura

Praktijken die een overeenkomst sluiten met de zorgverzekeraar, verbinden zich eraan zich te houden aan de bepalingen in de overeenkomst die door de zorgverzekeraar wordt aangeboden. Daarbij gaat het allereerst om de door de zorgverzekeraar aangeboden (honorarium)tarieven.

Mondzorgpraktijken die géén overeenkomst sluiten, zijn vrij om hun eigen tarieven aan de patiënt in rekening te brengen, tot maximaal het NZa-tarief. De hoogte van de vergoeding die de patiënt vervolgens van de verzekeraar ontvangt, als deze überhaupt een vergoeding ontvangt, is afhankelijk van het soort verzekering van de patiënt en diens polisvoorwaarden. In de basisverzekering kan de patiënt (grofweg) kiezen tussen een restitutie- en een naturaverzekering of een combinatiepolis, een combinatie van natura en restitutie. Cliënten met een restitutieverzekering hebben recht op volledige vergoeding van de kosten van zorg, dus ook indien het NZa-maximumtarief wordt gedeclareerd. Patiënten met een naturapolis hebben in beginsel recht op een gedeeltelijke vergoeding (ca. 65-85%) van het tarief dat zorgverzekeraars zijn overeengekomen met zorgaanbieders die wél hebben gecontracteerd. In dat geval moet de patiënt dus het verschil tussen de nota en het door de verzekeraar vergoedde bedrag zelf bijleggen.

Dit betekent dat praktijken met veel restitutieverzekerden een andere afweging kunnen maken, dan praktijken met veel naturaverzekerden. Voor deze laatste praktijken zal contracteren eerder een optie zijn, indien zij niet wensen dat hun patiënten geconfronteerd worden met een lagere vergoeding. Bovendien kiezen niet alle zorgverzekeraars ervoor een lagere vergoeding te hanteren indien naturapatiënten zich tot een ongecontracteerde zorgaanbieder wenden. Dat verschilt van verzekeraar tot verzekeraar en ook dat kan een element zijn om mee te nemen in de tekenbeslissing.

Bovenstaande geldt voor de basiszorg verzekerde zorg. Voor de aanvullende verzekeringen is de tekst van de polisvoorwaarden van belang. Indien het gaat om zorg die valt onder de dekking van de aanvullende verzekering, kan een verzekerde met een restitutieverzekering voor de basiszorg, toch geconfronteerd worden met een beperkte vergoeding voor de aanvullend verzekerde zorg. Dit is erg verwarrend.
Overigens kunnen zorgverzekeraars slechts een lagere vergoeding aan de naturapatiënt toekennen, indien de zorgverzekeraar voldoende zorg heeft ingekocht. Dat betekent dat voor de mondzorgsoorten die zorgverzekeraars niet of nauwelijks inkopen, geen lagere vergoeding kan gelden voor zover het basiszorg betreft. Maar ook bij andere typen mondzorg (zoals implantologie en tandprothetiek) geldt dat de zorgverzekeraar afdoende praktijken moet hebben gecontracteerd, vóór het de verzekeraar toegestaan is de patiënt te confronteren met een lagere vergoeding.

Tot slot dient de praktijk uiteraard te bepalen of de aangeboden tarieven afdoende zijn om de zorg voor te kunnen leveren. Indien het leveren van de zorg op basis van de in de overeenkomst opgenomen tarieven ‘niet uit kan’, kan dat een belangrijke afweging zijn de overeenkomst niet aan te gaan. Daarbij moet de praktijk wel een goede overweging maken of diens patiëntenpopulatie bereid en in staat is het verschil tussen het tarief dat in rekening gebracht wordt en hetgeen door de verzekeraar betaald wordt te betalen.

Contractvoorwaarden: overige voorwaarden

Los van de tarieven, zijn in de overeenkomsten doorgaans de nodige andere voorwaarden opgenomen. Denk aan bepalingen over garanties (bijvoorbeeld ‘no cure, no pay’), kwaliteitseisen, materiële en formele controles, eventuele machtigingsvereisten en de wijze waarop gedeclareerd moet worden. In het algemeen ervaren de meeste zorgaanbieders het contracteerproces vanwege dergelijke voorwaarden tijdrovend en intensief, omdat elke zorgverzekeraar eigen voorwaarden in de overeenkomsten opneemt en deze voorwaarden doorgenomen moeten worden om te bepalen of deze al dan niet acceptabel zijn.

Hoewel zorgovereenkomsten bepaalde administratie ook kunnen wegnemen (denk aan het overnemen van het innen van de eigen bijdrage door sommige verzekeraars) en het in sommige gevallen niet langer hoeven aanvragen van een machtiging, ervaren veel zorgaanbieders in de mondzorg in het algemeen minder administratieve druk wanneer zij ongecontracteerd werken. De administratieve voorwaarden uit de zorgovereenkomst tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder zijn immers niet van toepassing. Daarbij is wel relevant om te vermelden dat doordat in grote delen van de mondzorg relatief veel zorgaanbieders niet contracteren, veel van de negatieve consequenties van het niet hebben van een contract, zoals een lagere vergoeding, doorgaans uitblijven.

Voorgaande laat echter onverlet dat ongecontracteerde zorgaanbieders moeten (blijven) voldoen aan de administratieve voorwaarden zoals opgenomen in de polisvoorwaarden behorend bij de zorgverzekering van verzekerden. Als dat niet gebeurt, zal de zorg immers niet door de verzekeraar vergoed worden. De polisvoorwaarden verschillen per zorgverzekeraar; het is daarom aan te bevelen om deze – uiteraard indien de tekendeadline dat toelaat – integraal door te nemen alvorens de beslissing genomen wordt om al dan niet een zorgovereenkomst met een zorgverzekeraar aan te gaan.

Maak een goede afweging

Voor u beslist over het al dan niet aangaan van een zorgovereenkomst met een zorgverzekeraar, is het goed om stil te staan bij de gevolgen daarvan. In dit artikel is een aantal voor mondzorgpraktijken relevante overwegingen besproken. Een afgewogen beslissing is, hoe tijdrovend het contracteerproces ook is, zeker in de contractering met de zorgverzekeraars steeds aan te bevelen.

Door:
mr. drs. Daniël Post en mr. Joep Duijzings – www.eldermans-geerts.nl
Advocaten | Zorgmakelaars | Juristen| Adviseurs in de zorg

Zoals elk jaar voerde Vektis ook afgelopen jaarwisseling weer een onderzoek uit naar het aantal verzekerden dat overstapte. Volgens het onderzoek stapten 1,1 miljoen mensen over: het laagste aantal sinds 2010/2011.

Tegen het einde van 2019 stapte 6,2% van alle verzekerden in Nederland over naar een andere zorgverzekeraar, wat neerkomt op een totaal van 1,1 miljoen mensen. Men heeft nog tot 1 februari om een nieuwe zorgverzekering af te sluiten. Dit zijn dan ook slechts de voorlopige cijfers. De definitieve cijfers laten nog op zich wachten tot eind april, wanneer Vektis een uitgebreide analyse van de overstapcijfers deelt. De verwachting is echter niet dat het totaal veel zal verschillen met deze voorlopige resultaten.

6,2% is een betrekkelijk laag percentage, zeker in vergelijking met de resultaten uit 2018/2019, toen het overstappercentage nog op 7% lag. De laatste keer dat er een lager percentage van de verzekerden overstapten was in 2010/2011.

Zorgverzekeringkaart onverminderd populair

Net zoals in voorgaande jaren werd de zorgverzekeringskaart weer veelvuldig geraadpleegd tijdens de overstapperiode. Deze kaart geeft betrouwbare informatie over essentiële polisvoorwaarden van elke zorgverzekering. Dit maakt het vergelijken van polissen een stuk makkelijker. De Zorgverzekeringskaart wordt door financieel adviseurs, zorgverzekeraars, vergelijkingssites en tussenpersonen aan alle mensen voorgelegd tijdens de zoektocht naar een passende zorgverzekering.

 

 

Bron:
ZN.nl

VGZ gaat implantaten voortaan zelf centraal inkopen vanwege “de hoge kosten die tandartsen in rekening brengen”, melden diverse media. Volgens de zorgverzekeraar kunnen zo miljoenen worden bespaard.

De inkoopprijs van een implantaat bedraagt gemiddeld 186 euro, terwijl veel tandarts-implantologen 314,04 euro (het maximale NZa-tarief voor 2019) in rekening brengen, zegt VGZ. De zorgverzekeraar vergoedt per jaar zo’n 26.000 implantaten. Als meer tandartsen zich zouden deelnemen aan een centraal inkoopbeleid zou dat volgens VGZ ongeveer 3,3 miljoen euro besparen.

Juridische stappen KNMT

De beroepsverenigingen KNMT en ANT zijn het absoluut niet eens met het VGZ-inkoopbeleid.

De KNMT overweegt juridische stappen te nemen. “VGZ zet in het artikel in de Telegraaf van woendag 6 februari tandarts-implantologen weg alsof ze alleen maar bezig zijn met het realiseren van woekerwinsten. VGZ verdraait hiermee willens en wetens de feiten”, zegt de KNMT op haar website.

De KNMT heeft in de afgelopen maanden regelmatig contact gehad met VGZ over de wijziging van het inkoopbeleid. De KNMT zegt dat VGZ “keer op keer de bezwaren heeft genegeerd”. De beroepsvereniging heeft daarom een brandbrief naar de NZa gestuurd.

ANT: VGZ leidt aandacht af van haar dubieuze inkoopbeleid voor implantaten

De ANT vindt dat “VGZ de aandacht afleidt van haar dubieuze inkoopbeleid voor implantaten.”

“De afgelopen maand hebben wij het beleid van de zorgverzekeraar regelmatig aan de kaak gesteld, waarop reactie van VGZ uitbleef. Door enkel te sturen op de laagste prijs gaat VGZ op de stoel van de zorgverlener zitten. Hierbij schuift zij de verantwoordelijkheid volledig af op tandartsen om vervolgens een financiële besparing te claimen die VGZ grotendeels in eigen zak steekt. Wij zien in het Telegraaf-artikel een uiterste poging van VGZ om de aandacht af te leiden van de gevolgen van haar mondzorg breed scherp bekritiseerde inkoopbeleid, dat de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg aantast en gebaseerd is op desinformatie”, zegt de ANT.

Verkeerd voorgelicht over deelnemende implantaatfabrikanten

Volgens de ANT zijn gecontracteerde zorgverleners verkeerd voorgelicht over de deelnemende implantaatfabrikanten. “VGZ heeft aangegeven contracten te hebben met 12 fabrikanten, waarvan de belangrijkste, Straumann en Camlog, beide betwisten een overeenkomst te hebben met VGZ. Zorgverleners die dachten met Straumann of Camlog te kunnen blijven werken, zijn daarmee op het verkeerde been gezet. Op deze wijze manipuleert VGZ met haar beleid de tandarts-implantoloog in de keuze van materialen en wordt de professionele autonomie en integriteit ondermijnd. De lijst van implantaatmerken is kort en lijkt enkel op basis van prijs te zijn samengesteld. Duurdere en daarmee veelal kwalitatief betere producten worden hiermee bij voorbaat uitgesloten. Tandartsen worden zo gedwongen te werken met systemen waarmee ze onvoldoende vertrouwd zijn en dat zal directe invloed hebben op de kwaliteit van de behandeling.”

“VGZ eist in haar contract met de zorgverlener bovendien dat deze 10 jaar volledige garantie biedt op de door VGZ gekozen en ingekochte implantaten, terwijl sommige van de leveranciers uit de lijst nog geen 4 jaar op de markt actief zijn. De in de Telegraaf geclaimde ‘besparing’ is dus in de praktijk het afwentelen van de eigen verantwoordelijkheid op tandarts én patiënt. Hier kan een vergelijking worden gemaakt met het beleid voor bepaalde medicijnen, zoals thans speelt bij Valsartan, dat door VGZ als preferent is aangewezen. De ANT wil voorkomen dat er in de toekomst problemen ontstaan omdat de zorgverzekeraar op basis van de laagste prijs en niet op basis van kwaliteit heeft ingekocht.”

Handhavingsverzoek ingediend bij de NZa

Ook de ANT is naar de NZa gestapt en heeft een handhavingsverzoek ingediend. “VGZ is voornemens haar verzekerden een te lage vergoeding te betalen voor de verzekerde zorg. De vergoeding is gebaseerd op het gemiddeld gecontracteerde tarief. Dit mag worden toegepast op het moment dat de zorgverzekeraar voldoende heeft gecontracteerd. Wij zijn van mening dat VGZ regionaal onvoldoende heeft gecontracteerd en heeft de zorgverzekeraar meermalen er op gewezen dat hij hiermee én niet aan zijn zorgplicht voldoet, én een verzekerde die noodgedwongen kiest voor een ongecontracteerde zorgaanbieder, te weinig vergoedt. Met name oudere patiënten lijken de dupe te gaan worden van het huidige beleid van VGZ. Zij zijn een belangrijke patiëntgroep die bij de tandarts terecht komen voor implantaten en/of een klikgebit.”

Besparing terug naar zorgverzekeraar

“Klanten van VGZ is beloofd dat ze als gevolg van het beleid beter af zijn. De meeste patiënten hebben meer dan één implantaat nodig, denk aan het klikgebit. Hiermee overschrijden zij de grens van hun maximaal te betalen eigen risico, en gaat de besparing op inkoop volledig terug naar de zorgverzekeraar. Ondertussen moet er gedwongen een grotere afstand worden afgelegd naar een tandarts die bovendien niet de mogelijkheid heeft de beste implantaten te kunnen gebruiken. Het is de vraag of klanten zich dit hebben gerealiseerd op het moment dat zij de keuze maakten voor een polis van VGZ”, zegt de ANT.

Tandartsen volgen beleid en regels van de NZa

De NZa heeft bij het bepalen van het tarief voor een implantaat gekozen voor de gemiddelde kosten. Hiermee behoudt de zorgaanbieder de mogelijkheid om ook duurdere implantaten te gebruiken. “Het beleid van VGZ sluit het gebruik van deze kwalitatief betere implantaten, die wetenschappelijk veel beter onderzocht zijn, nu volledig uit”, aldus de ANT.

De ANT vindt de aantijging in de Telegraaf dat tandartsen altijd goedkopere implantaten gebruiken en het verschil in eigen zak steken verwerpelijk. “Het toont aan hoe de zorgverzekeraar tegen zorgverleners aankijkt en is vooral dubieus omdat juist VGZ gaat profiteren van dit beleid. Verder is het onacceptabel dat de zorgverlener niet langer de mogelijkheid heeft om de belangen van de patiënt voorop te stellen. VGZ neemt daarmee plaats op de stoel van de zorgverlener”, sluit de ANT mee af.

Bronnen:
ANT
KNMT
Telegraaf
RTL-nieuws

Zorgverzekeraars misbruiken hun machtspositie en dwingen zorgaanbieders om meer patiëntgegevens te verstrekken dan strikt noodzakelijk is bij controles. Daarbij wordt de privacy van patiënten geschonden en de nieuwe privacywet AVG overtreden, zegt de ANT. De ANT roept in een de Eerste Kamerleden op om niet in te stemmen met een verruiming van de Wet Marktordening Gezondheidszorg.

ANT-brandbrief aan Eerste Kamer

De beroepsorganisatie roept in een brandbrief de Eerste Kamerleden op om op 18 december niet in te stemmen met een verruiming van de Wet Marktordening Gezondheidszorg, waardoor de bevoegdheid van zorgverzekeraars bij controles wordt verruimd. De ANT is bang dat de privacy van patiënten verder wordt aangetast en vindt dat de huidige wet eerst moet worden herzien.

ANT-voorzitter Jan Willem Vaartjes: “De praktijk laat zien dat zorgverzekeraars nu al onnodig of te veel gegevens opvragen onder de noemer ‘controle’. Dit gat in de wetgeving moet worden gedicht, voordat er sprake kan zijn van uitbreiding.”

Wijziging Wet Marktordening Gezondheidszorg

In de huidige Wet Marktordening Gezondheidszorg is geregeld dat alleen zorgaanbieders, die een overeenkomst hebben met de zorgverzekeraar, inzage in patiëntgegevens moeten verlenen in het kader van controles. Een essentiële wijziging is dat zorgverzekeraars na het aannemen van het voorstel bij alle zorgaanbieders (gecontracteerd en ongecontracteerd) medische gegevens van patiënten mogen inzien. Omdat de mondzorg niet onder de basisverzekering valt en omdat de tarieven voor mondzorg sinds 2012 zijn vastgesteld, hebben tandartsen vaak geen contract met een zorgverzekeraar.

Inzage in dossiers door zorgverzekaar

Op basis van de nieuwe AVG mogen zorgaanbieders, waaronder tandartsen, behandel- en patiëntgegevens alleen aan hun patiënten verstrekken. Alleen als een controle niet op een andere wijze kan worden uitgevoerd, zoals een verklaring van de accountant of inzage in de agenda en administratie, mogen (gecontracteerde) zorgaanbieders nu patiëntgegevens met de zorgverzekeraar delen. Dit moet dan zowel noodzakelijk als proportioneel zijn. Inzage in dossiers is dus een laatste redmiddel.

In de praktijk is het volgens de ANT zo dat zorgverzekeraars inzage altijd noodzakelijk achten. De zorgaanbieder heeft het recht de onderbouwing van de verzekeraar te betwisten.

“In de praktijk resulteert dit erin dat zorgaanbieders zwaar onder druk worden gezet om de gegevens alsnog te delen. Zorgverzekeraars schorten bijvoorbeeld betalingen op, stellen dat de kosten op basis van ‘onvoldoende meewerken’ eenzijdig verrekend moeten worden, beëindigen een overeenkomst of dreigen met uitsluiting van toekomstige afspraken. Zorgaanbieders worden zo gedwongen om inzage te verlenen in medische dossiers, buiten de patiënt om.”

Uitbreiding Wet Marktordening Gezondheidszorg

De uitbreiding van de Wet Marktordening Gezondheidszorg zorgt er voor dat zorgverzekeraars ook bij niet gecontracteerde zorgaanbieders patiëntgegevens mogen inzien. Als gevolg hiervan zal de privacy van patiënten vaker in het geding komen. Dit vindt de ANT zorgwekkend.

“Momenteel ontbreekt er een controlemechanisme en voelen zorgverzekeraars geen druk om het aantal controleaanvragen te beperken. Ze kunnen nu hun gang gaan en de ervaring leert dat ze dat ook doen. Het concreet: er ontbreekt in het huidige systeem een sanctie als zorgverzekeraars over de schreef gaan en teveel of onnodige gegevens opvragen. Er is geen juiste balans”, stelt Jan Willem Vaartjes, voorzitter van de ANT. De ANT pleit er dan ook voor om te beginnen bij de basis en de huidige wetgeving te herzien in plaats van deze zonder meer uit te breiden. In de brandbrief aan de Eerste Kamer doet de ANT concrete voorstellen om ‘het gat in de wet te dichten’.

Volgens de ANT moet de aanpassing in ieder geval de volgende onderdelen bevatten:

• Verbod voor zorgverzekeraars om opgevraagde patiëntgegevens te gebruiken voor controledoeleinden als daar geen goede grond voor is.
• Verplichting voor zorgverzekeraars om opgevraagde patiëntgegevens te vernietigen als er achteraf blijkt dat daar geen goede grond voor was.
• Mogelijkheid om zorgverzekeraars te beboeten als zij gegevens hebben opgevraagd waar geen strikte noodzaak voor was.