Fluoride, hoe hoger hoe beter?

Als beroepsgroep moeten we steeds beter antwoord kunnen geven op het belang van fluoride. Er zijn mensen die sceptisch zijn over fluoride en het aanduiden als ‘giftig’. En er zijn mensen die zich zorgen maken over de mogelijke schade bij overmatige inname. Verslag van de lezingen over fluoride tijdens het Ivoren Kruis congres.

We weten al meer dan 100 jaar dat fluoride een positief effect heeft op de cariësactiviteit. Ook recent onderzoek geeft ons opnieuw het inzicht dat naast waterfluoridering (hetgeen in Nederland niet aan de orde is), tandpasta’s, gels en lakken ook positief effect hebben.

Deze onderzoeken zijn op de website van Cochrane te raadplegen, de plek waar alle systematische reviews gepubliceerd zijn. Alleen deze database is niet de eerste website die ouders vinden als zij Googlen nadat zij via via hebben gehoord dat fluoride in tandpasta vergif zou zijn. Bij googelen op ‘fluoride’ krijgen ze binnen een halve seconde meer dan 2 miljoen hits. Daarbij zitten de meest verschrikkelijke artikelen waarin gezegd wordt dat je IQ met 7 punten daalt bij gebruik van fluoride. Dit zijn slecht uitgevoerde onderzoeken en de artikelen spelen enorm op de emotie. Het heeft er voor gezorgd dat er een hele nieuwe, en groeiende markt is ontstaan met fluoridevrije tandpasta. Vervolgens worden deze via slimme marketing trucjes aan de man gebracht. Tijd dat we als professionals meer duidelijkheid geven hoe het precies zit. Zeker nu er recent een tandpasta op de markt is gekomen met een nog hoger fluoridegehalte.

Verslag van de inleiding van Erik Vermaire, tandarts-onderzoeker bij TNO Child Health, tandarts-angstbegeleiding op de afdeling Bijzondere Tandheelkunde van de Noordwest Ziekenhuisgroep in Alkmaar en onderzoeker aan het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMCG in Groningen.

Hoe gaat glazuur in oplossing?

Glazuur lost op en slaat neer van het zout hydroxy-apatiet. Als je zout in water plaatst, dan gaat dat voor een deel in oplossing totdat de oplossing verzadigd is. De mate van oplosbaarheid van een vaste stof is een eigenschap van die stof. In een verzadigde oplossing zit een bepaald aantal ionen. Het ionactiviteitsproduct geeft het aantal ionen in de oplossing weer. Op het moment dat de oplossing verzadigd is, dan heeft het ionactiviteitsproduct een bepaald niveau en dat heet het oplosbaarheidsproduct. Als de oplossing verzadigd is, maar er nog een aantal onoplosbare ionen aanwezig zijn, dan is er een neiging tot neerslaan van die vaste stof. Het is niet altijd zo dat er daadwerkelijk neerslag ontstaat.

Speeksel is oververzadigd ten opzichte van hydroxyapatiet, maar bepaalde proteïne zorgen dat het niet neerslaat. Zo kan speeksel dus stabiel zijn. Proteïne kan dus er ook voor zorgen dat demineralisatie niet (voldoende) plaatsvindt. Ondanks dat proteïne roet in het eten gooit in de strijdt tegen cariës, zou het onwenselijk zijn als er steeds hydroxyapatiet zou neerslaan. Dat zou betekenen dat de tand continue zou aangroeien.

Op het moment dat er een zure omgeving ontstaat, gaat er meer in oplossing. De protonen vanuit het zuur vangen de hydroxyl weg: de OH en de H2 worden H2O. Door het zuur ontstaat er meer oplosmiddel. Het ionactiviteitsproduct verandert en zo gaat er meer in oplossing. Er ontstaat demineralisatie. De oplosbaarheid van glazuur is zo dus afhankelijk van de hoogte van de pH. Er is veel remineralisatietijd nodig om demineralisatie tegen te gaan. Als demineralisatie de overhand heeft, ontstaat er cariës.

Fluoride maakt tandmateriaal minder oplosbaar

Tijdens het poetsen ontstaat fluorapatiet. Daarbij is het hydroxy- ion vervangen door een fluoride- ion. Dit is een stabieler kristal en dat betekent dat het minder oplosbaar is. Dus bij een lagere pH dan bij hydroxyapatiet gaat fluorapatiet in oplossing. Fluoride vertraagt het proces van demineralisatie. Tanden worden dus niet sterker van fluoride, maar minder oplosbaar. Maar stel, je tanden zouden helemaal van fluorapatiet bestaan, dan nog kan er cariës ontstaan.

Vanaf welke plek werkt fluoride?

Fluoride moet daar zijn waar de demineralisatie gebeurt. En dan is een heel klein beetje ter plaatse al genoeg. Al vanaf 0,01 ppm is het al serieus remmend op het demineralisatieproces. Een paar uur na het poetsen is er iets minder dan 1 ppm aanwezig in de mond. Misschien ook door ingeslikt fluoride wat door speekselsecretie weer ter plaatse komt. Hoeveel er achter blijft (achtergrondconcentratie), hangt af van de concentratie van bijvoorbeeld tandpasta. Bij concentratie hoger dan 1500 ppm ziet men nog minder cariësincidentie. Dit is niet te manipuleren door de hoeveelheid van de tandpasta op de borstel zelf te verdubbelen.

Wat is het effect van 5000 ppm fluoride?

Op het moment van hoog cariës risico wordt er vaak meer fluoride ingezet. Bijvoorbeeld door vaker fluoride op een dag te gebruiken. Liever niet door nog vaker poetsen, want dit zou de gingiva kunnen schaden, maar door middel van een fluoride spoelmiddel. Fluoridekappen waarin gel kan, worden vaak ingezet tijdens chemo. Ook kennen we de vernissen, lakken en gels die we in de praktijk gebruiken.

Met de bijzondere zelfzorgproducten gaan we aardig in de richting van de professionele producten. Nu komt er de nieuwe tandpasta met 5000 ppm fluoride op de markt. Deze ligt qua hoogte in dezelfde regio als de gel die we bij hoog-risico patiënten gebruiken, maar worden wel vaker gebruikt. Waarschijnlijk wordt de achtergrondconcentratie door deze tandpasta sterk verhoogd. Dit is belangrijk, in de optiek van de spreker, omdat dentine gevoeliger is voor cariës.

Wortelcariës

Ouderen hebben vaak wortelcariës. Om deze cariës te stoppen, is er meer fluoride nodig. Mensen die al 20 tot 30 jaar cariësvrij zijn, kunnen met het terug trekken van de gingiva ineens weer cariës krijgen. Wat is er bekend over het effect van deze tandpasta met 5000 ppm? Er is al een systematische review gedaan van verschillende manieren om preventie in te zetten bij wortelcariës. Hierbij is de conclusie dat de 5000 ppm effectiever is dan de conventionele tandpasta. Dat is voornamelijk bij ouderen onderzocht. Zo werd bij ouderen in een verzorgingstehuis 1 actieve laesie gevonden bij gebruikers van 5000 ppm fluoride tandpasta tegen 2,5 actieve laesies bij gebruikers van conventionele tandpasta.

Bij thuiswonende ouderen werd duidelijk dat zelf poetsen met deze tandpasta even effectief was als maandelijkse gebitsreiniging door de mondhygiënist in combinatie met Duraphat applicatie. Het moge duidelijk zijn wat de kosteneffectiviteit is. Bovendien kunnen ze met ‘gewoon poetsen’ zich niet-patiënt voelen, maar een normaal mens.

Volgens spreker Marie-Charlotte Huysmans is de 5000 ppm fluoridetandpasta een welkome aanvulling op het arsenaal wat we al hadden.

Verslag van de lezing van Marie-Charlotte Huysmans, hoogleraar Cariologie en Endodontologie bij de Faculteit der Medische Wetenschappen van de Radboud Universiteit.

Is fluoride veilig?

4 mg/kg fluoride is een veilige dosering voor ratten, muizen, konijnen en honden blijkt uit dierproeven. Maar wat is een veilige concentratie voor mensen? Er zijn geen gegevens over blootstelling (concentratie in het bloed). Als men extrapoleert van rat naar mens komt men uit op een veilige dosering fluoride van 0,8 mg/kg of 40 mg/dag voor een persoon van 50 kilo.

Vergelijk 40 mg met inname van fluoride via tandpasta. Dan zou 2 cm tandpasta, 3 keer daags met 40% doorslikken of absorptie en met 5000 ppm neerkomen op 5 mg fluoride/dag. Dit is veilig voor volwassenen. Gebruik bij kinderen is af te raden. Zij kunnen veilig met conventionele tandpasta poetsen.

Verslag van de lezing van dr.ir. Connie Brouwer, zij sprak namens het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen.

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist van de lezingen van het Ivoren Kruis congres Hoe hoger, hoe beter?