Medicatie in de tandartspraktijk: wat, wanneer en hoe voor te schrijven?

Verslag van de lezing van dr. Stegenga, staflid afdeling MKA-chirurgie UMCG.

Farmacotherapie
Het voorschrijven van medicatie in de tandheelkundige praktijk dient in de meeste gevallen als ondersteuning van de behandeling. Bij het voorschrijven van medicatie moet rekening gehouden worden met de volgende aspecten:

• Het voorschrijven van medicatie mag nooit gebeuren zonder gezondheidsanamnese. Onderdeel daarvan is het actuele medicatie-gebruik.
• Wees bewust van het doel waarvoor het medicijn voorgeschreven wordt: symptoombestrijding of oorzaakbestrijding.
• Communicatie/ overleg met de huisarts is in sommige gevallen sterk aan te bevelen.
• Bij langdurige medicamenteuze therapie is samenwerking met huisarts of andere behandelaars belangrijk.
• Medicatie (en dosering) wordt voorgeschreven op basis van een rationele keuze.
• Gebruik het farmacotherapeutisch kompas.

Welke factoren spelen een rol bij het maken van een rationele keuze?

• Bewezen effectiviteit. Dit kan worden uitgedrukt in het zogenaamde Number-needed-to-treat (NNT): hoeveel mensen je moet behandelen om het beoogde effect bij één mens te bereiken? NNT = 1 is ideaal.
• Kosten.
• Bijwerkingenprofiel en interacties (achterhalen actuele medicatie!).
• Gebruiksgemak (bijvoorbeeld poeder versus tablet).
• Toepasbaarheid (zwangerschap, ouderen).

Pijnbestrijding
Over het algemeen kan het voorschrijven van medicijnen in de tandartspraktijk onderverdeeld worden in de volgende groepen:

• Gebits- en mondslijmvliesgerelateerde afwijkingen
• Stollingsafwijkingen
• Voorkomen en bestrijden van infecties
• Pijnbestrijding

Hier wordt ingegaan op de pijnbestrijding in de tandheelkunde. Bij pijn moet onderscheid gemaakt worden tussen acute en chronische pijn. Daarnaast is het belangrijk om te weten of het om somatische pijn gaat, pijn die ontstaat wanneer lichaamsweefsel wordt beschadigd, of om neuropathische pijn. Neuropathische pijn wordt gegenereerd in het zenuwstelsel. Pijnstillers die perifeer aangrijpen zijn NSAID’s en paracetamol. Opiaten, anti-epileptica en antidepressiva grijpen centraal aan.

Acute pijn
Acute pijn treedt meestal op door activatie van het ontstekingsproces na weefselbeschadiging. Er komt een enorme hoeveelheid bioactieve moleculen vrij (o.a. prostaglandinen). Deze moleculen maken receptoren in het gebied met weefselbeschadiging extra gevoelig (perifere sensitisatie).
De prostaglandinesynthese wordt in gang gezet:

• Onder invloed van fosfolipase: celmembraanfosfolipiden –> arachidonzuur
• Onder invloed van cyclooxygenase (cox-1, cox-2): arachidonzuur –> prostaglandinen en leukotrienes. Cox-1 zorgt o.a. voor de bescherming van de maag en nieren. Cox-2 speelt o.a. een grote rol in het ontstekingproces.

NSAID
NSAID’s remmen zowel Cox-1 als Cox-2. Cox-2 speelt een rol in het ontstaan van de ontsteking en moet dus geremd worden. Helaas wordt ook de bescherming van de maag geremd (Cox-1). Indien er dus sprake is van maagklachten mag er geen NSAID voorgeschreven worden of moet er een maagbeschermer bij gegeven worden. Wanneer de dosis van ibuprofen 1500 mg per dag (of hoger) is, dan is er een enorme stijging van het relatieve risico op maagklachten. Andere bijwerkingen van NSAIDs zijn nierinsufficiëntie, cardiovasculaire problematiek (vooral bij chronisch gebruik), invloed op de plaatjes aggregatie en op de zwangerschap.
Het beste is om deze bijwerkingen te voorkomen. Om de kans op bijwerkingen te verkleinen kan het volgende gedaan worden:

• Dosering beperken
• Ander middel kiezen
• Selectieve cox 2 remmers voorschrijven
• Middel met relatief gunstige cox2/cox1 verhouding voorschrijven
• Gastro-protectie (bijvoorbeeld omeprazol)

Interacties
Ook moet er rekening gehouden worden met interacties die kunnen plaatsvinden met andere medicatie:

• corticosteroïden, cumarinederivaten of SSRI’s worden door gelijktijdig gebruik van NSAIDs beïnvloed
• NSAIDs remmen de trombocyten-aggregatie-remming van acetylsalicylzuur.

NNT
NNT van NSAID ligt tussen de 2.3-2.7. Indien het NSAID niet werkt dan moet de dosis niet verhoogd worden maar moet een ander NSAID worden geprobeerd, bijvoorbeeld naproxen of diclofenac, voorgeschreven worden. Deze medicijnen zijn goed uitwisselbaar omdat ze allemaal ongeveer dezelfde NNT en dezelfde bijwerkingen hebben.

Paracetamol
Bij het gebruik van paracetamol moet er gestart worden met een dosis van 1000mg. De maximale dagdosering is 4000 mg. De pijnstiller heeft bij normale dosering weinig bijwerkingen maar bij (te) hoge dosering kan het zorgen voor ernstige leverschade (helemaal bij chronisch alcoholgebruik).

Opiaten
Zwakke opiaten zijn codeïne en tramadol. Sterke opiaten zijn morfine, oxycodon en fentanyl. Het voorschrijven van opiaten is te overwegen in acute situaties wanneer NSAIDS gecontra-indiceerd zijn.

Combinatie pijnmedicatie
Pijnstillers kunnen gecombineerd worden indien het analgetisch effect niet toeneemt bij het verhogen van de dosis.

Samenvatting

• Wanneer er sprake is van pijn dan hebben we in de meeste gevallen te maken met nociceptieve pijn. In die gevallen is het vaak voldoende om NSAID of paracetamol voor te schrijven.
• Bij het voorschrijven van een medicijn moet rekening gehouden worden met de effectiviteit, bijwerkingen en interacties.
• Bij milde pijn kan er het beste paracetamol voorgeschreven worden.
• Bij matige pijn kan er het beste NSAID (eventueel i.c.m. maagbescherming) voorgeschreven worden.
• Bij hevige pijn kan er het beste een opiaat i.c.m. NSAID voorgeschreven worden.
• Er moet terughoudend gedaan worden met het voorschrijven van NSAID en opiaten bij chronische pijn. Vaak worden dan antidepressiva of anti-epileptica voorgeschreven.

Dr. B. Stegenga, staflid afdeling MKA-chirurgie.

Verslag door Marieke Filius, onderzoekster afdeling kaakchirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van dr. Stegenga tijdens de klinische avond Wat te doen bij niet alledaagse, maar wel herkenbare problemen in de dagelijkse praktijk van het Wenckebach Instituut in het UMCG.