Brug of implantaat? Een dagelijks dilemma

De keuze welke oplossing het meest geschikt is voor de opvulling van een diasteem ter grootte van één enkel element komt regelmatig voor in de dagelijkse praktijk. Indien de voorkeur uitgaat naar een vaste voorziening dan zijn zowel een (ets-) brug als een implantaatgedragen kroon een mogelijkheid. Maar zijn beide opties even voorspelbaar en duurzaam? Wat mag een patiënt ervan verwachten? Of anders gezegd, waar hangt de indicatie of contra-indicatie van de twee mogelijkheden van af? Zijn er biologische en/of restauratieve parameters die kunnen bijdragen om een gedegen keuze te maken en zo ook de patiënt te kunnen informeren?

Verslag van de lezing van Martijn Moolenaar, tandarts/implantoloog, prosthodontist en eigenaar van het Dental Design Center in Blaricum.

Een patiënt komt bij je met een missende tand of kies. Met enige regelmaat krijgen we te maken met dit dilemma. Wat zijn de mogelijkheden? Wat leggen we aan onze patiënten voor? En als de patiënt wil gaan voor een vaste voorziening; een etsbrug, een conventionele brug of een implantaat, kunnen we ons advies dan ook wetenschappelijk onderbouwen?

Bij een dergelijke casus zal eerst een ‘risk assessment’ moeten worden uitgevoerd. Waarbij gekeken wordt naar esthetiek, functie, structuur en biologie. Verder worden de volgende factoren mee gewogen.

Wens van de patiënt
Leeftijd (liefst implanteren uitstellen totdat de groei is gestopt/ afgeremd)
Locatie in de tandboog
Conditie buurelementen
Conditie parodontium
Conditie pulpa
Type occlusie en functie

De etsbrug

Hoe lang gaat een etsbrug mee? Onderzoek geeft aan dat een etsbrug met één vleugel het beter doet dan met twee vleugels. Bij een ontwerp met twee vleugels kan een breuk ontstaan bij één van de vleugels doordat beide pijlers los van elkaar bewegen. 10-jarige data van Kern et al. uit 2011, waarbij één vleugel met twee vleugels werden vergeleken, tonen overlevingspercentages van etsbruggen met twee vleugels van 73.9% en met één vleugel van 94.4 % na 10 jaar. In dit onderzoek werden etsbruggen van glas geïnfiltreerde aluminia geplaatst, waardoor het mogelijk was de etsbruggen aan het pijlerelement te hechten.
Een systematic review door Thoma DS et al. concludeerde in 2017 dat de resultaten van etsbruggen in het front beter zijn dan in de zijdelingse delen en in de bovenkaak beter dan in de onderkaak. Ook kwamen zij tot de conclusie dat een etsbrug met 1 vleugel superieur is ten opzichte van een etsbrug met twee vleugels. Zirconium kwam uit de review als beste onderstructuur naar voren. Verder rapporteerde de review overlevingspercentages van 91.4% na 5 jaar en 82.9% na 10 jaar.

De vijfjaars data met betrekking tot zirkonium etsbruggen zijn heel goed, de meest voorkomende problemen van zirconium etsbruggen zijn de-bonding en chipping. Het overlevingspercentage ligt na 5 jaar wel op 100%. Hechting aan de pijler kan alsnog worden verkregen door de vleugel te voorzien van een keramisch laagje.

Metalen vleugels

Een specifieke groep zijn tieners met agenetische laterale incisieven die klaar zijn met de orthodontie, maar nog te jong voor implantologie. Waar kies je dan voor. In deze transitiefase kan een etsbrug met twee metalen vleugels een goede optie zijn. Contra-indicaties hierbij zijn:

een diepe overbeet
elementen die in eversie staan
mobiliteit van de buurelementen
translucentie van de buurelementen

Voordeel van een dergelijke tijdelijke etsbrug met metalen vleugels is dat deze makkelijk te herplaatsen is, vooral bij een overgangssituatie naar implantologie.

De conventionele brug

De conventionele brug is natuurlijk eveneens een optie voor een vaste voorziening ter vervanging van een missend element. Deze optie is behoorlijk meer invasief; de buurelementen worden voorzien van een volledige omslijping. Uit onderzoek komt naar voren dat na omslijping van een element de kans op verlies van het element 16 x vergroot is. Verder blijkt dat bij gekroonde elementen in 3 -33 % van de gevallen sprake is van endodontische problematiek. Dit terwijl endodontisch behandelde elementen op hun beurt weer geassocieerd zijn met een gereduceerde overleving.
Veelvoorkomende problemen die bij conventionele bruggen zijn: secundaire cariës, chipping, los komen van de restauratie. Het fenomeen chipping komt voornamelijk voor bij bruggen met een zirconium onderstructuur. Pjetursson et al. keken ook naar de survival in hun systematic review. Bruggen van metaal porselein lieten na 5 jaar een survival zien van 94.4%, versterkt glaskeramiek 85.9%, glas geïnfiltreerd aluminium 86.2% en zirconium 90.1 %.

Het wil nog wel eens voorkomen dat zirconium restauraties een te losse fit hebben. Daardoor kan een randspleet ontstaan en is de kans op secundaire cariës verhoogd. Bij constatering van een te losse pasvorm is het belangrijk om in overleg te treden met je tandtechnicus. Om zo samen het eindresultaat van je indirecte restauraties te verbeteren. Zoek een goed en warm contact met je keramist.

Het implantaat

Ten slotte kan een diasteem opgevuld worden met een implantaatkroon. Groot voordeel van een implantaatkroon is dat de buurelementen intact blijven. Maar hoe zit het met de overleving van een implantaat en implantaatkroon en met welke complicaties zouden we verder rekening moeten houden?
Jung et al rapporteren in hun systematic review in 2012 een overlevingspercentage na 10 jaar van 95,2% van het implantaat en 89.4% van de implantaatkroon. Overleving is zeker een belangrijke uitkomstmaat, maar hoe zit het met de ‘kwaliteit van overleven’. In hun review rapporteren Jung et al ook over de biologische en technische complicaties die kunnen optreden bij implantaatkronen.

Biologische complicaties

soft tissue complicaties (7,1%)
meer dan 2 mm botverlies (5,2%)
esthetische complicaties (7,1%)

Technische complicaties

los komen van de schroef (8,8%)
verlies van retentie (4,1%)
chipping (3,5%)

De belangrijkste conclusies uit het onderzoek van Cosyn et al (2016) zijn de hoge overlevingspercentages bij enkeltandsvervanging door middel van een implantaatkroon. Na een jaar werd midbuccaal wel enige recessie waargenomen. Bovendien was bij 8 van de 17 geïncludeerde implantaatkronen sprake van esthetische complicaties.

Ten slotte zal ook orthodontie als optie meegenomen moeten worden in de besluitvorming. Naast de besproken vaste voorzieningen behoort het orthodontisch sluiten van het diasteem in veel gevallen ook tot een optie.
Om een patiënt goed te kunnen adviseren bij de besluitvorming is het belangrijk om op de hoogte te zijn van de mogelijkheden en beperkingen van de mogelijke behandelopties. Daarbij lijkt kennis van de laatste wetenschappelijk ontwikkelingen onontbeerlijk. Het eindresultaat is niet alleen afhankelijk van u als operateur, maar komt tot stand door teamwork. Een warme band met uw tandtechnicus is daarbij van groot belang.

Martijn Moolenaar is tandarts/implantoloog, prosthodontist en eigenaar van het Dental Design Center in Blaricum. Hij studeerde tandheelkunde op ACTA waarna hij zich specialiseerde in de esthetische restauratieve tandheelkunde en implantologie. Ook is hij sinds 2005 als specialist geregistreerd bij de NVOI. Hij is actief lid van de AES (Am. Equilibration Society), de AAFP (Am. Ac. for Fixed Prosthodontics), de EAED en van een internationale studiegroep op het gebied van esthetische tandheelkunde en implantologie. Tevens is hij bestuurslid van de NVVRT. Martijn Moolenaar geeft veel lezingen en workshops in zowel binnen- als buitenland op het gebied van de esthetische tandheelkunde en implantologie.

Verslag door tandarts en praktijkeigenaar Nynke Tymstra, voor dental INFO, van de lezing van Martijn Moolenaar tijdens het congres Restaureren van Bureau Kalker