Indirecte partiële restauraties. Hoe gaan wij het uitvoeren?

Verslag van de lezing van dr. Marco Gresnigt.

Adhesieve tandheelkunde: helaas gaat het nog niet altijd goed. Waar gaat het mis en wat gaat er mis? Recent onderzoek laat zien dat de overlevingspercentages van porseleinen facings zeer hoog is. Problemen die nog voorkomen zijn vooral op het gebied van:

• De-bonding, (vooral bij hechting aan grote oppervlakte van geëxposeerd dentine)
• Fracturen
• Marginale randdefecten en marginale randverkleuringen

Het lijkt dus interessant in te zoomen op deze problemen en gericht onderzoek te doen naar deze problematiek om ze zo meteen bij de kraag te pakken en op te kunnen lossen met wetenschappelijk onderbouwing.

Maar één ding is zeker, de meest belangrijke factor in het eindresultaat is de uitvoerend practicus zelf. De factor ‘operateur’ is heel belangrijk. Daarbij is niet alleen de (restauratieve) tandarts doorslaggevend. Tandheelkunde, en dus ook de restauratieve tandheelkunde, is teamwork. Het hele team is belangrijk; de tandtechnicus, maar ook het team om je heen, de assistentie. Alleen door goed samen te werken kun je optimaal resultaat bereiken.

Eerste bezoek

Een patiënt stapt bij je binnen en presenteert zich met een probleem. Tijdens het eerste bezoek probeer je zoveel mogelijk informatie in te winnen.

• Intake en analyse
• Interview / wensen
• Onderzoek
• Fotografie
• Afdrukken
• Dentaly analyse (Fradiani / Magne)

Wax-up en mock-up

Na het verzamelen van alle gegevens aan de hand van het eerste bezoek is het mogelijk de behandelplanning te digitaliseren bijvoorbeeld met het concept Digital Smile Design (DSD). Naar aanleiding van het DSD kan door de tandtechnicus een wax-up worden gemaakt, die de tandarts als mock-up bij de patiënt uit kan proberen en eventueel nog kan aanpassen. De mock-up is een hele belangrijke fase; zo kan je de restauratie passen en testen in de mond. Een patiënt kan op die manier ervaren hoe het eindresultaat er uit komt te zien. Met een mock-up kan op een heel voorspelbare manier worden gewerkt. Als patiënt en tandarts tevreden zijn kan worden overgegaan tot de behandeling. Vanaf hier is het een trucje uitvoeren. Plannen en passen is dus heel belangrijk.

Prepareren

Voorafgaand aan het prepareren wordt (wederom) de mock-up geplaatst. Daarna wordt door de mock-up heen geprepareerd, waardoor het mogelijk is minimaal invasief te prepareren. Voor optimale hechting is het van belang om bij voorkeur niet door het glazuur heen te boren. Glazuur is cervicaal relatief dun (0,3 mm), incisaal is het wat dikker (0,9 – 1,0 mm). Bij gebruik van veldspaat porselein hoef je een minimale hoeveelheid af te nemen. Met behulp van verschillende maten ronde diamantboortjes kan je groeven op de juiste diepte prepareren, om zo te voorkomen dat er te veel wordt afgenomen.
Natuurlijk wordt de preparatie bij voorkeur in glazuur gemaakt, maar in sommige gevallen zal het toch nodig zijn om de preparatie te laten eindigen in het dentine. Bijvoorbeeld bij amelogenesis imperfecta moet je er wel voor zorgen dat het verkleurde en aangedane glazuur is weggenomen. Ook bij eerder behandelde elementen kan de preparatie uiteindelijk uitkomen in het dentine. Preparaties die eindigen in het dentine geven meer ‘failures’ dan preparaties in het glazuur.

Immediate dentin sealing

Na preparatie wordt op het geëxponeerde dentine meteen een adhesiefstap toegepast door middel van een 2-staps of een 3-staps bondingsysteem. Eventueel wordt daarna flow aangebracht voor versteviging of opvulling van een ondersnijding. Na uitharding wordt glycerinegel aangebracht, waarna de oppervlaktelaag (de zuurstofinhibitielaag) kan worden uitgehard met de lamp. Overmaat op de glazuurranden wordt verwijderd. Daarna is de preparatie klaar voor afdrukken.

Voordelen van Immediate Dentin Sealing (IDS) zijn:

• Vermindering van postoperatieve pijn
• Geen contaminatie van dentine
• Verhoging van de hechtsterkte aan dentine
• Glad oppervlakte (de tandtechnicus zal verbaasd staan)

Uit zeer recent wetenschappelijk onderzoek (laboratorium en klinisch onderzoek) in Groningen, naar facings maar ook naar inlays en onlays, is gebleken dat er enorme verschillen in treksterkte bestaan tussen Delayd Dentin Sealing (DDS) (2-12 MPa) en IDS (55-58 MPa) in duidelijke faveure voor IDS. Belangrijke conclusie waren dat vooral bij groot oppervlak aan dentine IDS een duidelijk meerwaarde heeft. Bij een klein oppervlakte dentine is IDS eigenlijk niet nodig. Aan glazuur is de hechting heel goed. Ook naar de zijdelingse delen is onderzoek gedaan; is IDS ook hier zinvol? Vooral bij inlays is een goede hechtsterkte nodig en het onderzoek laat zien dat IDS ook hier het verschil maakt.

Verdere tips die werden gegeven zijn: gebruik bij voorkeur een siliconen afdrukmateriaal, aangezien polyether afdrukmateriaal blijft hechten aan de IDS laag. Breng glycerinegel aan voor het vervaardigen van de tijdelijke voorziening om hechting van de tijdelijke voorziening aan de IDS laag te voorkomen.

Dual cure cement versus composiet

Het plaatsen van een indirecte restauratie kan de nodige stress meebrengen. Vooral het werken met een dual cure cement zorgt voor tijdsdruk en dus voor werken onder stress. En stress bij deze hele belangrijke stap wil je eigenlijk voorkomen. Dus zou je de tijdsdruk weg kunnen nemen door te werken met een lichtuithardend composiet. Maar wat is nu eigenlijk de wetenschappelijke achtergrond hiervan? Uit de literatuur komt naar voren dat er grote verschillen zijn in hechting; composiet heeft een veel grotere hechtsterkte dan een dual-cure cement. Bovendien wordt bij gebruikt van dual-cure cement regelmatig het cement eerst kort uitgehard en daarna de uitgeharde overmaat verwijderd met een instrument (tag curing). Daarbij ontstaat een onregelmatige randopvulling; deze ruwe rand kan uiteindelijk leiden tot randdefecten en randverkleuring. Verder is het een misvatting dat je meer kans hebt op breuk van de facing bij gebruik van een zwaar gevuld composiet.

In Groningen is recent onderzoek gedaan naar de kwaliteit van de marginale rand van facings. Het doel van het onderzoek was tweeledig:

• Wat is het effect van het gebruik van een dual-cure composiet cement of composiet op de kwaliteit van de marginale rand?
• Wat is het effect van het verwijderen van de overmaat van cement voorafgaand aan het uitharden op de kwaliteit van de marginale rand?

De groep waarbij gebruik gemaakt werd van een lichtuithardend composiet en waarbij de overmaat composiet voor uitharding werd verwijderd gaf de beste resultaten met betrekking tot de kwaliteit van de marginale randaansluiting. Verder was er een significant verschil in de ‘micro fatique test’ in het voordeel van composiet. Ook bij de ‘load to failure test’ bracht composiet het er significant beter vanaf dan het dual-cure cement.

In de praktijk

Hoe zie dat er in de praktijk dan uit. Nadat de facing en de stomp zijn voorbewerkt, wordt het composiet aangebracht op de facing. Na plaatsing van de facing wordt de overmaat met een dunne sonde weggenomen. Voorzichtig wordt de facing verder op zijn plek geduwd en telkens word de overmaat weggehaald. Ten slotte kan de randaansluiting eventueel met een kwastje nog verder worden afgewerkt. Als de facing goed gesitueerd is en de overmaat is volledig verwijderd, wordt glycerinegel aangebracht en het geheel uitgehard .

Conclusies

Na een inspirerende lezing onderbouwd met fraaie onderzoeken van eigen bodem werden de volgende eindconclusies benoemd:

• Probeer altijd minimaal invasief te behandelen
• Bij exposure van groot deel dentine pas dan IDS toe
• Werk bij cementeren stap voor stap en maak gebruik van lichtuithardend composiet

Dr. Marco Gresnigt is in 2005 cum laude afgestudeerd aan de Rijksuniversiteit Groningen. In januari 2012 is hij gepromoveerd op de adhesieve bevestiging van facings. Hij is werkzaam op het centrum voor bijzondere tandheelkunde in het Martini Ziekenhuis Groningen waar hij restauratieve en esthetische behandelingen uitvoert met behulp van een operatiemicroscoop. Op de universiteit van Groningen verricht Marco onderzoek op het gebied van de restauratieve/adhesieve tandheelkunde en doceert hij de esthetische en reconstructieve tandheelkunde. Hij begeleidt meerdere promovendi en publiceert in internationale tijdschriften, met name op het gebied van de adhesieve restauratieve tandheelkunde, en geeft zowel nationaal als internationaal lezingen en cursussen op het gebied van esthetische en adhesieve tandheelkunde. Marco is lid van de internationale Bio-Emulation Group.

Verslag door tandarts en praktijkeigenaar Nynke Tymstra, voor dental INFO van de lezing van dr. Marco Gresnigt tijdens het congres Restaureren2018 van Bureau Kalker.