Wat zijn concrete indicaties voor CBCT?

Wat zijn concrete indicaties voor CBCT

Hoe werkt een CBCT-apparaat en wat zijn concrete indicaties voor gebruik van CBCT in de mondzorg? Verslag van de lezing van technisch geneeskundige Ruud Schreurs en prof. dr. Thomas Maal, hoogleraar 3D technologie, voor PAOT.

Hoe werkt een CBCT apparaat?

Röntgen beeldvorming: röntgenbron à patiënt à detectorplaat à film of digitaal op computer, waarop de verzwakking/absorptie van de fotonen wordt gemeten. Hoe lichter/witter het beeld, des te meer verzwakking is er opgetreden. De dichtheid van het materiaal of de structuur bepaalt sterk de absorptie van de fotonen.

Wat is Röntgenstraling? Dit zijn fotonen die door het lichaam gaan, 99% hiervan is warmte en 1% is röntgen, welke zorgen voor de beeldvorming. De energie van deze fotonen verschilt tussen de 60-120 kV.

2D-vorming

OPT of intra-orale opname. Vaak heb je hierbij last van overprojectie, door diverse weefsels die elkaar overlappen. Een driedimensionaal voorwerp afbeelden op een 2D-beeld, zorgt altijd voor een compromis. Bij 3D-vorming wordt er uit verschillende richtingen informatie over de mate van absorptie vergaard waardoor er een veel meer waarheidsgetrouwe afbeelding ontstaat.

CT

Maakt verschillende plakjes/slices waaruit je een structuur kunt reconstrueren.  Deze maakt gebruik van een waaiervorm. Relatief hoge stralingsbelasting. Hoe dunner de slices, des te nauwkeuriger de coupes maar wel meer stralingsbelasting. Er wordt gebruik gemaakt van een geijkte schaal, Hounsfield Units, waardoor het mogelijk is de patiënt over de tijd heen te vervolgen en te vergelijken met andere patiënten. Toepassingen in TMJ, hoofd-hals oncologie, trauma, angiografie, forensische analyse.

CBCT

Kegelvormige straal, “cone”, zowel de bron als de detector draaien rondom het hoofd van de patiënt, waardoor in 1 rotatie er een volledig 3-D beeld gegenereerd kan worden. De cone roteert langzaam rondom het hoofd van de patiënt, waardoor hoge resolutie maar wel een beperkt volume (FOV). Centraal gelegen krijg je de beste informatie. Toepassingen vinden vooral plaats in het hoofd-halsgebied. De patiënt wordt opgedeeld in kleine volume-eenheden, voxels genoemd. Een voxel is een soort 3D-pixel. Per voxel wordt de absorptie terug gerekend. In het hoofd-halsgebied ongeveer 36 miljoen voxels.

Nadelen CBCT: geen geijkte schaal voor grijs-waarden, hierdoor is het lastig om scans met elkaar te vergelijken. Daarnaast meer scattering/strooistraling, waardoor er ruis en een slecht weke-delen-contrast ontstaat. Met name botstructuren en luchthoudende structuren zijn zeer geschikt om vast te leggen, maar niet spieren/hersenen etc. Groot voordeel is dat er geen wachttijden in ziekenhuis hiervoor zijn, maar beschikbaar in eigen praktijk.

Gebruik altijd een hoogwaardige kwaliteit monitor, liefst gekalibreerd. Zodat je op elke computer hetzelfde beeld krijgt, zelfde brightness instelling etc.

Concrete indicaties voor CBCT

  • Geïmpacteerde elementen
    (m.n. cuspidaten) bij orthodontische behandeling, lokalisatie van deze elementen en beoordeling van wortelresorptie aan buurelementen, wanneer dit niet op een conventionele opname goed te beoordelen is. Vooraf is van belang of de patiënt wel orthodontische behandeling wenst. Bij klasse II-2, beducht zijn op impactie van de cuspidaten én resorptie radices van laterale incisieven. Beoordelen intra-oraal of de cuspidaten buccaal palpeerbaar zijn.
  • Peri-apicale laesies
    Die vanwege overlap niet goed te beoordelen zijn op conventionele opnames, met name de posterieure elementen.
  • Endodontologie
    Voor het beoordelen van wortelresorptie, interne resorptie of perforaties. Hierbij is een heel kleine voxel-size nodig, en dus meer straling.
  • Cysteuze aandoeningen
    Locatie en hun volume zijn voorgaand aan de operatie te meten zodat de behandelaar voorbereid is op een eventuele breuk van de kaak indien de cyste omvangrijk is, dit kan dan vooraf met de patiënt worden besproken. Op 35% van de CBCT-scans zijn verkalkingen zichtbaar, waarvan 90% in de nek. Er is bij carotis atherosclerose een wit “kransje” om de slagader heen te zien. Ook sialolieten (speekselsteen) zijn zichtbaar.
  • Dentaal trauma
    Hoge resolutie met klein FOV om fractuurlijnen in kaart te brengen en duur van de operatie in te kunnen schatten
  • Bepaling relatie M3’s inferior ten opzichte van de canalis nervus alveolaris inferior
    Bij een nauwe relatie, met name als de ligging van de canalis linguaal is tov de radices van de M3, wordt er vaker gekozen tot coronectomie ipv volledige verwijdering om nervus-letsel te voorkomen. Extra aandacht voor 15-20% van de patiënten die een vertakking/splitsing van de nervus alveolaris inferior heeft!
  • Implantologie (planning) en evaluatie
    Voor identificatie van de canalis inferior is CBCT superieur aan een OPT, met name thv het midden- en mesiale deel van de mandibula zie je in 50% van de gevallen het verloop van de canalis niet goed. Bij crushing van de canalis, door plaatsing van implantaten op de verkeerde locatie, kan er nervus-letsel optreden waardoor er een doof gevoel of juist hyperesthesie kan ontstaan.
    Met CBCT is het ook mogelijk digitaal een afgesteunde boormal te ontwerpen, met behulp van deze mal kan er op 0.5mm nauwkeurig geïmplanteerd worden en vervolgens een 3D ontworpen overkappingsprothese van PEEK en steg met CAD/CAM worden geplaatst.
  • Orthognatische chirurgie planning
    Waar lopen de BSO- en kin osteomie splitlijnen?
  • Condyle bestudering
    Op o.a. resorptie, artrose, gewrichtsspleet, condylaire hyperplasie.
  • Sinussen
    De holtes dienen mooi zwart afgebeeld te zijn, bij sluimering (bilateraal of unilateraal) zitten deze dicht en is er sprake van sinusitis, mogelijk uitgaande van de dentitie.
  • Planning schisis behandeling
    (Jonge patiënten, langere latentietijd!), in combinatie met orthodontie, dit is vaak een complexe puzzel
  • Complexe parodontitis-cases
    Waarbij chirurgie noodzakelijk is
  • NIET standaard bij plaatsen van orthodontische mini-schroeven
  • NIET bedoeld voor cariës-diagnostiek

LET OP: Altijd diagnostiek plegen op de afzonderlijke basiscoupes/slices, omdat deze veel meer gedetailleerd zijn. Het overzicht (3D volume-rendering) geeft een mooie visualisatie, dit kan zeer illustratief zijn bij uitleg aan de patiënt.

Kwaliteit van de beelden wordt beïnvloedt door aantal fotonen, scattering fotonen door een hoog atoomnummer metalen structuur (gouden kroon, oorbellen), juiste en stabiele positionering van de patiënt (dit voorkomt dubbele contouren), niet-geijkt toestel.

Belangrijk om niet alleen een wens of klacht van de patiënt te behandelen (bijv. losse tanden), maar eerst bedenken waaróm de tanden zijn verschoven (is er parodontaal verval met pockets, is er mogelijk een ruimte-innemend proces). Eerst je diagnostiek rond hebben! Niet te snel conclusies trekken maar tijd nemen om goed onderzoek te doen, afwijking goed in zicht brengen met een CBCT.

Ruud Schreurs is Technisch Geneeskundige, afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Amsterdam UMC, locatie AMC

Prof. dr. Thomas Maal is hoogleraar 3D technologie in de gezondheidszorg, Radboudumc Nijmegen

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Ruud Schreurs en Thomas Maal, tijdens de PAOT-cursus Toezichthoudend medewerker Stralingsbescherming Tandheelkunde voor de Conebeam CT.

 

 

Lees meer over: Röntgen | Digitale tandheelkunde, Thema A-Z