Nieuwe richtlijn: Diagnostiek en preventie van gebitsslijtage

Hoe ben je betrokken geraakt bij deze richtlijn?

“Ik ben al jaren intensief bezig met gebitsslijtage, zowel in onderzoek als in de praktijk. In 2007 promoveerde ik op adhesieve tandheelkunde en werk sindsdien als senior-onderzoeker en hoogleraar restauratieve tandheelkunde aan het Radboudumc in Nijmegen. Sinds 2010 leid ik daar het ‘Radboud Tooth Wear Project’, een groot klinisch onderzoek naar oorzaken en behandeling van gebitsslijtage. Daar hebben we veel kennis opgedaan over de etiologie en het monitoren van patiënten. Vanuit deze expertise ben ik gevraagd voorzitter te zijn van de werkgroep voor de KIMO-richtlijn. Het is mooi om zo bij te dragen aan een onderwerp waar ik me al jarenlang mee bezighoud.”

Waarom was het belangrijk om een richtlijn over gebitsslijtage te ontwikkelen?

“Gebitsslijtage is een groeiend probleem in de mondzorg, dat steeds vaker ook bij jongere patiënten voorkomt. Tot nu toe ontbrak een duidelijke richtlijn voor het systematisch signaleren en monitoren van deze slijtage. Deze richtlijn is daarom ontwikkeld, niet om behandelmethoden voor te schrijven, maar om mondzorgverleners praktische handvatten te bieden voor screening, diagnostiek, preventie en monitoring. Het doel is dat tandartsen precies weten waar ze op moeten letten, hoe ze slijtage herkennen en wanneer ze actie moeten ondernemen. De richtlijn begeleidt stap voor stap bij het in kaart brengen en opvolgen van slijtage, tot het moment waarop restauratieve behandeling nodig is — waarna de keuze voor verdere behandeling buiten de richtlijn valt.”

Hoe is de commissie samengesteld?

“Voor het opstellen van de richtlijn heeft KIMO een Richtlijn Ontwikkel Commissie (ROC) samengesteld met een brede vertegenwoordiging. Zo waren de drie universiteiten Nijmegen, Amsterdam en Groningen betrokken, evenals meerdere algemeen practici die hun praktijkervaring inbrachten. Ook waren afgevaardigden van meerdere wetenschappelijke verenigingen aanwezig, waaronder bijvoorbeeld die voor restauratieve tandheelkunde, Ivoren Kruis en mondzorg voor mensen met een beperking. Dankzij deze brede samenstelling is de richtlijn zowel goed onderbouwd als praktisch toepasbaar.”

Hoe is de richtlijn inhoudelijk ontwikkeld?

“De richtlijn is opgebouwd rondom vier kernvragen die de inhoudelijke basis vormen. Ten eerste: hoe kun je gebitsslijtage op een gestructureerde manier screenen, zodat mondzorgverleners vroegtijdig signalen kunnen herkennen? Ten tweede: hoe kwalificeer je de slijtage op basis van verschijningsvormen? De derde vraag richt zich op het monitoren: hoe breng je het beloop van gebitsslijtage over tijd goed in kaart? En als laatste: welke preventieve maatregelen kun je nemen om verdere slijtage te voorkomen? Door deze systematische aanpak ontstaat een duidelijk en praktisch stappenplan dat mondzorgverleners helpt om gebitsslijtage effectief te signaleren, beoordelen, volgen en behandelen.”

Hoe kun je gebitsslijtage het beste screenen volgens de richtlijn?

“Voor de screening van gebitsslijtage gebruiken we het Tooth Wear Evaluation System, ofwel TWES. Dit systeem helpt tandartsen om systematisch vast te stellen of en hoe ernstig de slijtage is. De richtlijn adviseert om deze beoordeling minstens eens per twee à drie jaar uit te voeren, tijdens de periodieke controle. Op basis van de bevindingen krijgt de patiënt een score van 0 tot 4. Bij een score van 0 of 1, wat betekent dat er geen of slechts milde slijtage is, hoef je verder geen actie te ondernemen — dan volstaat het om de situatie bij een volgende controle opnieuw te beoordelen.”

“Zodra de slijtage ernstiger wordt, of als de patiënt klachten heeft of een hulpvraag uitspreekt, kan dat een aanleiding zijn om preventieve maatregelen te nemen of aanvullende diagnostiek te verrichten. Bij de beoordeling maakt de richtlijn ook nadrukkelijk onderscheid tussen patiënten jonger dan 25 jaar en patiënten van 25 jaar en ouder. Slijtage bij jongeren hoort in principe niet voor te komen, dus als je daar al iets ziet, is dat meestal een aanwijzing dat er iets aan de hand is. Daarom zijn we bij deze groep alerter: zelfs een lage score kan dan aanleiding zijn om verder onderzoek te doen. Bij volwassenen boven de 25 wordt er iets ruimer gekeken, omdat lichte slijtage daar vaak past bij het natuurlijke verouderingsproces en dus niet meteen reden tot zorg hoeft te zijn.”

“Het is daarbij essentieel dat tandartsen hun bevindingen goed vastleggen in het patiëntendossier. Door de scores over de jaren heen te vergelijken, kun je in een vroeg stadium zien of er sprake is van progressie. Zo kun je tijdig ingrijpen bij patiënten die risico lopen op ernstige gebitsslijtage.”

Wat is het doel van de vragenlijst die jullie hebben ontwikkeld voor de diagnostiek van gebitsslijtage?

“Deze vragenlijst dient als ‘discussiehulp’ voor de tandarts om gericht door te vragen en zo een beter beeld te krijgen van mogelijke oorzaken van gebitsslijtage. Op basis van de antwoorden kan de tandarts relevante onderwerpen bespreken, zoals algemene gezondheid, reflux en maagzuur, eetstoornissen, risicofactoren als knarsen, klemmen en bijten, eet- en drinkgewoonten, en klachten over een droge mond. Dit zijn namelijk de belangrijkste risicofactoren waar tandartsen op moeten letten bij het inschatten van gebitsslijtage.”

Waarom is etiologie bij gebitsslijtage belangrijk?

“De oorzaak van gebitsslijtage is meestal multifactorieel, wat betekent dat meerdere factoren samen een rol spelen. Het is belangrijk om daarbij eerst onderscheid te maken tussen chemische en mechanische oorzaken, omdat dit helpt bij het kiezen van gerichte preventieve maatregelen. Chemische slijtage ontstaat door het oplossen van het tandglazuur door zuren. Hierbij maken we een onderscheid tussen extrinsieke en intrinsieke oorzaken. Extrinsieke oorzaken zijn zuren van buitenaf, zoals die in frisdrank, vruchtensappen en ander voedsel, die het gebit langzaam van buiten naar binnen aantasten. Intrinsieke chemische slijtage komt van binnenuit, bijvoorbeeld door maagzuur dat via reflux of oprispingen omhoog komt. Mechanische slijtage ontstaat door wrijving en druk. Ook hier onderscheiden we extrinsieke en intrinsieke factoren. Intrinsieke mechanische slijtage ontstaat door krachten door het lichaam zelf, zoals knarsen, klemmen of bewegingen van de tong. Extrinsieke mechanische slijtage wordt veroorzaakt door invloeden van buitenaf, zoals het bijten op harde voorwerpen zoals nagels of pennen.”

“Vaak spelen chemische en mechanische factoren samen, waardoor het beeld van slijtage complex kan zijn. Het is daarom belangrijk goed te letten op het uiterlijk van de slijtage, omdat dit vaak aanwijzingen geeft over de onderliggende oorzaak. Om tandartsen hierbij te ondersteunen, zijn in de richtlijn foto’s opgenomen die helpen bij het herkennen en interpreteren van verschillende vormen van gebitsslijtage.”

Welke preventieve maatregelen raadt de richtlijn aan om verdere gebitsslijtage te voorkomen?

“De richtlijn benadrukt dat preventie altijd maatwerk is en sterk afhankelijk van de onderliggende oorzaken. Als slijtage bijvoorbeeld het gevolg is van zure inwerking, is het belangrijk om de bron daarvan goed in kaart te brengen. Bij patiënten met reflux wordt bijvoorbeeld geadviseerd om door te verwijzen naar de huisarts voor eventueel medicamenteus beleid. Gaat het om een hoge consumptie van zure voedingsmiddelen of dranken, dan ligt de nadruk op het beperken van die inname.”

“Ook de rol van speeksel mag niet worden onderschat. Bij patiënten met een droge mond of verminderde speekselproductie wordt geadviseerd om de speekselstroom zoveel mogelijk te stimuleren, bijvoorbeeld volgens de KIMO-richtlijn over xerostomie en hyposialie.”

“Bij mechanische factoren, zoals klemmen en knarsen, begint het met bewustwording. Veel mensen zijn zich er niet van bewust dat ze deze gewoontes hebben. In zulke gevallen kan een beetbeschermingsplaat uitkomst bieden. Als er sprake is van functionele klachten of ernstige parafuncties, is het raadzaam om te verwijzen naar een tandarts-gnatholoog of een orofaciaal fysiotherapeut. Ook het afleren van schadelijke gewoontes, zoals nagelbijten of op pennen kauwen, is van belang.”

“Tot slot adviseert de richtlijn om de ingezette preventieve maatregelen altijd kort na de start te evalueren, bijvoorbeeld al na een maand. Zo kun je tijdig bijsturen als dat nodig blijkt.”

Hoe adviseert de richtlijn om gebitsslijtage in de praktijk te monitoren?

“De richtlijn adviseert om gebitsslijtage minstens eens per twee à drie jaar systematisch te monitoren met een screeningsindex. Als er sprake is van gebitsslijtage, moet de slijtage worden vastgelegd om later mee te kunnen vergelijken. De voorkeursmethode hiervoor is het maken van een intra-orale 3D-scan. Dat is snel, digitaal, kan direct in het patiëntendossier worden opgeslagen en eenvoudig met de patiënt worden gedeeld. Wanneer na verloop van tijd een nieuwe scan wordt vervaardigd, kan deze eenvoudig met de eerdere scan(s) worden vergeleken om zo objectief te bepalen of er sprake is van progressie van slijtage. Op dit moment beschikt ongeveer een derde van de Nederlandse tandartspraktijken over een 3D-scanner, maar ik verwacht dat dit binnen nu en vijf jaar zo’n 90% zal zijn. Ik zie het gebruik van deze technologie als een grote meerwaarde ter ondersteuning van het periodieke mondonderzoek. Naast de mogelijkheid om bijvoorbeeld studiemodellen, splints en kronen te maken, kan een 3D-scan uitstekend worden ingezet om mondaandoeningen te monitoren (o.a. cariës, recessies, tandvleesontstekingen en – natuurlijk – ook slijtage). Naar mijn mening zal dit de toekomstbestendige standaard worden.”

“Als een 3D-scan niet beschikbaar is, noemt de richtlijn ook lichtfoto’s als alternatief. Die zijn vooral nuttig als visueel geheugensteuntje, maar kleine verschillen zijn daarmee vaak lastig vast te stellen. En als laatste optie kun je nog werken met gipsmodellen, maar die zijn minder praktisch: ze nemen veel ruimte in en vergelijken over tijd is omslachtiger.”

Tot slot geeft de richtlijn ook een indicatie wanneer een restauratieve behandeling overwogen kan worden. Wat is hierover het advies?

“Het is belangrijk om te realiseren dat restauratieve behandelingen geen definitieve oplossing zijn op de lange termijn. Wie kiest voor een restauratieve aanpak, slaat daarmee een behandelpad in dat moeilijk terug te draaien is. Het is dus van belang om die keuze goed af te wegen. De richtlijn maakt hierin een duidelijk onderscheid. Bij patiënten zonder functiebedreigende gebitsslijtage en geen hulpvraag is restauratief ingrijpen in principe niet nodig. Ook bij patiënten met beperkte functieklachten, maar waarbij preventieve maatregelen nog effect kunnen hebben op het verminderen van klachten en het afremmen van verdere slijtage, is restauratief behandelen niet meteen geïndiceerd. In die gevallen heeft het de voorkeur om eerst gerichte preventie toe te passen. Pas als er sprake is van functiebedreigende slijtage met duidelijke hulpvraag én er geen reële kans meer is dat preventieve maatregelen nog effect hebben, kan een minimaal invasieve restauratieve behandeling worden overwogen. Daarbij is het belangrijk om dit zorgvuldig met de patiënt te bespreken, zodat die goed geïnformeerd is over de mogelijke consequenties van deze behandelingen op de lange termijn.”

Bekijk de richtlijn Diagnostiek en preventie van gebitsslijtage

Interview met prof. dr. Bas Loomans door Ilona van der Werf.