Tuchtrecht: tandarts berispt voor overdosis Midazolam bij kind

Een kind is angstig voor de tandarts en kreeg in overleg met de tandarts de neusspray Midazolam toegediend. Na de behandeling had het kind verschillende verschijnselen van overdosering.

De klacht
De moeder sprak af met de tandarts een uur voor het bezoek twee pufjes Midazolam toe te dienen bij haar zoon. Bij aankomst in de praktijk vond de tandarts het kind nog niet suf genoeg en vroeg de moeder meer spray toe te dienen. De moeder vroeg of dit wel kon gezien de vermelding in de bijsluiter dat er maximaal twee pufjes mogen worden toegediend. Volgens de tandarts kon dit geen kwaad. De moeder diende de spray toe en ging met haar zoon naar de wachtkamer. Toen zij weer in de behandelkamer kwamen sprayde de tandarts nog een keer.

Na de behandeling had het kind verschillende verschijnselen van overdosering. De moeder van het kind nam hierover contact op met de tandartspraktijk. De assistente van de praktijk gaf aan dat de verschijnselen normaal waren. De moeder nam vervolgens contact op met de huisartsendienst en werd doorverwezen naar het ziekenhuis ter observatie voor een overdosis.

Verwijt: overdosis en niet serieus nemen klachten
De moeder verweet de tandarts dat haar zoon een overdosis Midazolam heeft gekregen en dat de tandarts haar zorgen niet serieus nam toen zij de tandartspraktijk belde over de klachten.

Verweer tandarts
De tandarts heeft het kind als zeer angstig leren kennen en stelde eerder gebruik van Dormicum tabletten voor, maar deze weigerde hij. Vervolgens sprak zij met de moeder af Midazolam voor de volgende behandelingen te gebruiken. De moeder diende daarna vóór aankomst in de praktijk twee pufjes van dit middel toe. Bij aankomst in de praktijk was het kind nog erg actief en vroeg de tandarts aan de moeder nogmaals een dosis aan haar zoon te geven. Direct na het sprayen kwam er veel neusslijm uit de neus van het kind dat erg verkouden was. De tandarts dacht dat het extra toedienen hierdoor was mislukt. De tandarts zegt dat zij zelf daarna niet extra heeft gesprayd.

Oordeel van de tuchtcollege
Het tuchtcollege vindt beide klachtenonderdelen – het toedienen van een overdosis en het niet serieus nemen van de klachten gegrond en licht dit als volgt toe.

Toedienen van overdosis
“Hoofdstuk 16 van de Richtlijn Sedatie en/of analgesie (PSA) bij kinderen op locaties buiten de OK van 2009 (hierna: de richtlijn) is gewijd aan PSA (matig tot diepe sedatie) in de kindertandheelkunde. Bij orale en transmucosale (diffusie via het slijmvlies, zoals nasaal) sedatie door middel van midazolam geldt dat de aanbevolen dosis varieert tussen de 0.3 en 0.5 mg/kg, met een leeftijd gerelateerd maximum (paragraaf 16.1.1.2 richtlijn). Doses boven de de grens van 0.5 mg/kg leiden tot een ongewenste verdieping van de sedatie.”

Het kind woog tijdens de behandeling 21.6 kg waarbij de maximum dosering van Midazolam dus 10.8 was, maximaal 4 pufjes.
Het is niet vast komen te staan of de tandarts in de behandelkamer zelf ook nog Midazolam heeft toegediend. Als dit wel zo is, heeft het kind 6 pufjes gekregen wat een te hoge dosering is. De verschijnselen na de behandeling ondersteunen de hoge dosering. Ook de toediening van Midazolam door de moeder vond plaats onder verantwoordelijkheid van de tandarts.

Niet serieus nemen van klachten
Het College oordeelt dat de tandarts de moeder zelf had moeten spreken – en niet haar assistente – toen zij belde over de klachten. De tandarts had ook niet – zelf of via haar assistente – mogen verwijzen naar een huisarts. “Het volledig neerleggen van de verantwoordelijkheid bij de huisarts, terwijl verweerster degene was die wist wat er precies met patiënt was gebeurd, getuigt niet van een zorgvuldige en verantwoordelijke handelwijze.”

Het Tuchtcollege legt de tandarts een berisping op.

Bekijk de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen