Update: Materialen voor esthetische tandheelkunde

Keuze materiaal
Belangrijke factoren die een rol spelen bij de keuze van het materiaal zijn:

• Contaminatie
• Sterkte van het materiaal
• Omvang van de preparatie
• Regio waar restauratie wordt geplaatst
• Translucentie van het materiaal
• Keuze voor adhesieve of conventionele hechting
• Zachte weefsels

Er wordt steeds meer volledig keramiek en steeds minder metaal toegepast bij kroon- en brugwerk.

Behandelplan: een belangrijke stap
Elke kwalitatief goed materiaal heeft een plek in de tandheelkunde, maar het moet slim gebruikt worden. Ook zijn er nog steeds goede indicaties voor goud, vindt prof. Blatz. Het hebben van een behandelplan is een belangrijke stap om tot een goed resultaat te kunnen komen. Er moet bekeken worden welk materiaal bij welke patiënt past en niet omgekeerd. Vaak wil een tandarts een bepaald materiaal gebruiken en denkt dan niet na of dit ook past bij de patiënt.

Ontwikkelingen in de VS
In de VS lopen de ontwikkeling van materialen en de toepassing hiervan bij de universiteiten vaak langs elkaar heen. Ontwikkeling van materialen gaat snel en het is belangrijk dat hierop wordt geanticipeerd vanuit de universiteit. De VS is tandheelkundig gezien erg traditioneel. Er wordt nog steeds veel amalgaam en goud gebruikt. Volledig keramiek en CAD/CAM zijn wel in opkomst. De VS loopt achter op Europa wat betreft digitaal scannen. Dit heeft onder andere te maken met het feit dat het scannen veel gebruikt wordt voor inlays en onlays. Deze zijn niet populair in de VS, omdat deze worden niet worden vergoed door verzekeringsmaatschappijen. Als je naar percentages in de markt kijkt dan zie je dat:

– 89% van de laboratoria biedt CAD/CAM aan.
– 24% voert 3D printen in huis uit.

– 24% stuurt alles naar het laboratorium.
– 8% stuurt een deel naar het laboratorium en houdt een deel in huis.
– 31% heeft een scanner in huis om afdrukken te maken.
– 37% heeft een scanner en freesmachine in huis.

Veel tandartsen beseffen vaak niet hoe groot het verschil in resultaat kan zijn als je zelf scant en het doorstuurt, alles zelf maakt of alles doorstuurt naar laboratorium.
Het uit huis sturen van CAD/CAM is met 10% afgenomen. Het is belangrijk om te begrijpen dat zodra je alle voorzieningen zelf in huis hebt, je ook de volledige verantwoordelijkheid draagt over wat je produceert. Veel tandartsen willen niet de volledige verantwoordelijkheid van het eindproduct en laten daarom het freeswerk elders maken.

Scantechnieken
De scantechnieken zijn erg veranderd. Laserscanners zijn populair geworden en worden ook voor afdrukken gebruikt.
De vijanden bij het scannen in de mond zijn vocht en reflectie. Daarom is het soms lastig om een nat oppervlak correct te scannen. Om een deel van deze problemen te verhelpen wordt gebruik gemaakt van een poeder wat de reflectie reduceert.

De vraag die vaak naar voren komt als het gaat om scanners, is: Hoe precies zijn scanners?
Prof. Blatz: ‘Heel erg precies en de precisie is onafhankelijk van het materiaal wat gescand wordt.’

Gipsmodellen minder nauwkeurig
Uit een studie die is uitgevoerd in Zwitserland komt naar voren dat gipsmodellen significant minder nauwkeurig zijn dan CAD/CAM, onafhankelijk van de scantechnologie en het materiaal die gebruikt worden.

Software
De software die gebruikt wordt bij CAD/CAM is belangrijk. Sommige mensen denken dat tandtechniekers niet meer nodig zullen zijn maar deze mening deelt Prof. Blatz niet. Hij is van mening dat alleen de instrumenten veranderen. Zo wordt steeds vaker de muis van de computer gebruikt in plaats van het boetseer instrument. Ook supra structuren kunnen op deze manier makkelijk ontworpen worden.

Typen software systemen
Er zijn verschillende typen software systemen:

• Open systemen
  Als de restauratie in huis gemaakt wordt en je de verantwoordelijk over het gehele product draagt.
• Gesloten systemen
  Je hebt hierbij geen toezicht op de uitvoer van scan die je hebt aangeleverd aan het lab. Het product wordt uit huis geproduceerd.

Parameters voor kwaliteit eindproduct
Veel verschillende parameters hebben uit eindelijk invloed op de kwaliteit van het eindproduct.
De belangrijkste zijn:

• Maat van de boor van de freesmachine
• Vorm van de preparatie: wel/geen scherpe randen
• Uitgebreidheid van de restauratie
• Krimppercentage van het materiaal

Freesmachines
Elke freesmachine heeft andere doeleinde. Zo is de ene freesmachine meer geschikt voor enkelvoudige indirecte restauraties en is de andere freesmachine meer geschikt voor uitgebreider kroon- en brugwerk.
Meest toegepaste freesmachines zijn:

• 3 + 1 assen: Geschikt voor conventioneel kroon- en brugwerk
• 5 assen: Geschikt voor onder andere barconstructies voor implantaten, supra structuren en frames. Deze freesmachine is uitgebreider en logischerwijs duurder.

Keuze van een freesmachine
Parameters die bijdrage aan de keuze van de freesmachine:

• Grootte van de productie
• Materiaal wat gebruikt wordt
• Soort product dat vervaardigd wordt

80% van de enkelvoudige kronen wordt geproduceerd door de freesmachine met 3 + 1 assen in de VS.
Bepalende esthetische parameters voor materiaal en restauratie keuze zijn:

• Behoefte van de patiënt, leeftijd, geslacht, wens.
• Vorm van de preparatie.

Plan met digitaal beeld
Tegenwoordig wordt veel gebruik gemaakt van digitale producten voor het maken van een plan. Populair is het Digital Smile Design.
Het positieve hieraan is dat er goed wordt gekeken naar de patiënt en er een individueel plan wordt gemaakt voor de patiënt. Nadeel is dat de analyse aan de hand van een 2D-beeld wordt uitgevoerd.

Voor voorspelbare resultaten zijn 3D-beelden onmisbaar. Deze worden ook veel voor onderzoek gebruikt.

Onderzoek wat gedaan is met behulp van 3D-beelden laat zien dat er:

• Een correlatie bestaat tussen de vorm van de tanden bij mannen en vrouwen
• Geen correlatie is tussen de vorm van tanden en de vorm van het gezicht.

Doel van nieuwe ontwikkelingen zoals het Digital Smile Design en het aanleveren van 3D-scanbeelden zorgt voor betere communicatie met het lab. Als we alleen afdrukken opsturen is het lastiger voor de technieker om goed werk af te leveren, dus hoe meer informatie er wordt aangeleverd, des te beter het eindresultaat is.

Factoren materiaalkeuze
De keuze voor materiaal is gebaseerd op de volgende factoren:

• Betreffende casus
• Grote variëteit in materialen
• Functioneel aspect
• Keuze voor voorbewerking van het materiaal

Keramieken met een basis van silica hebben een matrix die is opgebouwd uit glaspartikels en zijn hierdoor broos en fragiel. Veneers hebben een hoge overlevingskans ondanks de beperkte sterkte.
De klinische ervaring van de tandarts, behandelplanning, aanwezigheid van glazuur en het gebruikte hechtsysteem zijn van belang voor het slagingspercentage.

Het falen van kronen en veneers kan ook te maken hebben met een verkeerde materiaalkeuze en zegt niet per se iets over een slechte kwaliteit van de kroon of de preparatie.

Grootste vijand van adhesieve tandheelkunde
De grootste vijand bij adhesieve tandheelkunde is contaminatie tijdens het cementeren. Voor het preparatieontwerp is het behoud van zoveel mogelijk glazuur belangrijk. Er moet niet worden geprepareerd als dit niet noodzakelijk is.
De preparatie is afhankelijk van de aanwezigheid glazuur en ook van de kwaliteit van het glazuur en/of dentine waarmee gewerkt wordt. Bij veel verkleuring moet je meer weghalen. Dit is niet wenselijk is als je kijkt naar de kwaliteit van hechting aan het glazuur.

Het resultaat is afhankelijk van het design van de preparatie en dit is afhankelijk van factoren zoals:

• Aanwezigheid van glazuur
• Aanwezigheid van restauraties
• Verwerking van het materiaal: voorbewerking is materiaalafhankelijk.

Hechtsterkte
Afhankelijk van de kristallisatie wordt de etstijd bepaald. Bij een hogere kristallisatie is een kortere etstijd nodig.
Voor lithiumdisilicaat geldt 20 seconde met een 5% fosforzuur en voor
veldspaatporselein geldt 2 minuten met 9,5% fosforzuur.

De sterkte en translucentie is materiaalafhankelijk:

• Zirkonium heeft de hoogste sterkte, maar een lage translucentiecapaciteit.
• Lithiumdisilicaat heeft lagere sterkte en een hoge translucentiegraad.

Het is wenselijk om de producten van één fabrikant te gebruiken van het hechtsysteem en niet een combinatie te maken van meerdere fabrikanten.

Bij gezond glazuur is de normale hechtsterkte 35MPa. Dit is maar 20 MPa indien er een glazuurdefect aanwezig is, bijvoorbeeld als glazuur hypoplastisch is. Dentine is lastiger voor hechting omdat het een nat oppervlak betreft.

Zelf-etsende hechtingssystemen hebben de voorkeur bij directe restauraties en apart etsen heeft de voorkeur bij indirecte restauraties.

Een dual cure activator is chemisch en licht uithardend.
Licht uithardende hechtsystemen hebben de voorkeur omdat er een langere verwerkingstijd is en minder verkleuring plaatsvindt dan bij dual cure hechtsysteem.
Het is belangrijk dat er lang genoeg wordt uitgehard en dat er rekening mee wordt gehouden dat het licht niet verder reikt dan 2.5mm. Indien deze afstand groter is, moet er worden overgestapt op een dual cure systeem.

Full contour zirkonium was eerst minder populair, maar wordt steeds esthetischer. Het is goedkoop om te fabriceren, makkelijk te verwerken en er is minder kans op chipping in vergelijking met glaskeramiek.

Zirkonium is minder slijtage gevoelig dan glazuur. Bestaat uit kleinere partikels waardoor dit minder snel slijt. Niet gepolijste keramieken zorgen voor meer slijtage dan vermindering van de ruwheid.

Alle lithiumdisilicaat kronen moeten gecementeerd worden met een adhesief cement. Nadelen:

• Veel stappen waardoor er een grotere kans bestaat op lekkage.
• Slechte cementatie (conventioneel) is gunstiger dan een slechte chemische hechting (adhesief).

Als contaminatie een grote rol speelt, is het beter om conventioneel te cementeren. Dit is minder ervaringsgevoelig.

Sterkste hechting
Zirkonium wordt conventioneel gecementeerd. Wetenschappelijk is onderbouwd dat de sterkste hechting wordt bewerkstelligd als er wordt voorbehandeld met zandstralen en silaan of een ceramic primer. Dit zorgt voor een betere seal. (Quintessence Int 2008:39:11-6)
Lithiumdisilicaat oppervlakken mogen nooit gezandstraald worden.

Markus Blatz is hoogleraar Restoratieve Tandheelkunde en hoofd van de afdeling Preventieve and Restoratieve wetenschappen aan de Universiteit van Pennsylvania in Philadelphia, waar hij ook het CAD/CAM Ceramic Center heeft opgericht. Blatz neemt de restauratieve tandheelkunde door van A(dhesie) tot Z(irkonia).Hij is een expert op het gebied van cementen en cementeren en heeft de afgelopen jaren heel veel onderzoek gedaan naar cementeren en de hechting aan Zirkonia.Ook zal hij een update geven van CAD/CAM technieken en keramiek en de nieuwe uitdagingen die er daardoor ontstaan.

Verslag door tandarts Nika van Koolwijk voor dental INFO van het NVVRT-congres Hou hou je ‘HET’ heel?