Restauratieve aspecten van gebitsslijtage

Bij slijtage is het belangrijk om eerst onderscheid te maken tussen pathologische en fysiologische slijtage. Past de aanwezige slijtage bij de leeftijd van de patiënt, dan is het fysiologisch en is er in principe geen behandeling noodzakelijk.

Pathologische slijtage kan door meerdere mechanismen worden veroorzaakt, zelden is er maar één mechanische verantwoordelijk voor de aanwezige slijtage. Er kan sprake zijn van attritie, erosie, en abrasie. Bij erosie in combinatie met bruxisme, is een opbeetplaat aan te raden.

De keuze van het restauratieve materiaal hangt af van het mechanisme dat voor slijtage gezorgd heeft. Daarnaast is het belangrijk om vooruit te plannen en in te zetten op preventie. Preventie kan bestaan uit ph-controle (zuren), het dragen van een nightguard of het toepassen van botox. Daarnaast zijn counseling en monitoring van belang.

Materialen voor restauratie

• Keramiek = porselein
  Keramiek is onder te verdelen in oxide-keramiek en glaskeramiek.
• Polycrystalline (= zirkonium, oxide-keramiek)
  Dit is veruit het sterkste restauratieve materiaal met een gemiddelde buigsterkte van 1050 Mpa, maar het vertoont een minder voorspelbare adhesieve hechting op langere termijn. Zirkoniumdioxide restauraties hebben macro-mechanische retentie nodig, wat tegen de filosofie van minimaal invasieve tandheelkunde indruist. Het indicatiegebied voor zirkoniumdioxide restauraties kan bestaan uit volledige omslijpingen (grote oppervlaktes), bruggen, vervanging van bestaande kronen en kronen op implantaten.
• Glaskeramiek
  Glaskeramiek heeft een lagere buigsterkte dan zirkonium. Onder glaskeramiek vallen lithiumdisilicaat (400 Mpa,), leuciet en veldspaat (150 Mpa), waarbij veldspaat het zwakst is. Glaskeramiek vertoont een (zeer) goede adhesieve hechting op langere termijn. Het indicatiegebied omvat adhesief gecementeerde partiële indirecte restauraties. Glaskeramiek vertoont een hoge overleving, minimale degradatie, een hoge esthetiek en is biocompatibel. Nadelen zijn dat het brozer is, let hierop bij patiënten die bijvoorbeeld nagelbijten. Bruxisten moeten na afloop een nightguard laten vervaardigen, om de geplaatste restauraties te beschermen tegen breuk. De restauraties zijn lastig te repareren bij breuk, het is minder minimaal invasief dan composiet, er zijn meerdere afspraken nodig en het is aanzienlijk duurder voor de patiënt.
• Composiet
  Composiet valt onder te verdelen in direct en indirect (CAD/CAM vervaardigd), waarbij indirect vervaardigd composiet een stukje sterker is. Composiet vertoont een goede adhesieve hechting op langere termijn, waardoor er minimaal invasief mee gewerkt kan worden. Groot voordeel is dat het gerepareerd kan worden, als er iets afbreekt. Andere voordelen zijn, dat ermee tijdsefficiënt gewerkt kan worden, de kosten zijn relatief laag en de esthetiek is relatief hoog.
  Nadelen zijn dat composiet heeft meer onderhoud nodig omdat de oppervlakte-structuur na verloop van tijd degradeert; deze wordt minder egaal, er vindt plaque accumulatie plaats, en het kan verkleuren, deze dient dan weer hoogglans te worden gepolijst. Dit kan bijvoorbeeld met EVE polisher: eerst de roze en dan de groene. Het materiaal faalt altijd als eerste, niet de hechting.
  In de zijdelingse delen is er tevens sprake van een hogere chipping-rate, in vergelijking met keramiek. Tot slot vertoont het een hogere plaque-retentie en kortere overleving.

Bij minimaal invasieve behandeling moet je adhesief kunnen cementeren! Kies om die reden dus ook nooit voor ”sterke” zirkonium facings, deze vallen er na een tijdje gewoon af omdat deze weinig adhesief zijn, ook al zeggen fabrikanten anders.

Failure van zirkonium facings gaat vaak gepaard met pijnlijke pulpitis-klachten en verdrietige, ontevreden patiënten. Bij glaskeramische facings, zoals lithiumdisilicaat (eMax is een merknaam), wordt de sterkte gevormd door de hechting aan het element.

Etsbrug hoge overlevingstijd, blijft lang zitten!

Rubberdam

Het gebruik van rubberdam bij het werken met adhesieve restauraties is een absolute must. In het verleden werd rubberdam nog weleens achterwege gelaten, maar tegenwoordig heeft het gebruik gelukkig een enorme vlucht genomen.

Uit talloze onderzoeken komt naar voren dat gebruik van rubberdam zorgt voor significant minder materiaalbreuk, betere hechting en een langere levensduur van de restauratie.

Rubberdam houdt niet alleen speeksel tegen, maar voorkomt ook dat de warme vochtige adem van de patiënt de hechtingssterkte negatief beïnvloedt (tot bijna 50% van de hechtingssterkte lever je in wanneer er niet onder rubberdam gewerkt wordt!). Het gebruik van rubberdam kan soms uitdagend zijn bij een subgingivale outline, pas dan diep margin elevation toe. Kies altijd voor de rubberdamklem waarmee je het fijnst werkt, en leg een groot gebied droog om meer overzicht te creëren. Het liefst een heel kwadrant of sextant.

Hechting

Het is belangrijk het glazuur altijd apart te etchen (= gouden standaard), en niet een “all-in-one” product te gebruiken. Oppervlakte verruwing van het glazuur geeft een betere infiltratie en dus een betere hechting. Het is niet mogelijk om bij slijtage-opbouw alleen maar toe te voegen aan het element, het glazuuroppervlak dient vooraf altijd te worden opgeruwd door te zandstralen (air abrasion), of lichtjes te prepareren met een boor, of ultrasoon op te ruwen. De boor heeft hierbij de voorkeur. Daarna kan het element knobbel voor knobbel met composiet worden opgebouwd. Start bij opbouwen posterior boven (3 uur), dan palatinaal van het bovenfront (1.5 uur), dan posterior onder (3 uur), en dan de rest (4 uur).

Het is lastiger om aan dentine te hechten, omdat dentine vocht bevat. Door het gebruik van primer blijft de collageenstructuur omhoog, waarna deze laag volledig wordt geïnfiltreerd met een adhesief. Deze kan het best zachtjes worden uitgeblazen. Bij te hard blazen wordt de laag te dun, en bij te zacht blazen blijft de laag te dik.  Door het dentine direct na het prepareren op deze manier in te pakken, ontstaat er een zeer goede hechtsterkte. Deze techniek wordt IDS genoemd. Na de eerste keer uitharden moet met behulp van glycerine de zuurstofinhibitielaag ook nog volledig worden uitgehard. Bij voorkeur wordt na afloop de bonding van de glazuur outline verwijderd met een polijstboortje. Wanneer > 50% van het oppervlakte van de preparatie in dentine is, dan geeft toepassing van IDS 0 failures op 7-jarige termijn! Partiële indirecte restauraties hebben dezelfde invasiviteit als directe restauraties.

Hechting composiet aan composiet

Het is goed mogelijk om nieuw composiet aan oud composiet te hechten. Hiervoor dient het oppervlakte van het oude composiet vooraf behandeld te worden, voorheen werd dit gedaan met Cojet-zand, maar dit is sinds kort niet meer verkrijgbaar. Het kan nu met een silica-coating van 30 nMu, zoals Siljet, of Co-sil abrasive van Aquacare (géén aluminium). Dit wordt kort, zacht en van een afstandje erop gestraald. De silica blijft als laagje achter op het oude composiet waaraan kan worden gehecht met silaan (silaniseren). Het gebruik van puimsteen is een alternatief.

Hechting op deze manier van oud composiet aan nieuw composiet is heel goed, dus bij een preparatie hoeft niet al het oude composiet weg te worden gehaald! Je kan er gewoon aan vast hechten!

Na het etsen van een indirecte restauratie met gele ets, dient met fosforzuur of een gedemineraliseerd waterbadje de witte matte laag aan de binnenzijde weer verwijderd te worden. Vervolgens wordt de binnenzijde gesilaniseerd met 1 laagje silaan (vervliegt snel!).  Dan volgt het adhesief en dan volgt plaatsing. Check ook altijd de voorschriften van de fabrikant.

Bij een breuk ín het composiet, wordt er eerst gezanstraald en dan silaniseren, en dan bonden.

Marco Gresnigt is in 2005 cum laude afgestudeerd aan de Rijksuniversiteit
Groningen. In januari 2012 is hij gepromoveerd op de adhesieve bevestiging van facings. Hij is werkzaam op het centrum voor bijzondere tandheelkunde in het Martini Ziekenhuis Groningen waar hij restauratieve en esthetische behandelingen uitvoert met behulp van een operatiemicroscoop. Op de universiteit van Groningen is hij het hoofd van de restauratieve tandheelkunde en biomaterialen, verricht onderzoek op het gebied van de restauratieve/adhesieve tandheelkunde en doceert hij de esthetische en reconstructieve tandheelkunde op kliniek. Hij heeft meerdere promovendi en publiceert in internationale tijdschriften (>40 peer reviewed artikelen) met name op het gebied van de adhesieverestauratieve tandheelkunde. Hij geeft zowel nationaal als internationaal lezingen en cursussen op het gebied van esthetische en adhesieve tandheelkunde via www.summitdentistry.nl Hij heeft meerdere prijzen gewonnen zoals de GC world clinical case award, Smile award, EAED innovationaward en verschillende wetenschappelijke prijzen. Hij was voorzitter van de internationale Bio-Emulation groep en is global ambasadeur van SlowDentistry.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dentalinfo.nl van de lezing van Marco Gresnigt tijdens het NVVRT-congres Be aWEAR.