Kritische blik naar preventie

Tijdens de laatste presentatie op het NVM-congres werd er kritisch gekeken naar preventieve mondzorg door sprekers Denise Duijster, universitair hoofddocent bij de sectie Maatschappij en Mondgezondheid van ACTA en Karen Elsenberg, Docent mondzorgkunde bij de hogeschool Inholland en promovendus aan het Radboudumc. Deze lezing is gebaseerd om een artikel dat zij recent hebben geschreven voor het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde met referentie . Lees het verslag hieronder.

Wat betekent passende zorg? Een term die regelmatig terugkomt. Mondzorgverleners zijn echte doeners maar doen we soms niet te veel?

Passende zorg

We spreken van passende zorg wanneer er wordt voldaan aan vier principes:

1. De zorg is effectief en beschikbare middelen worden op een optimale manier ingezet om gewenste resultaten voor de patiënt te bereiken, waarbij verspilling wordt gemeden.
2. De zorg zo dichtmogelijk bij de patiënt organiseren.
3. Afstemming op de behoeften en wensen van de patiënt; en de patiënt en zorgverlener besluiten gezamenlijk over het behandelplan.
4. De focus van de zorg ligt op bevorderen van welzijn en dus niet alleen op de behandeling van ziekte.

Sealants

Is het uitzonderingszorg of standaard zorg? De meeste bezoekers van het congres zijn het ermee eens dat het uitzonderingszorg is maar er zijn ook mondhygiënisten die het als standaard zorg zien. Wat zegt de wetenschap? Er zijn heel wat onderzoeken gedaan en de conclusie is dat sealen van de occlusale oppervlakken van de molaren bij kinderen en adolescenten ervoor zorgt dat cariës met 11-51% vermindert tot na 24 maanden. Bij de tweede molaren is er een stuk minder evidence en ook voor sealants van glassionomeercement is weinig evidence bekend.

Op basis van de literatuur kunnen we dus concluderen dat het effectief is. Is het dan juist dan om het veel toe te passen?

Het is vooral effectief bij kinderen met een hoog cariësrisico. Bij kinderen met een laag risico is het niet zo effectief en ook niet doelmatig als het gaat om zorgkosten in relatie tot gezondheidswinst. Daarom adviseert de KIMO-richtlijn om enkel te sealen bij een hoog cariësrisico en op indicatie, bijvoorbeeld bij diepe fissuren die niet goed schoon te houden zijn. Daarnaast is het altijd van belang dat het basisadvies goed wordt opgevolgd.

Fluoride

Wat vinden we van het grootschalig toepassen van fluorideapplicaties? Wat zegt de wetenschap? Er is aangetoond dat een fluorideapplicatie wel degelijk een remmend effect op cariës heeft bij de blijvende en tijdelijke dentitie. Het leidt tot ongeveer 40% DMFT-reductie in het aantal door cariës aangetaste gebitselementen in het blijvende gebit.

Het is het meest effectief op gedemineraliseerde oppervlakken met een ICDAS-score 1,2 of 3 omdat fluoride vooral achterblijft in gedemineraliseerd glazuur.

Langdurige en regelmatige blootstelling aan lage concentraties fluoride zorg voor remineralisatie. Daarom is het dagelijks tandenpoetsen met fluoride het meest effectief om cariës te voorkomen.

Het advies van Ivoren Kruis is om fluoride applicatie alleen toe te passen bij cariësactiviteit. Dit kan middels een hoge dosering fluoridetandpasta of met een applicatie, maar wel tijdelijk. Tot dat de laesie arrested is.

Het is belangrijk om het alleen in te zetten als er cariësactiviteit is en alleen als aanvulling op het advies om twee keer per dag te tandenpoetsen.

Informatie/instructie

Is een poetsinstructie geven zinvol? Hoe effectief is het? In voorlichting maken we onderscheid tussen instructie gericht op kennisoverdracht en motiverende gespreksvoering. Als we kijken naar instructie gericht op kennisoverdracht dan zien we dat dit veel wordt gedaan, maar helpt het? Literatuur toont aan dat voorlichting wel de kennis verhoogt maar op de lange termijn is de gedragsverandering zeer beperkt.

Daarom is motiverende gespreksvoering heel belangrijk omdat je beter aansluit bij de behoefte van de patiënt. Je onderzoekt waar de weerstand zit, waar de ambivalentie zit en je probeert te achterhalen waar barrières zitten en je probeert deze weg te halen. De voorlichting zal daarom alleen gepaard moeten gaan met motiverende gespreksvoeren.

Periodiek mondonderzoek

De periodieke controle is wel nodig, maar moet het standaard ieder half jaar? Tegenwoordig willen we mondziektes vroegtijdig opsporen. We zetten in op het bevorderen van mondgezondheid. Daarom willen we goed kunnen monitoren.

Gewoon Gaaf helpt ons bij het bepalen van het individuele risico en hoe vaak een kind zou moeten terugkomen. 93% van de kinderen tussen 4-11 jaar heeft een mondzorgprofessional bezocht, maar of deze terugkomtermijn is afgestemd op het individuele risico kan niet uit de cijfers worden afgeleid. “We merken wel dat steeds meer praktijken Gewoon Gaaf toepassen”, gaven de sprekers als goed nieuws.

Tandsteen verwijderen / polijsten

Supragingivaal tandsteen verwijderen, is dat verzorging of zorg? We doen dit behoorlijk vaak. Daar hebben we een goede reden voor want als we tandsteen laten zitten dan bemoeilijkt dit de zelfzorg en vormt het een reservoir voor bacteriën. Bij kinderen wordt dit ook veelvuldig gedaan. Namelijk bij ongeveer de helft van de kinderen vanaf 6 jaar.

Maar hoe effectief is het om tandsteen te verwijderen bij gezonde patiënten? Er kon enkel twee goede studies gevonden worden bij volwassenen waarbij elke 6-12 maanden tandsteen werd verwijderd. De conclusie was dat er geen verschil was tussen gingivitis, pocketdiepte, plak en kwaliteit van leven. Gezien de vele middelen en kosten is het teleurstellend dat er maar zo weinig evidence is over de effectiviteit van tandsteen verwijderen.

Mensen vinden het een fijn gevoel om na de gebitsreiniging een schone mond te hebben. Men is bereid om hiervoor te betalen. Moeten we dit blijven doen omdat dit de wens is van de patiënt of moeten we dit niet blijven doen omdat het niet doelmatig lijkt te zijn?

Stoppen met niet-passende zorg

Er wordt in Nederland veel niet-passende zorg geleverd, hieronder valt zorg die geen toegevoegde waar heeft voor de patiënten, of als de zorg mogelijk risico’s oplevert of als middelen worden verspild. Als dit het geval is is deïmplementatie van de zorg nodig.

Ineffectieve zorg in mondzorg kan dus het geven van een instructie zijn zonder motiverende gespreksvoering. Soms zetten we zorg te vroeg in of gaan we er te lang mee door, zoals bij fluorideapplicatie of standaard halfjaarlijkse oproepen.

En leveren we soms ongewenste zorg? Wat belangrijk is om bij jezelf na te gaan welke zorg gedeïmplementeerd zou moeten worden en hoe zou dit mogelijk zijn in welke situatie en bij welke doelgroep? Wat doe je als alternatief dat wel effectief is? En wat doe je als de zorg niet aanslaat? Blijf je dan proberen?

Denise Duijster is universitair hoofddocent bij de sectie Maatschappij en Mondgezondheid van ACTA.

Karen Elsenberg is docent mondzorgkunde bij de hogeschool Inholland en promovendus aan het Radboudumc.

 

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, voor dentalinfo.nl van de lezing van Denise Duijster en Karen Elseberg tijdens het congres van NVM-mondhygiënisten.