Pluis of niet-pluis? – Parodontale screening en behandelplanning in de algemene praktijk

Screening

‘Screening’ wordt gedefinieerd als het opsporen van ziekte in een preklinisch stadium door middel van een relatief eenvoudige test. Daarbij is de term ‘preklinische fase’ erg breed en kan er over de exacte definitie van een ‘relatief eenvoudige test’ gediscussieerd worden.

Screening: Wie, wat, waar en hoe?

Waar?

Het liefst zouden we iedereen willen screenen. Dit zou bijvoorbeeld kunnen door middel van een (eenvoudige) doe-het-zelf test die men thuis kan afnemen. Het voordeel van deze methode is dat er een bepaalde bewustwording wordt gecreëerd bij de bevolking.
Een veel zuiverdere manier van screenen is ‘screenen op locatie’, dus in de tandheelkundige of geneeskundige setting. Daarbij heeft de tandheelkundige setting (tandartspraktijk) een groot voordeel in vergelijking met een geneeskundige setting. Voor een ziekenhuis of huisartsenpraktijk geldt namelijk dat mensen hier zelden tot nooit binnen stappen in de preklinische fase terwijl in de tandartspraktijk grofweg de hele populatie periodiek langskomt. Familieverbanden kunnen op deze manier ook mee worden genomen bij het screenen. Daarnaast heeft de tandarts allerlei tools (o.a. röntgenfoto’s) tot zijn/haar beschikking om een zuivere diagnose te kunnen stellen. Ook bij verdenking op een bepaalde diagnose kan de tandarts de patiënt sneller terug laten komen waardoor de daadwerkelijke diagnose niet gelijk gesteld hoeft te worden.

Wat?

Grofweg betekent dit dat de tandarts het onderscheid moet kunnen maken tussen gezonde gingiva en parodontitis. Maar daar tussenin zit nog een grijs gebied. De vraag is dus: Wanneer wilt u dat u het niet-pluis gevoel krijgt? Wat wilt u zien bij de patiënt?

Wie?

Wie kunnen de ziekte allemaal ontwikkelen? In principe kan parodontitis op elke leeftijd ontstaan maar verschilt de prevalentie per leeftijdscategorie. Dus moeten we alle mensen screenen terwijl parodontitis bij kinderen heel zelden voorkomt? Aan de andere kan heeft parodontitis bij kinderen vaak een onderliggende oorzaak (afweer- of stofwisselingsziekte) en is de ernst vaker groter dan bij volwassenen. De tandarts kan de eerste zijn die de onderliggende ziekte screent.

Hoe?

De gouden standaard is om bij iedere patiënt een zuivere diagnose te stellen door middel van screening in de tandartspraktijk. Dit is echter een zeer tijdrovende manier van screenen (klinisch onderzoek, parodontiumstatus en röntgendiagnostiek). Aangezien ongeveer 15% van de bevolking parodontitis heeft, betekent dit automatisch dat er sprake is van overdiagnostiek. De vraag is dus of er altijd zuivere diagnostiek nodig is. Een andere methode is het invoeren van een werkdiagnose. Aan de hand van de werkdiagnose wordt er een inschatting gemaakt van de diagnose en gaat men daar eerst mee aan de slag, dus voordat er een zuivere diagnose wordt gesteld.

Screening: de gouden standaard

Een zuivere diagnose wordt gesteld aan de hand van het klinisch beeld, de parodontiumstatus en het röntgenonderzoek. Er moet gescreend worden op ontsteking en aanhechtingsverlies.

1. Ontsteking

– Aanwezigheid van bloeding na sonderen (>10%)
– Pocketdiepte ≥ 4 mm

2. Aanhechtingsverlies

– Direct: pocketdiepte + recessie
– Indirect: botverlies gemeten op röntgenfoto

De prevalentie van gingivitis wordt geschat op 46% en van parodontitis op 11%. Er vindt dus veel overdiagnostiek plaats bij het uitvoeren van deze methode. We moeten dus af van de gouden standaard, de consequentie is wel dat we minden zuiver worden in de diagnostiek.

Dutch Periodontal Screening Index (DPSI)

Door de jaren heen zijn er verschillende screeningsmethoden geweest. Het begon met de CPITN (1982), waarbij er gekeken wordt naar de eerste tekenen van ontsteking. In 1998 werd de DPSI geïntroduceerd waarbij zowel ontsteking als aanhechtingsverlies werd gekeken (de definitie van parodontitis). Aan de hand van de DPSI-score kan de patiënt ingedeeld worden in de volgende categorieën:
– Categorie A: DPSI 1,2
– Categorie B : DPSI 3-
– Categorie C: DPSI 3+,4

Aan de hand van de DPSI kan er een behandelplan opgesteld worden. Uit onderzoek blijkt dat met deze methode de ernstige groep er altijd wel uit gehaald wordt, maar de minder ernstige vormen niet (van der Velden, 2009). Baelum et al. (1995) koppelde de CPITN aan leeftijd en liet zien dat de prevalentie van een hoge CPITN-score toenam met het toenemen van de leeftijd. Teeuw et al. (2019, in progress) heeft met zijn resultaten laten zien dat van de patiënten in categorie A uiteindelijk een klein deel matige parodontitis heeft. Voor categorie B geldt dat het percentage matige parodontitis toenam en dat er een klein percentage ernstige parodontitis had. In categorie C werden nagenoeg geen gezonde mensen gezien.

Planning – Na de DPSI

Categorie A: Pockets ≤ 3 mm

– Mogelijke diagnoses (o.a. afhankelijk van leeftijd): gezond; gezond gereduceerd parodontium; gingivitis; gereduceerd parodontium met gingivale ontsteking.
– Behandeling is gericht op preventie

Categorie B: Pockets 4-5 mm, zonder zichtbare recessies

– Mogelijke diagnoses zijn (o.a. afhankelijk van leeftijd): gingivitis tot matige parodontitis; bij kinderen: gingivitis/zelden parodontitis; van 12-21 jaar voornamelijk gingivitis/ geringe parodontitis; Van 21-35: gingivitis/parodontitis; Bij >35 jaar: voornamelijk parodontitis.

– Behandeling kan eerst bestaan uit:
o Gebitsreiniging: lifestylefactoren en omgevingsfactoren
o Na de gebitsreiniging wordt altijd een afspraak voor evaluatie ingepland met eventueel ook nog een tussentijdse controle

Het is goed om bij kinderen op bloeding te letten. Bloeding na sonderen, ondanks een slechte mondhygiëne, is voor kinderen uitzonderlijk. Daarnaast zijn verdiepte pockets ook uitzonderlijk. Bij kinderen hoeft de DPSI alleen uitgevoerd worden bij de permanente elementen van de wisseldentitie.

Categorie C: Pockets 4-5 mm met recessies en/of pockets ≥ 6mm

– Mogelijke diagnoses zijn (o.a. afhankelijk van leeftijd): Gingivitis tot ernstige parodontitis (bijna altijd parodontitis!); gereduceerd parodontium na behandeling.
– Voor deze groep wordt altijd een parodontaal onderzoek uitgevoerd.

Ongeveer 75% van totale tandartspraktijkpopulatie valt in categorie B (+/- 50%) of C (+/- 25%) en dit betekent dus dat veel mensen het paro-protocol in moeten. Om die reden is het goed om voor de patiënten die in categorie B vallen, dus de patiënten met gingivitis tot matige parodontitis, een voorlopige werkdiagnose te stellen. Daarbij is de geschatte etiologie en behandeling erg van belang. Vaak kan er door het aanpassen levensstijl (Vnl. poetsgedrag en roken) en omgevingsfactoren (uitgebreide gebitsreiniging) al veel verbetering behaald worden. Voor categorie B geldt dat evaluatie ook enorm belangrijk is. Het advies is om bij elke patiënt de regie bij de tandarts te leggen. Dit betekent dat de tandarts bij elke PMO een DPSI uitvoert, ook al zit de patiënt in het paro-protocol.

Dr. Wijnand Teeuw, parodontoloog NVvP, behaalde in 2003 zijn doctoraaldiploma Biologie aan de Universiteit Utrecht met als afstudeerrichting Fundamentele Biomedische Wetenschappen. In 2006 studeerde hij als tandarts af aan ACTA waaraan hij sinds die tijd verbonden is aan de sectie Parodondologie. Van 2009 t/m 2012 volgde hij aldaar de MSc-opleiding tot parodontoloog, welke hij cum laude heeft afgerond. Sinds 2015 is hij hoofd van de Kliniek voor Parodontologie ACTA. In 2017 promoveerde hij op de relatie tussen parodontitis en de algemene gezondheid, in het bijzonder diabetes mellitus en hart- en vaatziekten. Daarnaast adviseert hij tandartsen en mondhygiënisten over het plannen en uitvoeren van parodontale behandelingen binnen de algemene tandartsenpraktijk.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van dr. Wijnand Teeuw tijdens het congres Paro van Bureau Kalker.

Bekijk ook het interview met dr. Wijnand Teeuw over screenen op parodontitis

Wij interviewden dr. Wijnand Teeuw kort na zijn lezing Screenen op parodontitis. Hij praat over de uitkomst van screenen: is het pluis of niet-pluis? Hoe ga je om met de uitkomsten van de DPSI-score, de nieuwe paro-richtlijn en zijn advies voor taakverdeling en regie over paro en preventie.