Pijn na de wortelkanaalbehandeling

De wortelkanaalbehandeling is in veel gevallen dé behandeling om van kiespijn af te komen. Jammer genoeg komt het soms voor dat juist ná de kanaalbehandeling klachten ontstaan. We spreken dan van napijn. Die is meestal goed te verklaren en vaak goed te behandelen. Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van napijn en wat is de aangewezen manier om deze te bestrijden?

Kiespijn

Ongeveer 60% van alle pijnklachten in de dagelijkse praktijk heeft een endodontische oorzaak en in ongeveer 90% van die gevallen is er sprake van een pulpitis of een parodontitis apicalis.

Pijn bij een wortelkanaalbehandeling

Rousseau et al. (2002) liet in zijn studie zien dat de pijn tijdens een wortelkanaalbehandeling vaak minder erg is dan men verwacht. Bij 92% van de onderzoekspatiënten was de pijn veel minder erg dan werd verwacht en bij 83% was de pijn tijdens behandeling minder dan ervoor.

Pak et al. (2011) liet in zijn studie zien dat de pijn na het uitvoeren van de wortelkanaalbehandeling snel afneemt:

Ook laten de getallen in de tabel zien dat de intensiteit van de pijn snel afneemt. Dus de pijn die men na een week nog voelt is vaak heel mild.

Pijn na de kanaalbehandeling

Siqueira et al. (2002) includeerde 602 patiënten (627 elementen) waarbij een wortelkanaalbehandeling was uitgevoerd. Bij 85% was er geen sprake van napijn. Bij de patiënten die wel napijn hadden, had 10% lichte napijn, 3% gemiddelde napijn en 2% ernstige napijn. Uit de literatuur blijkt dat de spreiding van de incidentie van napijn erg breed is, namelijk 3-58%. Over het algemeen geldt dat er bij 6-7% van de gevallen sprake is van ernstige napijn.

Pijn na vitaalextirpatie

Bij een pulpotomie haal je het ontstoken deel van de pulpa weg en de patiënt is daarna pijnvrij. Indien je (zoals bij een pulpectomie) een groter deel van de pulpa weghaalt dan zal er meer napijn zijn aangezien er kleine wondjes zijn gecreëerd aan de apex. Deze pijn is veelal goed te onderdrukken met NSAID’s.

Pijn bij een parodontitis apicalis

De oorzaak van de pijn bevindt zich bij een parodontitis apicalis buiten het element. Vaak is er sprake van pijn als reactie op de behandeling. Het is goed om de patiënt na de kanaalbehandeling uit te leggen dat het ontstoken weefsel niet weggehaald is (alleen de oorzaak): de wond is nog pijnlijk maar kan nu genezen.

Napijn

Napijn: risicofactoren

Er zijn een aantal factoren die de kans op napijn beïnvloeden:

• Wanneer er sprake is van pijn voorafgaand aan de kanaalbehandeling, is de kans op napijn groter.
• Grootte zwarting. Hoe groter de zwarting , hoe groter de kans is op napijn.
• Aantal wortelkanalen. Ten gevolge van de complexiteit is de kans groter op napijn bij de aanwezigheid van meerdere kanalen.
• Bij vrouwen is er vaker sprake van napijn dan bij mannen.
• Mogelijk speelt de leeftijd van de patiënt ook een rol.
• Het is niet bekend of de kans op napijn groter is bij een herbehandeling.

Napijn: preventie

• Napijn kun je voorkomen door de tijd te nemen, de kanaalbehandeling goed uit te voeren en goed te spoelen.
• Het is niet duidelijk of het uitmaakt of er voorafgaand aan de kanaalbehandeling wel of geen pijnstillers geslikt worden.
• Het uitvoeren van de kanaalbehandeling in 1of 2 zittingen heeft waarschijnlijk geen invloed op mogelijk napijn.
• Apical patency: Er is discussie over of je het formamen apicale met instrumenten moedwillig open moet houden en of dit invloed heeft op de napijn.
• Het inslijpen van het element heeft alleen zin wanneer het al voor de behandeling bij het dichtbijten zeer doet.
• Het open laten van de pulpakamer heeft geen invloed op eventuele napijn.
• Het insluiten van een medicament heeft geen invloed op eventuele napijn.

Pijn na herbehandeling

Kvist et al. (2000) includeerde voor zijn studie 46 incisieven en cuspidaten die endodontisch waren herbehandeld. Uit de resultaten bleek het volgende: de intensiteit van de pijn neemt eerst toe, neemt daarna af en op de derde dag na behandeling gaat het element nog echt zeer doen, vervolgens neemt de pijn weer af. Dit ‘pijn-patroon’ is normaal (en het is dus fout om dan op de derde dag een amoxicilline-kuur voor te schrijven!).

Antibiotica en napijn

Henry et al. (2001) keek in zijn studie naar het effect van antibiotica op napijn. De helft van de patiënten kreeg een antibioticakuur na de behandeling en de andere helft kreeg een placebo-medicijn. Bij beide groepen was de pijn na zeven dagen afgenomen. Antibiotica hebben dus weinig zin.

Napijn: behandeling

Het belangrijkste is om de patiënt goed te informeren over de te verwachten napijn. Daarnaast is het advies om de patiënt goede pijnstilling te laten nemen. Het eerste-keuze-medicijn is paracetamol. Ook kan overwogen worden de patiënt een informatiefolder mee te geven met een telefoonnummer waarop de tandarts bereikbaar is in geval van ernstige napijn. Vaak is het voor de patiënt al een grote geruststelling als hij/zij weet dat de tandarts altijd te bereiken is en blijkt uit de praktijk dat het bellen van de tandarts veelal niet nodig is.

Flare-up

Bij ernstige napijn wordt er gesproken over een ‘flare-up’. Een flare-up is zeldzaam en komt bij 1,5-5,5% van de patiënten voor. Wanneer er sprake is van een flare-up dan is het advies om de patiënt altijd te laten komen. Vooral patiënten met een necrotische pulpa (6,5%) en patiënten met een irreversibele pulpitis (1,3%) hebben een verhoogde kans op een flare-up (Walton et al. 1992). De kans op een flare-up is het grootst bij patiënten die de praktijk binnen stappen met ernstige pijn en zwelling. De resultaten lieten zien dat er geen verschillen waren tussen de manieren van prepareren (pulpotomie, gedeeltelijke preparatie, volledige preparatie) en het ontstaan van een flare-up. Het is dus vooral de preoperatieve status in plaats van de manier van het uitvoeren van de wortelkanaalbehandeling die invloed heeft op het ontstaan van een flare-up. Een flare-up komt bijna nooit voor na de tweede zitting.

Flare-up: risicofactoren

De risicofactoren voor een flare-up zijn:

• Geslacht: Een flare-up treedt vaker op bij vrouwen dan bij mannen.
• Status pulpa: Een flare-up treedt vaker op bij een necrotische pulpa dan bij een vitale pulpa.
• Grootte radiolucentie: Een flare-up treedt vaker op bij een grote radiolucentie dan bij een kleine radiolucentie.
• Zwelling en pijn voor de behandeling: Wanneer er sprake was van zwelling en/of pijn voor de behandeling dan is de kans op een flare-up groter.

Flare-up: preventie

Hoe kun je een flare-up voorkomen?

• Het uitvoeren van een volledige kanaalpreparatie in eerst zitting heeft geen effect.
• Het is onbekend of het uitvoeren van de kanaalbehandeling in één of twee zittingen effect heeft. Dit lijkt wel onwaarschijnlijk.
• Het insluiten van een medicament heeft geen effect.
• Het occlusaal verlagen van het element heeft geen effect.
• Het preventief voorschrijven van antibiotica heeft geen effect.
• Het is onbekend of het voorschrijven van corticosteroïden of NSAIDs effect heeft.
• Het is ook onbekend of het voorschrijven van analgetica (opioïden) effect heeft.

Flare up: behandeling

• Stel de patiënt gerust en leg uit dat de pijn heftig is maar niet ernstig (The Big R).
• Overweeg om anesthesie te geven (bupivacaïne – Marcaine werkt 6-8 uur (in carpulevorm echter alleen verkrijgbaar in America).
• Drainage via het kanaal heeft geen effect (sowieso niet moedwillig met vijl door de apex vijl: als het komt, dan komt het).
• De pulpakamer open laten heeft geen effect.
• Abcesincisie.
• Pijnstilling.
• Tender lovin’ care: bel de patiënt op om te vragen hoe het gaat. Een studie van Touyz et al. (1998 ) heeft hier het effect van in kaart gebracht: patiënten die werden gebeld na een flapoperatie hadden minder napijn en bleken minder pijnstilling nodig te hebben dan de patiënten die niet gebeld waren.

Pijn na kanaalbehandeling

Er zijn drie vormen van napijn na de kanaalbehandeling:

1. Neemt eerst toe, daarna af. Dit is een normaal “pijn-patroon”.
2. Er is sprake van een pijn die na de behandeling iets toeneemt en daarna weer afzakt tot de pijn waarmee de patiënt binnen kwam. In dit geval is er waarschijnlijk een verkeerde diagnose gesteld.
3. De napijn neemt eerst toe en daarna weer af, het gaat jaren goed en op een gegeven moment krijgt de patiënt weer last. In deze gevallen moet je denken aan een radixfractuur, lekkage kanaalvulling of een gemist kanaal.

Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert nu 20 jaar een full-time endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij cursusdocent op het gebied van de endodontologie en tandletsels. Hij publiceerde regelmatig in (inter-)nationale vakbladen.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres Pijn van Bureau Kalker.