Trauma, een ervaring of een traumatische ervaring?

Vraagstukken

– Hoe richt je je praktijk in voor trauma?

– Welke verschillende vormen van trauma onderscheiden we?

– Hoe doe je een trauma intake?

– Hoe behandel je traumata?

– Wat doe ik aan follow up?

Er is veel onderzoek gedaan naar traumata. Hierdoor worden er op internationaal niveau geen wereld revolutionaire resultaten meer uitgebracht in trauma. Kortweg omdat het grootste deel al is onderzocht. Een belangrijke naam in de traumata is Prof. Jens O. Andreasen uit Denemarken.

Volgens van den Heuvel is trauma een logistiek probleem in de tandheelkundige praktijk.
Je hebt te maken met 3 hoofdstromingen:

• Intake
• Behandeling
• Follow up

Advies bij trauma/fracturen

• Zorg dat je een stappenplan hebt en laat je niet verassen op het moment dat een patiënt met trauma binnenkomt. Het loopt vaak anders dan je denkt, waardoor improvisatie nodig is en regelmatig wordt afgeweken van de richtlijnen.
• Zorg dat er een checklist is voor de receptie als een patiënt met trauma belt.
• Zorg ervoor dat je de richtlijn trauma van KNMT beschikbaar hebt in de praktijk.

Bij binnenkomst van een trauma

• Creëer rust
• Zorg dat de agenda wordt aangepast. Laat de patiënt niet wachten en maak de behandelkamer zo snel mogelijk vrij.
• Zorg voor veiligheid en kalmte en straal dit uit naar de patiënt. Vaak is de patiënt in paniek na een trauma.

Diagnostiek

• Kijk naar het centrale zenuwstelsel.
  – Zodra de patiënt neurologisch niet in orde is, dan stop je en stuur je patiënt door naar de huisarts of eerste hulp.
  – Als geen neurologisch probleem is, dan kan de behandeling gestart worden.
• Kijk of er extra orale beschadigingen zijn.
• Vraag Tetanus profylaxe uit.
• Eerst veiligstellen. Behandel niet meer dan strikt noodzakelijk. Probeer eerste hulp te bieden en daarna vervolgbehandeling te plannen voor ander moment. Schat hierbij in wat patiënt aankan in eerste instantie.

Laat de patiënt geen uitgebreide vragenlijsten van tevoren invullen. Het is beter om dit achteraf te doen. Vraag vooraf alleen naar de ‘bare essentials’. Dit is vaak prettiger voor de patiënt.

Intra oraal

Doe alle standaard testjes bij patiënt (palpatie, mobiliteit, percussie, sensibiliteit, pocketdiepte).
Pak het element tussen vingers en voel voor mobiliteit. Start niet met percussie.

Recall schema voor trauma:
1 week
3 week
6 weken
3 maanden
1 jaar
2 jaar

Diagnostiek

Stap 1:

Zorg dat je lichtfoto’s maakt met een camera of smartphone. Dit is vaak belangrijk voor verzekeraars.

Stap 2:

Klinisch onderzoek

• Extra orale wonden en palperen van botranden
• Wonden aan orale mucosa/gingiva
• Kroonfracturen, pulpa expositie, kleurveranderingen
• Verplaatsing van elementen
• Occlusiestoornissen
• Mobiliteit van tanden en/of processus alveolaris
• Percussie pijn en percussiegeluid
• Reactie op sensibiliteitstest

Röntgenonderzoek

• Parallelle techniek en foto’s uit meerdere richtingen
• Cone Beam CT > klein volume

Weken delen letsel- prevalentie

• 1/3 van dentaal trauma komt eerst bij de tandarts
• >1/2 van dentaal trauma komt eerst bij EHBO

Weke delen letsel soorten

• Contusie
• Abrasie
• Laceratie: Als er weefsels ontbreken (delen van elementen) zorg dan dat de lip wordt gecontroleerd op losse fragmenten.  Gebruik 25% van de normale belichtingstijd voor deze röntgenfoto’s.

Behandeling weke delen

• Lokaal anesthesie
• Reinigen
• Wondtoilet
• Hemostase
• Sluiten van de wond
• Nazorg

Avulsie (weefselverslies)

Wie behandelt weke delen letsel?

• Bekwaamheid maakt bevoegd
• Afhankelijk van uitgebreidheid letsel
• Plastisch chirurg vooral bij weefselverlies

Klinisch onderzoek vanuit buiten naar binnen en behandelen van binnen naar buiten.

Belangrijk om te oefenen, trainen

• Wanneer zorg slecht planbaar is.
• Wanneer zorg sporadisch voorkomt.
• Wanneer de initiële behandeling van groot belang is voor de uitkomst.
• Wanneer protocollair werken essentieel is.
• Test je systeem en maakt zwakker plekken zichtbaar.
• Raak niet gestrest en bewaar de rust.

‘No battle plan survives the first contact with the enemy’.

Melkdentitie en trauma

• Vaak is extractie de uitgewezen behandeling.
• De meest kritieke variant van trauma is intrusie omdat het de permanente tand kan beschadigen.

Protocol kroon-, kroon-wortel- en wortelfracturen

• Bij een gecompliceerde kroonfractuur is extractie de aangewezen therapie. Bij coöperatieve jonge patiënten (met melk- of wisseldentitie) kan een pulpa-overkapping worden overwogen.
• Bij een ongecompliceerde kroonfractuur wordt volstaan met het afronden van scherpe randen en het afdekken van de dentine omdat hierdoor pijnklachten en pulpa-irritatie worden vermeden.
• Bij een pulpa-expositie lijkt extractie de aangewezen behandeling. Bij jonge patiënten kan een pulpa overkapping worden overwogen.
• Bij een kroon-wortelfractuur is extractie de aangewezen therapie.
• Bij een wortelfractuur kan repositie van het coronale breukstuk plaatsvinden.
• Röntgencontrole volgt bij de eerstkomende periodieke controle. Als pulpa necrose optreedt kan het coronale breukstuk worden geëxtraheerd. Bij een fractuur in het cervicale derde deel is extractie meestal de aangewezen therapie.

Bij kinderen en trauma moet je altijd denken aan mishandelingen.

Volwassenen

• Infracties
• Glazuurfractuur
• Glazuur-dentine fractuur
• Gecompliceerde glazuur-dentine fractuur

Behandeling:

• Bij kleine expositie die kort bestaan als het minder dan 48u (absolute max): Pulpa-overkapping
• Bij grote exposities die langer bestaan: Partiële pulpotomie

Prognose

Bij ongecompliceerde fracturen:

• Nauwelijks complicaties
• Pulpa necrose 0-6%
• Overleving element vrijwel 100%

Bij gecompliceerde fracturen:

• Afhankelijk van duur expositie en gekozen behandeling/materiaal
• Pulpa necrose 5-20%
• Overleving element vrijwel 100%

4 manieren van genezen (Prof J. Andreasen, traumatic injuries teeth)

• Genezen met hard tandweefsel
• Gescheiden coronaal en apicaal deel met parodontaal ligament ertussen
• Gescheiden coronaal en apicaal deel met bot ertussen
• Eigenlijk geen genezing maar een coronaal deel met apicaal proces

Leerdoelen: hoe richt ik mijn praktijk in op trauma?

• Welke verschillende vormen van trauma onderscheiden we?
• Trauma intake en onderzoek hoe doe ik dat?
• Hoe behandel ik diverse traumata?
• Wat doe ik aan follow up?

Take home message: Wees voorbereid op trauma en laat je niet verrassen.

Kapitein ter zee tandarts Bart van den Heuvel studeerde tandheelkunde aan het ACTA (afgestudeerd 1993), waarna hij zijn dienstplicht vervulde als officier tandarts toegevoegd aan de Groep Operationele Eenheden Mariniers in Doorn. Na zijn dienstplicht volgde hij de opleiding tot tandarts-endodontoloog aan het ACTA, waarna hij “per ongeluk” terugkeerde bij de Koninklijke Marine. Hij was achtereenvolgend Hoofd Tandheelkundige Dienst Den Helder, Hoofd Tandheelkundige Dienst Zeemacht, Projectleider Reorganisatie Tandheelkundige Diensten Defensie en de eerste Commandant van de Defensie Tandheelkundige Dienst. Sinds 2020 vervult hij de functie van Hoofd Geneeskundige en Personele Zorg bij het Commando Zeestrijdkrachten. In die functie is hij verantwoordelijk voor alle operationele gezondheidszorg van de vloot en de mariniers. Bart werd gedurende zijn militaire carrière vier maal uitgezonden. Naar Erithrea (2001), tweemaal naar Thailand (2005) en in 2022 als militair adviseur voor de Peshmerga strijdkrachten naar de Koerdische regio van Irak. 

Verslag voor dentalinfo.nl door Nika van Koolwijk, tandarts, van de lezing van Bart van den Heuvel tijdens de cursus Trauma van de NWVT.