Materiële en formele controles door zorgverzekeraars in 2025: waar wordt op gelet bij mondzorgaanbieders?

Wat is een formele controle?

Bij een formele controle beoordeelt de zorgverzekeraar of aan de administratieve voorwaarden is voldaan. Denk hierbij aan vragen als:

• Is de gedeclareerde mondzorg wel verzekerde zorg?
• Was de cliënt verzekerd bij de betreffende zorgverzekeraar?
• Was de mondzorgaanbieder bevoegd om deze zorg te leveren?

Deze controles lijken vaak eenvoudig, maar kunnen leiden tot terugvorderingen.

Wat is een materiële controle?

Een materiële controle gaat dieper en kijkt naar de inhoud en doelmatigheid van de geleverde zorg:

• Is de zorg daadwerkelijk geleverd zoals gedeclareerd en is daarbij aan de regels voldaan?
• Was de zorg noodzakelijk en passend bij de zorgvraag?

Voor deze controles wordt vaak inzage gevraagd in patiëntgegevens. Hierbij ontstaat een spanningsveld tussen de verplichting tot medewerking aan het onderzoek enerzijds, en de geheimhoudingsplicht van de mondzorgaanbieder op grond van de AVG en het medisch beroepsgeheim anderzijds. Alleen als aan bepaalde voorwaarden is voldaan en de gegevensverstrekking noodzakelijk en wettelijk gerechtvaardigd is, mag informatie worden gedeeld.

Wat staat er in een algemeen controleplan?

Zorgverzekeraars zijn verplicht een algemeen controleplan op te stellen. In het algemene controleplan beschrijven zorgverzekeraars hoe zij controles uitvoeren. Dit kan per verzekeraar verschillen. Bij geconstateerde fouten kunnen maatregelen volgen, zoals het opschorten van betalingen, terugvorderingen of het beëindigen van eventuele contracten. Daarom is het voor mondzorgaanbieders belangrijk om te weten welke aandachtspunten in 2025 centraal staan.

De thema’s in het algemeen controleplan betekenen evenwel niet dat een zorgverzekeraar niet kan of zal controleren op een ander thema. Zo kan een signaal over een ander thema ook aanleiding vormen voor een controle en zal tijdens een controle ook kunnen worden gekeken naar andere zaken dan de in het controleplan genoemde bijzondere thema’s.

Wat zijn de controlethema’s per zorgverzekeraar?
Hieronder zijn de controlethema’s per verzekeraar in kaart gebracht.

Tot slot

De (algemene) controleplannen van zorgverzekeraars verschillen aldus van elkaar. Het is dan ook raadzaam om als mondzorgaanbieder goed op de hoogte te zijn van de actuele controlethema’s van de zorgverzekeraar. U kunt dan bekijken welke controles door de voor uw praktijk belangrijkste verzekeraar worden gehouden, om u waar mogelijk daarop zo goed mogelijk voor te bereiden om mogelijke maatregelen te voorkomen.

Door:
mr. Emma Boonstra en mr. Nura Mirdad
Eldermans|Geerts, advocaten en juristen in de zorg