De gecompromitteerde voortand

Wat wordt er in dit geval verstaan onder een gecompromitteerde voortand? Het gaat hierbij om endodontisch behandelde elementen met een nieuwe of terugkerende radiolucentie, waarbij de keuze moet worden gemaakt tussen een endodontische herbehandeling, periapicale chirurgie of een extractie.

Behandelopties

Het is vaak een lastige keuze en hoe komen we tot zo’n evidence based decision?

Aan de hand van meerdere cases besprak Marga Ree tijdens deze lezing de verschillende behandelopties.

Zo ook de casus van een patiënt met een endodontisch behandelde 21 met een fistel buccaal en apicaal een radiolucentie zichtbaar op de röntgenfoto. De 21 heeft een kroon met een metalen stift. De patiënt heeft de wens voor een nieuwe kroon. Ook heeft het element in het verleden al eens een apexresectie gehad. Er zijn geen verdiepte pockets rondom het element aanwezig.

Kies je voor een extractie met implantaat? Ga je voor een nieuwe apexresectie met daarna een nieuwe kroon of doe je een herbehandeling met eerst een tijdelijke kroon? Of maak je pas een behandelkeuze wanneer je de gegoten opbouw hebt verwijderd en hebt beoordeeld hoeveel gezond restdentine er nog aanwezig is?

Oorzaak laesie

Allereerst is het belangrijk om te kijken wat de oorzaak van de fistel is. Is er een endodontische reden (bijvoorbeeld onvoldoende kanaalvulling)? Of is er een restauratieve reden (coronale lekkage of cariës)? Is er misschien een parodontale component (pockets of aanhechtingsverlies)? Of is er wellicht een crack of fractuur aanwezig?

Casus 1

In het geval van bovenstaande casus verwijderde Marga Ree de kroon met stiftopbouw om te beoordelen wat de restauratieve prognose van het element was. Het bleek dat er nog voldoende restdentine aanwezig was. Er is vervolgens een endodontische herbehandeling uitgevoerd, waarbij in de extra-radiculaire ruimte een barrière van calciumsulfaat (CaSO4) is aangebracht met daarop een apicale plug van MTA. Deze matrijs van calciumsulfaat lost binnen enkele weken op. Vervolgens is daarop een composietopbouw met een glasvezelstift gemaakt en is de bestaande kroon teruggezet. In een latere fase is er een nieuwe kroon gemaakt.

Het is dus belangrijk om als eerste de oorzaak van de laesie vast te stellen, de restauratie te verwijderen en de hoeveelheid restdentine te beoordelen en het element vervolgens te beoordelen op cracks.

Casus 2

In het geval van de tweede casus gaat het om twee endodontisch behandelde elementen met kronen en wortelstiften met zowel een apicale laesie aan de 11 als 21. Bij de 11 is er een zilverstift aanwezig. Allebei de elementen hebben een apexresectie gehad in het verleden. De huidige kronen sluiten mooi aan en de patiënt is tevreden met deze kronen. Op de CBCT is er bij zowel de 11 als 21 een radiolucentie te zien apicaal, waarbij het bij de 11 om een door en door laesie gaat.

Omdat de patiënt tevreden is met de kronen heeft Ree in deze casus besloten om een herbehandeling van de apexresecties uit te voeren. Bij de 11 en 21 is de retrograde aangebrachte amalgaam verwijderd en bij de 11 ook de zilverstift retrograad.

Orthograad wordt een zilverstift op dezelfde manier als een thermafill carrier verwijderd. Je maakt eerst ruimte met dunne vijltjes tussen de stift en de dentinewand. Daarna probeer je met een Hedström vijl naast de zilverstift te komen en dan hevel je de zilverstift eruit. Er moet goed geïrrigeerd worden en het element wordt tijdelijk afgesloten met calciumhydroxide, omdat er soms een acute opvlamming ontstaat na de initiële behandeling. Door de corrosieproducten van de zilverstift is hier meer kans op.

In deze casus zijn er nieuwe retrograde preparaties tot op het niveau van de stiften gemaakt en er is gedesinfecteerd met 0,12% chloorhexidine. Daarna zijn er retrograde vullingen van MTA aangebracht. Na 1,5 jaar is er op de röntgenfoto bij de 21 geen radiolucentie meer zichtbaar. Bij de 11 nog wel, maar wel anders van vorm. Tijdens het genezingsproces vindt er geen volledige botingroei plaats, maar blijft er een band van collageen bestaan, een zogenaamd apicaal litteken. De kans hierop is groot als er sprake is van een zgn. door en door laesie, waarbij zowel de labiale als de palatinale corticale botlamel ontbreken. Dit is geen infectie, maar een andere vorm van genezing.

Factoren die behandelkeuze beïnvloeden

Wat is nu de beste behandeloptie? Dit is een lastige vraag waar veel verschillende factoren invloed op hebben.

Wetenschappelijk bewijs

Uit een gerandomiseerde klinische studie (Thomas Kvist et al. 1999) waarbij ze een chirurgische en een niet-chirurgische benadering met elkaar vergeleken met een 4 jaar follow-up, blijkt dat na 1 jaar de chirurgische benadering zorgt voor een snellere genezing. Echter na vier jaar is er geen significant verschil meer. Dit is een relatief oud artikel, maar ook een meer recent artikel (Cochrane database systematic review 2016) met 20 gerandomiseerde onderzoeken wijst uit dat er geen overtuigend bewijs is dat de ene benadering superieur is boven de andere. Wetenschappelijk bewijs ondersteunt dus beide behandelopties.

Klinische en patiëntgebonden factoren

Bij de keuze tussen een chirurgische of een niet-chirurgische benadering spelen ook klinische en patiëntgebonden factoren een rol. Onder klinische omstandigheden vallen de kwaliteit van de kanaalvulling, kwaliteit van de restauratie, hoeveelheid gezond restdentine, locatie van het element in de tandboog, de toegang tot de apices en de nabijheid van vitale structuren. Onder de patiëntgebonden factoren vallen de leeftijd van de patiënt, de medische anamnese (bloedingsafwijkingen, gebruik bisfosfonaten) en de financiën.

Casus 3

De derde casus die behandeld werd- is een 61-jarige mevrouw die graag een mooier bovenfront wenst. De 11 is endodontisch behandeld, heeft een oude kroon met een stiftopbouw. De restdentitie is wat verkleurd.

Het behandelplan bestond uit extern bleken, nieuwe composietrestauraties in de 12, 21 en 22. De kroon werd verwijderd. Er bleek voldoende restdentine aanwezig om een herbehandeling en nieuwe kroon te rechtvaardigen. Er werd een gingivectomie uitgevoerd en er werd een tijdelijke kroon geplaatst. De 11 werd herbehandeld en een nieuwe kroon werd vervaardigd.
Voor het verwijderen van de metalen opbouw wordt er een sleuf gemaakt tussen de opbouw en het dentine met een endo guide boor. Daarna wordt de opbouw met ultrasoon trillen en voldoende waterkoeling losgetrild. Belangrijk hierbij is dat er zoveel mogelijk tandmateriaal bespaard blijft voor een betere prognose van het element.

Casus 4

De vierde casus betreft een 48-jarige vrouw met kronen in het front op de 12, 11 en 21. Zij is tevreden met de esthetiek van de kronen. De 21 is endodontisch behandeld met een stiftopbouw. De 21 heeft in het verleden een apexresectie gehad en er zit een fistel buccaal van de 21. De kronen sluiten goed aan. Omdat de patiënt tevreden is met de huidige situatie is er besloten om opnieuw tot apicale chirurgie over te gaan.

Ervaring en oordeel clinicus

Naast de wetenschappelijke, klinische en patiëntgebonden factoren om tot de beste behandeling te komen bij gecompromitteerde elementen is er nog een factor. Dit is de ervaring en het oordeel van de clinicus.

In een retrospectieve studie werden de traditionele chirurgische techniek en de moderne techniek (operatiemicroscoop, loodrechte bevel, ultrasone retro-tips voor de preparatie) vergeleken. Bij beide technieken werd gevuld met IRM. Bij de moderne techniek wordt een genezing van 91% gezien, waarbij de genezing bij de traditionele techniek achterblijft met 44%. (Igor Tsesis et al. 2006). Het maakt dus wel degelijk uit wie en hoe de chirurgische techniek wordt uitgevoerd.

Marga Ree heeft ook in haar eigen praktijk gekeken naar de endodontische herbehandelingen en de endodontische chirurgie. Over een periode van 10 jaar (1-1-2001 tot 31-12-2010), waarin 200 cases werden behandeld met een apexresectie en 1750 cases met een herbehandeling.Bij 6% van alle verwezen elementen werd chirurgie uitgevoerd. Bij 60% van alle verwezen elementen werd herbehandeling uitgevoerd. Er was een afname van chirurgie te zien door de jaren heen van 10% naar 5% van alle verwezen elementen.

Voorkeur patiënt

Er ontbreekt in dit geheel nog 1 factor en dat is de voorkeur van de patiënt.
Marga Ree liet aan de hand van deze factor nog twee extreme voorbeelden hiervan zien.

Voorbeeld 1

Een 46-jarige man meldt zich met milde klachten aan zowel de 12 als 22. De 12 en 22 zijn endodontisch behandeld, hebben allebei een kroon met stiftopbouw. De 12 heeft een resorptie-defect aan de distale zijde halverwege de radix. In 1984 is dit defect met guttapercha gesloten. Destijds was er geen ander materiaal voorhanden. De 22 heeft eerder een apexresectie gehad. De patiënt is tevreden met zijn kronen en heeft een beperkt budget. De keuze viel daarom op apicale her-chirurgie. Bij de 12 is de guttapercha uit het laterale defect verwijderd en is er MTA aangebracht, ook apicaal is er MTA aangebracht. Ook bij de 22 is er apicaal MTA aangebracht. 8 jaar na deze behandeling is de patiënt nog altijd tevreden en klachtenvrij. Echter, na 16 jaar is er bij de 22 een fors resorptie-defect zichtbaar röntgenologisch, maar het element functioneert nog steeds. In de toekomst is er waarschijnlijk een implantaat op deze plek nodig.

Voorbeeld 2

De volgende casus is een patiënt die volledig gerehabiliteerd is. Er zit ‘een plekje’ op de gingiva apicaal van de 11. De 11 is endodontisch behandeld en heeft een kroon met een glasvezelstift. Bij palpatie buccaal van de gingiva voelt het wat anders, de patiënt ervaart een lichte pijn. Op de CBCT is te zien dat er een glasvezelstift in het element zit die buiten de radix is gezet aan de buccale zijde. Bij de preparatie voor de stift is aan de buccale zijde geperforeerd. Bij een perforatie in het front is dit bijna altijd aan de buccale zijde van het element. De patiënt is bang voor chirurgie. Daarom is er voor gekozen om de glasvezelstift met een boor te verwijderen en het laatste deel met ultrasone tips los te trillen. De perforatie en het apicale deel van het kanaal zijn afgevuld met RRM Putty.

De beste behandeling is die behandeling waarbij we alle factoren (wetenschappelijk bewijs, klinische en patiëntgebonden factoren, ervaring en oordeel van de clinicus, voorkeur van de patiënt) bij elkaar nemen. Dat geeft een evidence based klinische beslissing (Forrest JL et al. 2009).

Marga Ree eindigde haar lezing met nog een aantal cases.

Bij één van de cases bleek de herbehandeling niet succesvol. Het element bleek gefractureerd. Achteraf was dit zichtbaar op de röntgenfoto. Een advies hierbij is om het element 360 graden te sonderen onder anesthesie, bij twijfel een exploratieve flap uit te voeren of de guttapercha helemaal te verwijderen en opnieuw te beoordelen.

Redenen extractie endodontisch behandelde elementen

De meest voorkomende redenen voor extractie van endodontisch behandelde elementen zijn (De Vire 1991, Fuss et al. 1999, Chen et al. 2008, Zadick et al. 2008, Touré et al. 2010, Tzimpoulas et al. 2012):

• slechte restauratieve prognose (cariës profunda, onvoldoende gezond restdentine)
• crack of fractuur
• parodontale afbraak

Bij een casus meldt zich een 40-jarige man met een fistel buccaal van de 11. De 11 is endodontisch behandeld. Er is een radix-anker aanwezig met een composietopbouw. Wat is de diagnose?

Hebben we te maken met een radix-fractuur, lateraal kanaal of een onvoldoende kanaalvulling? Er is een CBCT gemaakt en aan de buccale zijde is de buccale botlamel weg. Daarnaast lijkt er net apicaal van de stift een horizontale fractuur in de radix te zitten. Marga Ree heeft toch besloten om de stift te verwijderen en het element te reinigen. Er is calciumhydroxide ingesloten en vier weken later is de fistel weg en is het element endodontisch afbehandeld. Het bleek toch geen fractuur te zijn. Dit fenomeen wat zichtbaar is op de CBCT wordt beam hardening genoemd. Het is een artefact. Het is een donker gebied op de scan naast een radio-opaak object, in dit geval de wortelstift (the process of increasing the average energy level of an x-ray beam by filtering out the low-energy photons).

Prognose endodontisch behandelde elementen

Hoe kunnen we de langetermijnprognose van endodontisch behandelde elementen maximaliseren?

• Behoud van zoveel mogelijk restdentine is cruciaal, met name in het cervicale gebied.
• De restauratieve prognose weegt vaak zwaarder dan de endodontische prognose.
• Kijk altijd naar tekenen van cracks en fracturen als een aanvankelijk succesvolle wortelkanaalbehandeling faalt.
• Controleer endodontisch behandelde elementen regelmatig op cariës, loskomende restauraties of tekenen van cracks en fracturen.

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de UvA. In 2001 heeft zij haar specialisatie endodontologie voltooid met een Master of Science degree. Zij is een veelgevraagd spreker en heeft inmiddels meer dan 250 lezingen en hands-on cursussen gegeven in binnen-en buitenland. Er staan diverse publicaties in (inter)nationale vaktijdschriften op haar naam. Op het gebied van algemene tandheelkunde en endodontologie schreef zij diverse hoofdstukken voor verschillende boeken. Van 1980-2021 voerde zij praktijk in Purmerend, waarvan vijftien jaar een verwijspraktijk voor endodontologie. Sinds 2021 is zij werkzaam bij de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam (KvPA).

Verslag door tandarts Ilse Bouma voor dental INFO van de lezing van Marga Ree tijdens het congres Front2023 van Bureau Kalker.