Implantaatdragers hebben een grote kans op een ontsteking rondom het implantaat met botverlies. In een vroegdiagnostisch stadium kan een strak recall programma bij de mondhygiënist het verschil maken.

Verslag van de lezingen van implantoloog Ronnie Goené en mondhygiënist Patricia Sweet tijdens de NVOI-cursus Implantologie.

Als er eenmaal een implantaat is geplaatst, dan is het belangrijk dat de patiënt hiermee leert omgaan. Ook is het van belang dat de patiënt tevreden is met bijvoorbeeld de overkappingsprothese. Als de patiënt terugkomt om deze te laten plaatsen, is het verstandig hem even achter te laten bij de assistent of mondhygiënist. Sneller dan aan de tandarts, zal de patiënt aan deze persoon vertellen of hij tevreden is. Check ook of de patiënt zelf zijn prothese kan uitnemen. Zorg ervoor dat bij het plaatsen van een suprastructuur de patiënt ook een afspraak heeft met de mondhygiënist van wie hij instructies en voorlichting krijgt. Dit is van essentieel belang.

Peri-mucositis en peri-implantitis
Jaarlijks worden er 200.000 implantaten geplaatst en in Nederland zijn er bijna 3000 mondhygiënisten. Dit betekent dat een mondhygiënist gemiddeld 250 patiënten met een implantaat in het patiëntenbestand zou moeten zien. Het is belangrijk dat patiënten met implantaten de mondhygiënist trouw bezoeken, omdat er vaak sprake is van peri-mucositis en peri-implantitis. Peri-mucositis houdt in dat er bloeding aanwezig is rond het implantaat. Zoals we bij natuurlijke elementen gingivitis kennen. En zoals we in de natuurlijke dentitie parodontitis kennen, is er bij peri-implantitis naast bloeding ook sprake van botafbraak.

Diagnose
Het diagnosticeren van peri-implantitis gaat echter anders dan het diagnosticeren van parodontitis. De opbouw van zachte weefsels rondom een implantaat verschilt niet wezenlijk van de weefselstructuur zoals we dat kennen rondom natuurlijke gebitselementen: 1 mm sulcusepitheel, 1 mm aanhechtingsepitheel en 1 mm bindweefsel. Bij gebrek aan wortelcement bij een implantaat is echter de oriëntatie van de vezels in het bindweefsel anders dan bij natuurlijke gebitselementen. Het gevolg hiervan is dat je bij sonderen rondom een implantaat veel minder weerstand ondervindt en bijna regelrecht op het bot belandt. Meten met een gestandaardiseerde druksonde is daarom van essentieel belang
Een meting van 5 mm hoeft niet direct te betekenen dat iemand peri-implantitis heeft. Het gaat om het verschil met de 0-meting. De 0-meting moet plaats vinden na 4-6 weken na het plaatsen van de implantaat. Vervolgens zal bij elk bezoek moeten worden gemeten en genoteerd. Pas als de meting meer dan 2 mm dieper is dan de 0-meting, moeten de alarmbellen gaan rinkelen. Een röntgenfoto is dan een eerste aanvullend diagnosticum.
Wel geldt dat elke pocket van meer dan 3 mm een mogelijke niche is voor bacteriën.

Risicofactoren
Er is een aantal risicofactoren voor peri-implantitis. Deze zijn:

• Roken
• Slechte mondhygiëne
• Slecht reinigbare suprastructuur
• Parodontale historie
•  Cementresten

Uit recent onderzoek, uitgevoerd in een algemene praktijk waarin de patiënten met implantaten in een strak recall programma zijn opgenomen, komt naar voren dat bijna alle rokers (86%), die niet (regelmatig) de mondhygiënist bezoeken, peri-implantitis ontwikkelen.

Structureel onvoldoende mondhygiëne (plaquescore >2) leidt tot een 14x zo grote kans op het op termijn ontwikkelen van peri-implantitis. Ook een verleden van parodontitis verhoogt de kans op het ontwikkelen van peri-implantitis (90 % vs 96,5% overleving na 10 jaar).

Citroensap
Wat er precies gedaan moet worden bij peri-implantitis, is nog niet helemaal duidelijk en wordt onderzocht. Veel verder dan chirurgisch benaderen en proberen het oppervlak van een implantaat te reinigen is men nog niet gekomen. Waarmee is ook op dit moment niet helder. Onderwerp van onderzoek is bijvoorbeeld het effect van citroensap. Ook zouden de windingen van een implantaat weggeslepen en het oppervlak daarna gepolijst kunnen worden. De reinigbaarheid wordt hiermee vergroot maar is in de esthetische zone natuurlijk geen acceptabele oplossing. Soms wordt geprobeerd het bot weer op te bouwen. Helaas zijn ook daarmee de resultaten niet goed voorspelbaar.

Voorkomen is beter dan genezen
Preventief periodiek onderzoek is dus van wezenlijk belang, omdat bij het ontstaan van peri-implantitis ons tot nu toe geen goede mogelijkheden ter beschikking staan. Trouw naar de mondhygiënist gaan, vrijwaart vrijwel 100% van de niet-rokers van peri-implantitis. Bij patiënten die niet roken maar het niet zo nauw nemen met regelmatig bezoek aan de mondhygienist wordt in 8% van de gevallen peri-implantitis geconstateerd. Bij rokers is dit percentage 47%, vrijwel allemaal bij diegene die niet deelnemen aan een recall programma.

Vergelijkbare percentages zien we bij patiënten met een geschiedenis van parodontitis. De combinatie van ex-paro, niet (kunnen) stoppen met roken en onregelmatig bezoek aan een mondhygiënist is een vrijwel trefzekere kans op mislukken. Levenslange nazorg is daarom van het grootste belang.

Periodiek Preventief Onderzoek
Als eerste zal de gezondheid van de weefsels rond het implantaat moeten worden gecheckt.

Gezond
Als de mondhygiënist een gezonde situatie aantreft, dan is het belangrijk om de patiënt te blijven motiveren en opnieuw te instrueren. Er hoeft enkel gepolijst te worden met een rubber cupje en niet-abrasieve pasta.

Peri-mucositis
Bij peri-mucositis moet er, naast instructie en voorlichting, een professionele gebitsreiniging worden ingezet. De patiënt zal elke drie á vier maanden moeten terugkomen. Dit mag met een gewone ultrasone paro-tip, Kunststof curettes zijn in het algemeen te dik om effectief submucosaal te kunnen reinigen Etsgel maakt tandsteen supragingivaal makkelijker te verwijderen, maar ook dit kan het implantaat beschadigen. Spoelen met chloorhexidine (0,05% of 0,12%) heeft geen toegevoegde waarde blijkt uit onderzoek.. Met de instructie om dagelijks chloorhexidinegel (1%)op de ragers aan te brengen worden daarentegen sinds kort goede resultaten geboekt. Interdentaal reinigen met superfloss wordt alleen geadviseerd in de esthetische zone. In alle overige situaties blijft een rager de voorkeur houden.

Peri-implantitis
Ontstaat er toch peri-implantitis of is de patiënt te laat verwezen, dan zal de mondhygiënist op zijn beurt moeten verwijzen. Op macro niveau zijn de windingen immers niet te scalen, op microscopich niveau het oppervlak evenmin. Ook van een niet chirurgische behandeling met een airflow is veel verbetering te verwachten. Wat rest is een niet per definitie succesvolle chirurgische behandeling. Voorkomen is dus beter dan genezen!!

Door: Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist

Bron: Congres Implantologie Het Overzicht van de NVOI, juni 2012.

Ronnie Goené is implantoloog op de afdeling Mondziekten en Kaak, en Aangezichtschirurgie van het ACTA/ VUmc Amsterdam. Hij studeerde tandheelkunde aan de Universiteit van Amsterdam. In 1985 richtte hij, samen met anderen, de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam op. De afgelopen 10 jaar houdt hij zich vooral bezig met het ontwikkelen van interdisciplinaire behandelstrategieën ten behoeve van patiënten met complexe tandheelkundige problemen. Hij is oud bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie (NVvP) (1979-1990) en van de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie (NVOI) (1995-2009). Van zijn hand zijn publicaties verschenen op het gebied van de parodontologie en implantologie en hij geeft frequent voordrachten en cursussen in binnen- en buitenland op het gebied van de implantologie.

Patricia Sweet is mondhygiënist. Zij heeft haar opleiding tot mondhygiënist gevolgd aan de Stichting Opleiding Mondhygiënisten te Amsterdam. Na enkele jaren in verschillende praktijken te hebben gewerkt, heeft zij zich in 1999 zelfstandig gevestigd in Amsterdam. Haar dagelijkse werkzaamheden zijn de afgelopen jaren in toenemende mate gaan bestaan uit de voor- en nazorg van patiënten met implantaten.

Jan 2013