Tuchtrecht: doorhaling in BIG-register na stelselmatige fraude

Tuchtrecht doorhaling in BIG-register na stelselmatige fraude

Een tandarts werd verweten dat hij een zorgverzekeraar bewust en stelselmatig op verschillende manieren heeft opgelicht door bijvoorbeeld aan upcoding te doen. Ook zou hij niet mee hebben gewerkt aan een fraudeonderzoek. De klachten worden gegrond geacht en de inschrijving van de tandarts in het BIG-register wordt doorgehaald. Het beroep van de tandarts wordt door het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag verworpen.

Situatie

De klaagster, een zorgverzekeraar, heeft in 2021 een klacht ingediend tegen een tandarts met de specialisatie mondziekten en kaakchirurgie. Het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle heeft de klacht gegrond verklaard en aan de tandarts de maatregel van doorhaling van zijn inschrijving in het BIG-register opgelegd, waartegen de tandarts in beroep is gegaan.

De beklaagde werkte van 2003 tot 2012 als kaakchirurg in een ziekenhuis waarmee de klaagster een overeenkomst had. De beklaagde diende via het ziekenhuis rechtstreeks elektronische declaraties in bij klaagster, die door haar werden voldaan. Sinds 2013 werkte hij bij Stichting J., een door hem begin 2013 opgericht Zelfstandig Behandelcentrum Kaakchirurgie, waarvan hij ook bestuurder is. Voor de werkzaamheden die beklaagde voor J. verrichtte bestond geen overeenkomst met klaagster. Patiënten hebben door of namens beklaagde gestuurde facturen ter declaratie ingediend bij klaagster, die deze – in ieder geval deels – vergoed heeft.

In april 2012 ontving een medewerkster van klaagster een interne melding over sterk afwijkende declaraties. Zo zou de verrichting “poliepen verwijderen” 1000 keer vaker dan het landelijk gemiddelde zijn gedeclareerd door de tandarts. Het ziekenhuis had in een reactie aangegeven dat de zorg niet geleverd was. Uit een benchmarkonderzoek bleek vervolgens dat de beklaagde hogere bedragen declareerde, dat bij 99% van alle verzekerden röntgenfoto’s werden gedeclareerd – meer dan bij andere kaakchirurgen – en dat er ver bovengemiddeld vaak een verrichting werd gedeclareerd per verzekerde.

Met medewerking van het ziekenhuis heeft klaagster in 2017 dossieronderzoek uitgevoerd waarna ze ruim 3,5 ton terugvorderde. Er waren veel declaraties waarbij de zorg feitelijk niet geleverd was of die onrechtmatig waren. Beklaagde heeft hierop in 2018 niet gereageerd.

Ook zijn er verschillende fraudeklachten over de werkzaamheden van de tandarts voor Stichting J. Een voorbeeld hiervan is dat de beklaagde het deel van een nota dat niet wordt vergoed door de verzekeraar aan hem wilde laten crediteren. De verzekerde zou het niet vergoede deel dan niet hoeven te betalen. Degene die verantwoordelijk was voor de facturering was het hier echter niet mee eens en beëindigde in 2015 de samenwerking.

Hierop werd door de klaagster in 2016 een fraudeonderzoek gestart, waarvoor ze bij verschillende verzekerden een machtiging opvroeg. Bij brief heeft de verzekeraar aan beklaagde aangegeven dat ze een dossiercontrole zou uitvoeren naar misbruik en oneigenlijk gebruik ten aanzien van declaraties over de periode 2012 tot en met 2015.

Beklaagde werd verzocht om medische dossiers toe te sturen, maar dit deed hij niet. Hij herkende zich niet in de aantijgingen en vond het onderzoek disproportioneel. Slechts onder bepaalde voorwaarden wilde de tandarts medewerking bieden, maar de klaagster ging hier niet mee akkoord. Gedurende het jaar 2017 was er verschillende keren contact tussen klaagster en beklaagde, maar de tandarts verleende uiteindelijk geen medewerking. In december 2017 beklaagde heeft klaagster aangekondigd dat zij een bedrag van ruim een ton gaat terugvorderen.

Klacht

De klaagster verwijt de beklaagde dat hij haar bewust en stelselmatig op verschillende manieren heeft opgelicht. Hij heeft declaraties ingediend voor niet of niet zodanig geleverde zorg, bijvoorbeeld door aan upcoding te doen en een zwaardere verrichting te declareren dan de daadwerkelijk uitgevoerde verrichting. Daarnaast heeft de tandarts niet meegewerkt aan een fraudeonderzoek. Dit zou in strijd zijn met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg.

Beoordeling

Onjuiste declaraties

Bij de beoordeling van het eerste onderdeel gaat het niet om of er al dan niet voldoende grondslag was voor het uitvoeren van een detailcontrole. Wel moet er worden getoetst of voldoende aannemelijk is dat de verweten gedragingen hebben plaatsgevonden. Dit gaat om de gedragingen binnen de verjaringstermijn van tien jaar.

Wat betreft het declareren van zorg die niet is geleverd beargumenteert de beklaagde dat hem niet kan worden verweten dat een “no show” werd gedeclareerd. Volgens hem heeft het ziekenhuis het niet goed verwerkt dat hij in zulke gevallen “voor eigen risico” in het systeem voerde. Het college overweegt dat beklaagde als zorgverlener verantwoordelijk is voor het invoeren van de juiste declaratiegegevens. Als in het dossier genoteerd staat dat een patiënt niet is verschenen en beklaagde voert op dezelfde dag ter declaratie een röntgenfoto op, dan kan dit niet anders dan een opzettelijk onjuiste declaratie zijn waar beklaagde zelf verantwoordelijk voor kan worden gehouden. Aangezien voor andere bevindingen van de klaagster geen verklaring is gegeven gaat het college ervan uit dat deze juist zijn.

De beklaagde heeft geen gemotiveerd verweer gevoerd tegen de feitelijke bevindingen van de klaagster over het upcoden. Wel heeft hij uiteengezet dat in een brief van de NZA vermeld was dat er geen combinaties van prestaties uitgesloten zijn om gelijktijdig geregistreerd te worden indien zij beide ook daadwerkelijk zijn uitgevoerd. Echter is het niet toegestaan om meerdere prestaties voor één verrichting vast te leggen – wat de tandarts wel deed. Binnen de beroepsgroep bestond ook ten tijde van de verweten gedragingen consensus dat een andere manier van declareren niet rechtmatig is. Dat beklaagde daadwerkelijk de overtuiging had dat zijn manier van combineren van codes wel rechtmatig was, is niet goed voorstelbaar, oordeelt het college.

Van een derde van de beoordeelde röntgengerelateerde declaratiecodes bleken de foto’s niet aanwezig te zijn in het systeem. De beklaagde bestrijdt dit niet, maar gaat ervan uit dat de dossiers buiten zijn schuld om niet compleet zijn. Daarnaast heeft beklaagde beschreven dat hij de beoordeling van een röntgenfoto soms bij een volgend consult voor een tweede keer doet en deze dan ook voor een tweede keer kan declareren. Het college zegt echter dat beklaagde als behandelend kaakchirurg verantwoordelijk was voor de dossiervoering. Ook kan het opnieuw bekijken van een eerder beoordeelde foto niet nogmaals gedeclareerd worden. Het ontbreken van een groot deel van de gedeclareerde röntgenfoto’s rechtvaardigt dan ook de conclusie dat deze, althans een belangrijk deel hiervan, niet zijn gemaakt en ten onrechte zijn gedeclareerd.

Het college acht het voldoende aannemelijk gemaakt dat er door beklaagde tussen 2010 en 2012 systematisch onrechtmatig is gedeclareerd. Beklaagde heeft zich slechts beperkt en niet overtuigend verweerd.

Weigering mee te werken aan onderzoek

Beklaagde heeft in zijn reacties op de verzoeken van klaagster bestreden dat sprake was van fraude en aangegeven dat hij het onderzoek disproportioneel vond. Ter zitting heeft beklaagde aangevoerd dat hem niet kan worden verweten dat hij geen medewerking heeft verleend aan het fraudeonderzoek omdat er onvoldoende aanleiding was voor een dergelijk onderzoek. Het college volgt beklaagde echter niet in dit verweer. Er waren voldoende concrete aanleidingen voor het onderzoek waar de beklaagde niet aan mee wilde werken. Hiertoe was hij wel verplicht. Beklaagde heeft met zijn (onjuiste) declaratiegedrag gehandeld in strijd met het algemeen belang van de individuele gezondheidszorg en door zijn handelen schade aan de beroepsgroep toegebracht door kernwaarden van de professie, waaronder betrouwbaarheid, zorgvuldigheid en maatschappelijke verantwoordelijkheid met voeten te treden.
De klager was het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Hij vond dat er de laatste jaren geen klachten over hem zijn gerapporteerd en dat hij de laatste jaren onberispelijk als tandarts-implantoloog heeft gefunctioneerd. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht van de klaagster terecht in beide onderdelen gegrond heeft verklaard. De tandarts heeft onvoldoende concreet en onderbouwd verweer gevoerd en blijft volhouden dat zijn manier van declareren juist is geweest. Dit acht het Centraal Tuchtcollege zeer zorgelijk en een grond voor de vrees dat de tandarts op de oude voet zal doorgaan als dit niet wordt verhinderd. Een laatste factor die meespeelt is dat de tandarts na de schorsing bij wijze van voorlopige voorziening na de vorige uitspraak toch nog tandheelkundige verrichtingen heeft uitgevoerd.

Uitspraak

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg verwerpt het beroep. De maatregel van doorhaling van de inschrijving van de tandarts in het BIG-register wordt gehandhaafd. Ook mag hij niet opnieuw worden ingeschreven. De ontzegging wordt onmiddellijk van kracht en zal op verschillende manieren gepubliceerd worden.

Bron:
overheid.nl

 

 

Lees meer over: Ondernemen, Tuchtrecht, Wet- en regelgeving