Minimale interventie mondzorg (MIOC) gebruiken om wortelcariës te behandelen: gefaseerde gepersonaliseerde zorgplannen

Naarmate de focus van restauratieve tandheelkunde verschuift van de kernprocedures in operatieve tandheelkunde naar de individuele behoeften en waarden van de patiënt, neemt de vraag naar holistische patiëntenzorg voor mondgezondheid op de lange termijn toe. Een recente publicatie, ‘A Clinical Guide to Advanced Minimum Intervention Restorative Dentistry’, biedt clinici een leidraad bij het navigeren door het hele klinische traject van orale zorg met minimale interventie (MIOC), waarbij prioriteit wordt gegeven aan duurzame, op preventie gebaseerde zorg die is afgestemd op de risico-/vatbaarheidsprofielen van de patiënt. Met de vergrijzende bevolking in het achterhoofd, spraken we met professor Avijit Banerjee, auteur van dit boek¹, om de nieuwste evidence-based inzichten over wortelcariësmanagement te bespreken.

• Wat zijn de uitdagingen bij de behandeling van ouderen?

In dit scenario spelen verschillende factoren een rol. Ten eerste moet rekening worden gehouden met de medische toestand van oudere patiënten, aangezien velen meerdere medicijnen gebruiken (“polyfarmacie”) die de speekselproductie kunnen verminderen en een droge mond kunnen veroorzaken. Dit verhoogt op zijn beurt de vatbaarheid voor cariës. Daarnaast is het maatschappelijke aspect cruciaal, vooral met betrekking tot hoe goed ouderen worden verzorgd en hun vermogen om mondhygiëne te behouden. De attitudes en verwachtingen van de patiënt zelf, zoals het naleven van mondzorgadviezen en de bereidheid om te investeren in mondgezondheid, zijn ook belangrijke overwegingen. Het beheersen van deze medische, sociale en persoonlijke aspecten is essentieel bij de behandeling van wortelcariës, vooral met het oog op mogelijks bijkomende klinische problemen zoals falende restauraties of uitneembare prothesen.

• Denkt u dat de prevalentie en incidentie van wortelcariës toeneemt?

Gegevens uit het Verenigd Koninkrijk wijzen inderdaad op een stijgende cariëstrend naarmate patiënten ouder worden. Hoewel wortelcariës bij jongere patiënten ook bestaat, komt het minder vaak voor. Naarmate patiënten ouder worden, leiden factoren zoals parodontale problemen tot verhoogde gingivale recessie en blootgestelde oppervlakken, die vaak niet worden gereinigd, waardoor biofilm zich ongestoord kan ontwikkelen en laesies sneller kunnen worden gevormd. Factoren zoals een droge mond en voedingsgewoonten, die van invloed zijn op voedingsproblemen, dragen verder bij aan de prevalentie van wortelcariës binnen een vergrijzende bevolking. Hoewel het stijgingstempo misschien vertraagt in vergelijking met eerdere gegevens, blijft het een toenemende problematiek. Recente studies op het gebied van gezondheidseconomie, waaronder een witboek van de European Federation of Periodontology², benadrukken de wereldwijde impact van cariës en het significante verband met de incidentie van wortelcariës, wat wijst op een aanhoudende opwaartse trend.

• Wat is de rol van preventieve maatregelen en wat voor soort procedures en materialen moeten worden gebruikt om wortelcariësletsels te voorkomen, te stoppen en om te keren?

Deze vraag is van cruciaal belang in het management van het cariësproces en benadrukt het belang van preventie. Zodra deze laesies zich vormen, worden ze een uitdaging om te behandelen, wat de noodzaak om hun ontwikkeling te voorkomen benadrukt. Daarnaast is het onderscheid tussen voorkomen, stoppen en omkeren cruciaal. We hebben dit ook aangepakt in richtlijnen die zijn ontwikkeld in samenwerking met ORCA en EFCD³. Om het cariësproces uit te leggen, gebruik ik vaak een analogie van de motor van een auto: net zoals de motor van een auto constant stationair draait, bevindt onze mond zich in een staat van demineralisatie en remineralisatie als gevolg van de aanwezigheid van biofilm en de consumptie van koolhydraten. Om te voorkomen dat de auto in de versnelling wordt gezet en vooruit accelereert, d.w.z. dat het cariësproces actief wordt, moeten we de biofilm verstoren of moduleren door middel van niet-operatieve ingrepen, zoals mondhygiëne en dieetcontrole. Maatschappelijke verschuivingen in de richting van gezondheidsbewustzijn vergroten de aandacht voor therapietrouw, maar dit door het mondzorgteam geleverde aspect van zorg is voor velen nog steeds een uitdaging. Door mond- en tandheelkunde positief te benaderen en gebruik te maken van positieve motiverende berichten, van professionals en het grote publiek, kunnen we betere mondgezondheidsgewoonten aanmoedigen. Effectieve communicatie van preventieve maatregelen naar het publiek is cruciaal. Producten zoals GC TriPlaque ID Gel en Saliva-Check Buffer zijn zeer nuttig bij gerichte en gepersonaliseerde communicatie en gedeelde besluitvorming tussen de mondzorgverlener en de patiënt. En natuurlijk zijn remineraliserende middelen en vernissen [bijv. GC MI Paste Plus, MI Varnish, nvdr.] goede hulpmiddelen om de mineralenbalans op de gevoelige tandoppervlakken te herstellen.

• Veel clinici worstelen met het eindpunt bij selectieve cariësverwijdering – met andere woorden – waar of wanneer stop je met het verwijderen. Kunt u bepaalde richtlijnen aanbevelen?

Selectieve cariësverwijdering omvat het verwijderen van geïnfecteerd (besmet) dentine met behoud van diepere, door cariës aangetaste (gedemineraliseerde) dentine én het behoud van gezond glazuur en dentine. Bij diepe laesies, met name bij wortelcariës, waar het behoud van de pulpavitaliteit cruciaal is, moet bij excavatie echter prioriteit worden gegeven aan het niet blootstellen van de pulpa. De diepte van excaveren hangt af van de nabijheid van de laesie tot de pulpa en het volume van de restauratie. In gevallen van ondiepere laesies, waar succesvol herstel belangrijker wordt vanwege het beperkte holtevolume, is selectieve cariësverwijdering mogelijk niet zo relevant en verschuift de prioriteit naar het waarborgen van het behoud en de duurzaamheid van de restauratie. Dit principe is van toepassing op zowel wortel- als coronale cariës, waarbij de natuurlijke configuratie van de laesie de aanpak beïnvloedt. Hoewel er richtlijnen bestaan, zijn het geen rigide regels, aangezien elk geval individuele beoordeling en besluitvorming door de clinicus vereist. Het is essentieel voor clinici om op hun expertise te vertrouwen en hun beweegredenen voor gefaseerde gepersonaliseerde zorgplannen te documenteren.

Het opstellen van een rigide richtlijn voor operatieve wortelcariësinterventies blijkt moeilijk vanwege de veelheid aan factoren die erbij betrokken zijn. Desalniettemin bieden de  en ORCA³ een betrouwbare basis. Deze richtlijnen benadrukken het belang van het begrijpen en waarderen van de histologie van de carieuze weefsels (geïnfecteerd versus aangetast glazuur en dentine), overwegingen omtrent de chemische eigenschappen van materialen en het aanscherpen van klinische vaardigheden voor effectieve vochtbeheersing en afdichting – de “gouden driehoek” van MI-operatief succes!  Het vinden van de juiste balans tussen deze factoren is van vitaal belang (Fig. 1), vooral gezien de gebruikelijke klinische obstakels bij de behandeling van wortelcariës.

 

 

 

 

 

 

 

 

• Veel clinici worstelen met het eindpunt bij selectieve cariësverwijdering – met andere woorden – waar of wanneer stop je met het verwijderen. Kunt u bepaalde richtlijnen aanbevelen?

Hét ideale materiaal aanduiden is quasi niet mogelijk. Glasionomeren komen echter naar voren als een groep die over het algemeen zeer effectief is, wat wordt ondersteund door talrijke klinische onderzoeken. Composieten kunnen ook effectief zijn onder optimale omstandigheden, maar het gebruik ervan is beperkt vanwege uitdagingen op het gebied van vochtbeheersing en de aard van het substraat in geval van wortelcariës. Pogingen om meerdere materialen in dergelijke laesies te aanbrengen is klinisch uitdagend en kan de interface van de restauratie verzwakken. Glasionomeren met een hoge viscositeit, kunstharsgemodificeerde glasionomeren of glashybriden hebben vaak de voorkeur op basis van klinisch bewijs van het afgelopen decennium. Uiteindelijk zal geen enkele studie de superioriteit van het ene materiaal ten opzichte van het andere definitief bewijzen, aangezien het succes sterk afhankelijk is van de techniek van de operator en de naleving van effectieve biofilmcontrolemaatregelen door de patiënt zelf. Hoewel sommige materialen langdurigere resultaten kunnen vertonen, kunnen alle materialen effectief zijn indien ze correct worden toegepast.

Toch zijn praktische overwegingen en klinisch oordeel hier van groot belang. In de loop der jaren heb ik gemerkt dat er gevallen zijn waarin clinici zich mogelijk niet volledig houden aan de gebruiksaanwijzing voor bepaalde materialen. Deze instructies zijn gebaseerd op jarenlang intensief onderzoek en zijn niet voor niets sterk gereguleerd. Hoewel flexibiliteit in sommige gevallen nuttig kan zijn, is het essentieel om hierin een evenwicht te vinden en de instructies van de fabrikant nauwlettend op te volgen.

• In geval er een kunstharscomposiet wordt gebruikt voor het herstel van wortelcariës, hoe kan dan de beste hechting worden bereikt?

Ook hier is een goed beoordelingsvermogen is cruciaal. De kennis over het materiaal benadrukt het belang van vochtbeheersing, die essentieel is voor succesvolle resultaten. Idealiter zou er glazuur aanwezig zijn voor een goede hechting. Bij het tegenkomen van sclerotisch dentine met een hoger mineraalgehalte, is het belangrijk om het beste etssysteem te overwegen voor optimale resultaten. Het is gebaseerd op een ingewikkeld besluitvormingsproces dat alle variabelen van het specifieke geval omvat, dus het lijkt ongepast om slechts één benadering naar voren te brengen.

Verwijzingen

1. Banerjee A. A Clinical Guide to Advanced Minimum Intervention Restorative Dentistry. 1ste uitgave. Elsevier; Juni, 2024
2. Europese Federatie van Parodontologie. The burden of caries and periodontitis – Geraadpleegd op 25 april 2024.
3. Orca Consensus Statements. Geraadpleegd op 25 april 2024

 

Door: Prof. Dr. Avijit Banerjee, hoogleraar Cariologie en Operatieve Tandheelkunde en Honorair Klinisch Adviseur in Restauratieve Tandheelkunde aan de Faculteit der Tandheelkunde, Orale & Craniofaciale Wetenschappen aan het King’s College en de Guy’s & St. Thomas’ Hospitals Foundation Trust in Londen, Verenigd Koninkrijk.

Hij is voorzitter van de afdeling Conservatieve & MI Tandheelkunde. Als vooraanstaand onderzoeker op het gebied van cariologie, mondzorg met minimale interventie en minimaal invasieve tandheelkunde heeft hij veel gepubliceerd, academische leerboeken geschreven, redactionele functies bekleed in verschillende tandheelkundige tijdschriften en aanzienlijke onderzoekssubsidies binnengehaald. Prof. Banerjee wordt internationaal erkend voor zijn bijdragen aan het tandheelkundig onderwijs en heeft prestigieuze prijzen ontvangen voor zijn onderzoeksimpact, waaronder de WH Bowen Caries Research Distinguished Scientist Award van IADR, 2022. Daarnaast speelt hij een sleutelrol in de ontwikkeling van klinische onderzoeken in de eerstelijnszorg als de nationale plaatsvervangend leider van het NIHR in Oral & Dental Health Speciality en local Lead voor de regio Zuid-Londen. Hij is toegewijd aan het vormgeven van tandheelkundig beleid en praktijken door zijn betrokkenheid bij professionele commissies en nationale adviesrollen in het VK, als honorair adviseur van het Office of the Chief Dental Officer, Engeland. Zijn uitgebreide leiderschap in nationale en internationale tandheelkundige organisaties stelt hem in staat om wereldwijd invloed uit te oefenen op de richting van mondzorgrichtlijnen en implementatiestrategieën.