Het implantaat: de diamant in de restauratieve tandheelkundige workflow of toch een onderdeel van?

Shine on, you crazy diamond

“Het plaatsen van een implantaat stelt niet zo veel voor, je schuift wat gingiva af, je plaatst het implantaat in de juiste richting en de juiste positie.” Peter stelt dat we deze procedure niet tot kunst moeten verheffen, we maken daar een grote fout in. De implantologie is namelijk een onderdeel van ons restauratieve palet aan mogelijkheden.
Het is van cruciaal belang te realiseren dat hoewel het implantaat soms wordt beschouwd als de “diamant” binnen dit palet, deze opvatting niet helemaal recht doet aan de werkelijkheid.

De indicatiestelling

De indicatiestelling voor het plaatsen van een implantaat kent verschillende doeleinden, namelijk:

• Ter vervanging van een gebitselement
• Ter ondersteuning van een frame of prothese
• Ter ondersteuning van een telescoop brug

Ter ondersteuning van een frame

De fysiologie en biomechanica van een frame kunnen worden verbeterd door dorsaal twee implantaten te plaatsen. Door complexe problematiek te vereenvoudigen tot duidelijke en gerichte aandachtspunten, wordt de behandeling aanzienlijk eenvoudiger en beter beheersbaar. Het uiteindelijke behandeldoel voor elke patiënt, zoals beschreven in het waardevolle systeem van Stefan Meutermans (de dynamische systematische diagnostische methodiek), is het streven naar microbiologisch evenwicht en occlusale stabiliteit. Dit geldt als leidraad voor iedere patiënt, ongeacht de complexiteit van de casus.

De fases van ieder behandelplan

Behandeldoel van ieder behandelplan is microbiologisch evenwicht en occlusale stabiliteit creëren. Een behandelplan kent 4 fases:

1. Ontstekingsmanagement
2. Uitgangspositie verbeteren
3. Restauratieve fase
4. Nazorg

Ontstekingsmanagement

Na het voltooien van de diagnostiek en het opdelen van de behandeling in fases, is het eerste aandachtspunt het ontstekingsmanagement. Dit vormt de basis voordat er wordt gewerkt aan het verbeteren van de uitgangspositie. Daarna kan worden gedacht aan behandelingen zoals orthognathe chirurgie, orthodontie of implantologie. Pas daarna kan de verdere behandeling worden uitgevoerd.

Peter en Jasper beweren dat tandartsen vaak worden gezien als “knutselaars” die snel de neiging hebben om direct aan de slag te gaan, terwijl het maken van een strategisch behandelplan essentieel is. In de getoonde casus is dat ook gebeurd. In het dorsale gedeelte, zijn twee implantaten geplaatst in het dorsale gedeelte, een relatief eenvoudige ingreep die de biomechanische stabiliteit van het frame aanzienlijk had verbeterd. Tijdens de tussenevaluatie, was enige slijtage zichtbaar, maar dit bleek relatief eenvoudig te verhelpen. De röntgenfoto’s lieten zien dat de situatie er verder goed uitzag. Hoewel slijtage zichtbaar was, zou het advies kunnen zijn om de kiezen in de onderkaak te vervangen, maar verder was er weinig op aan te merken. Deze casus toont aan dat implantologie op een relatief eenvoudige manier kan worden geïntegreerd in een behandelplan.

Hopeloos herboren

In de vorige casus werd een implantaat geplaatst ter vervanging van een tand of kies. Volgens Jasper zijn tandartsen vaak geneigd om dogmatisch te denken en vast te houden aan vaste protocollen, waarbij soms de focus ligt op destructieve oplossingen. Jasper stelt dat wanneer een patiënt een vaste oplossing wil, het belangrijk is om die wens te respecteren. De patiënt moet uiteindelijk met de tanden en kiezen rondlopen, en het is essentieel om een behandelplan op maat te maken.
Bij binnenkomst van de patiënt was de eerste indruk dat een volledige gebitsprothese onvermijdelijk zou zijn. De eerste gedachte was om alles te verwijderen en te vervangen door een volledige gebitsprothese. Echter, de patiënt gaf duidelijk aan de voorkeur te geven aan een vaste oplossing, wat de mogelijkheid opende voor implantologische behandeling.

Een radicale aanpak is niet altijd nodig volgens Jasper. Soms kunnen bepaalde elementen in de mond van de patiënt behouden blijven, ondanks de aanvankelijke indruk. In een getoonde casus werd zorgvuldig beoordeeld welke tanden en kiezen behouden konden worden. Uiteindelijk bleken drie elementen in goede staat te verkeren. Er werd een tijdelijke brug vervaardigd van PMMA, en er werden twee implantaten geplaatst om het resterende gebit te ondersteunen. Het ontwerp voor de behandeling werd gebaseerd op de gezichtsstructuur van de patiënt, met behulp van Digital Smile Design, waarna een tijdelijke voorziening werd geplaatst.
Voor de telescoopbrug werd pekton gebruikt als onderstructuur. Dit materiaal werd destijds veel toegepast, maar wordt tegenwoordig minder vaak gebruikt vanwege de kans op breuk. Het inlijmen van de secundaire kappen in de tertiaire structuur werd rechtstreeks in de mond van de patiënt uitgevoerd, wat zorgde voor optimale pasvorm en stabiliteit. Uiteindelijk werd de telescoopbrug succesvol afgerond.

Door strategisch na te denken en twee implantaten bij te plaatsen, kon een betere oplossing worden geboden. Hoewel de situatie complex was, is het resultaat al 3,5 jaar stabiel. De implantaten functioneren naar behoren en de behouden tanden zijn nog steeds in goede staat.

Krachtwerking binnen de orthodontie

Een andere patiënt werd door een parodontoloog doorverwezen met een indicatiestelling voor chirurgie in alle vier de kwadranten en een implantaat op positie 21.
De intermaxillaire verhoudingen en de tandstand werden beoordeeld, waarbij Peter en Jasper tot de conclusie kwamen dat de situatie niet met een implantaat op te lossen zou zijn.
Bij het bekijken van de OPT viel op dat er geen enkele indicatie was voor parodontale chirurgie, aangezien de patiënt geen verhoogd parodontaal risico had. Er speelden bij deze patiënt andere problemen die aangepakt moesten worden.

Orthodontie bleek een geschikte behandeloptie in deze casus. Het idee was om de elementen vooraf op te bouwen, gebaseerd op een digitaal ontwerp dat door het laboratorium werd gemaakt. Jasper gaf aan dat, hoewel dit proces in eerste instantie complex lijkt, het een cruciale stap is om tot een bevredigend eindresultaat te komen.
Dit wordt vaak uitgevoerd met behulp van een Bart-mal, genoemd naar Bart Jansen, een van de cursisten binnen het CEPCD-programma. Dergelijke mallen helpen bij het correct plaatsen van brackets en het nauwkeurig uitlijnen van de tanden en kiezen.

De behandeling werd versneld met behulp van bone scarving technieken waarbij groeven in de processus alveolaris werden gemaakt, wat de botremodelering stimuleerde en de beweging van tanden en kiezen door het kaakbot versnelde. Daarnaast werd het Jasper duidelijk dat bij gebitselementen met slijtage, de brackets vaak op het afgesleten deel worden geplaatst. De krachten die dan op de gebitselementen inwerken zijn niet optimaal. Het is daarom van essentieel belang om elementen eerst in hun oorspronkelijke anatomische dimensie te herstellen. Dit leidt tot betere resultaten bij orthodontische behandelingen.

Opbouwen van de gebitselementen vooraf

Het opbouwen van de gebitselementen vooraf is daarom van grote waarde, en volgens Jasper zou deze techniek vaker gebruikt moeten worden. De uitdaging ligt vaak bij tandtechnici, die deze opbouw voorheen met was moesten uitvoeren, wat complex kan zijn. Maar met digitale technieken gaat dat tegenwoordig een stuk gemakkelijker.
Jasper en Peter gaven aan dat de behandeling van de orthodontie misschien wel in handen van orthodontisten ligt, maar dat restauratieve tandartsen ook een belangrijke rol spelen in het gehele behandeltraject en de coördinatie. Restauratieve tandartsen kunnen gebitselementen opbouwen, botmodellering uitvoeren, brackets plaatsen en de bony housing verbeteren en vergroten. Hoewel orthodontisten hierbij betrokken blijven, hebben restauratieve tandartsen soms meer mogelijkheden om het behandelplan te optimaliseren.

Parodontale behandeling

In een getoonde casus was er aanvankelijk de overweging om element 21 te extraheren. Peter benadrukte echter het belang van een zorgvuldige beoordeling van het element na doorverwijzing. Tijdens het gebruik van een pocketsonde werd er ruwheid waargenomen, maar volgens hen wordt het gebitselement pas als gediskwalificeerd beschouwd wanneer er geen behandelmogelijkheden meer beschikbaar zijn. Restauratieve tandartsen hebben namelijk een verantwoordelijkheid in parodontale behandelingen. Wanneer een gebitselement parodontale behandeling, zoals wortel planing en scaling, vereist zouden tandartsen de genezing en behandeling zelf moeten uitvoeren in plaats van de patiënt door te sturen naar de mondhygiënist.
Peter stelt dat er mogelijk behoefte bestaat aan het in het leven roepen van ‘de restauratief parodontoloog’, een restauratieve tandarts die de parodontologische aspecten van de behandeling in overweging neemt, evenals aan een parodontoloog die een restauratieve benadering hanteert.
De 21 werd gemonitord en na drie maanden waren er duidelijke verbeteringen zichtbaar. Met behulp van bone scarving technieken en het plaatsen van brackets werden de tanden in acht maanden tijd correct uitgelijnd. Op positie 21 werd een tijdelijke kroon van PMMA vervaardigd in het laboratorium.

Hoewel de patiënt zeer tevreden was met het resultaat, was er enige tijd nodig om te wennen aan de nieuwe intermaxillaire verhoudingen. Peter merkte op dat het snelle herstel door bone scarving technieken ervoor zorgt dat patiënten zich ook snel moeten aanpassen aan de veranderingen. Dit kan soms enige tijd kosten, maar de voordelen van de behandeling waren duidelijk zichtbaar.

Onderliggende problemen

De volgende getoonde casus illustreert dat in de dagelijkse praktijk binnen de mondzorg, en met name in verwijspraktijken, behandelaren vaak patiënten ontvangen met het verzoek om een implantaat te plaatsen. Bij nadere inspectie blijkt er echter vaak veel meer aan de hand te zijn. Het is daarom van groot belang dat tandartsen, en vooral algemene praktijken, zich realiseren dat het soms noodzakelijk is om de loepbril af te zetten en de onderliggende problemen te onderzoeken.

Bij het intraorale onderzoek bij deze specifieke casus, werd duidelijk dat er naast het verzoek om een implantaat op locatie van de 11 te plaatsen, ook cariës onder de kroon en slijtage aan het onderfront zichtbaar was. Er werden een referentieanalyse en een Digitale Smile Design uitgevoerd, niet enkel met het doel om prothetisch te plannen, maar vooral om vanuit de gezichtssamenhang na te denken over de situatie. Dit resulteerde in een uitgebreidere behandelplanning dan de patiënt oorspronkelijk had verwacht. Er werden aanzienlijke rehabilitaties uitgevoerd aan de bovenkaak en onderkaak. De patiënt kwam oorspronkelijk alleen voor het implantaat op locatie van de 11, maar verliet de praktijk met een veelomvattender behandelresultaat.
Het interessante in deze casus was dat de bovenkaak in keramiek en de onderkaak in composiet werd vervaardigd. De bovenkaak werd zo optimaal mogelijk vervaardigd, terwijl de onderkaak in composiet de flexibiliteit bood om aanpassingen te maken wanneer dat nodig was.

Binnen de restauratieve tandheelkunde is het cruciaal om dynamisch te blijven in de behandelplanning en te overwegen wat er daadwerkelijk aan de hand is. Soms presenteert een patiënt zich met een ogenschijnlijk eenvoudig probleem, maar het is aan de restauratieve tandarts om verder te denken.

Schijnbaar eenvoudige implantologie

Peter benadrukt dat natuurlijke gebitselementen vaak even goed functioneren als implantaten. De vraag rijst dan ook: waarom zouden we een implantaat plaatsen als er andere oplossingen en mogelijkheden zijn? In een recent onderzoek wordt dit bevestigd, waarbij de resultaten variëren afhankelijk zijn van de behandelende tandarts. Bij eenvoudige implantologie of schijnbaar eenvoudige problemen kan de volgende casus worden aangehaald. Binnen deze specifieke casus waren verschillende behandelopties beschikbaar: het extraheren van het gebitselement, het maken van een cantilever op de reeds aanwezige implantaten, of het onmiddellijk vervangen door een nieuw implantaat. Echter, het is essentieel om na te denken over alternatieven. Na het intraorale onderzoek werd wortelcariës vastgesteld, evenals problemen met de gingiva.

Vroeger was er een stompje nodig om voldoende retentie te garanderen, maar tegenwoordig met de adhesieve technieken is dat niet meer noodzakelijk. Dit betekent dat zelfs met een plat vlak, een hechting kan worden gemaakt die goed blijft zitten. Dit opent de mogelijkheid om gebitselementen opnieuw te overwegen en te proberen te behouden. Peter en Jasper zijn voorstanders van de mogelijkheden die adhesieve technieken bieden, maar erkennen ook dat niet alle situaties een succesvolle uitkomst zullen hebben. In de besproken casus bleek het echter wel mogelijk om het gebitselement te behouden, wat een positief resultaat opleverde.

Autotransplantatie een prachtig alternatief

Een 12-jarige patiënt meldde zich via de orthodontist bij de praktijk van Peter en Jasper met het fenomeen ‘’primary failure of eruption’’ van de eerste molaren. Extractie van de elementen op positie van de 36 en 46 was daarom geïndiceerd. Het idee om het element 37 op de locatie van de 36 te plaatsen, werd overwogen. Hetzelfde gold voor het vierde kwadrant. Hiervoor diende eerst een endodontische behandeling te worden uitgevoerd in de 37 en 47. Een replica van het te transplanteren element kon via een CBCT worden geprint en er kon chirurgisch een correcte vorm van de alveole worden geprepareerd. Na het passen van beide elementen werden de 37 en 47 op de locatie van de 36 en 46 geplaatst. Deze procedure kostte slechts 10 seconden en beide elementen werden eenvoudig vastgezet met hechtingen. Uiteindelijk bleek dit een prachtig alternatief te zijn.

De vraag rees later of het niet beter geweest zou zijn om de 38 en 48 direct ook op de locatie van de 37 en 47 te plaatsen. Dit bleek een terechte opmerking, aangezien het leven voorwaarts wordt geleefd maar achterwaarts wordt begrepen. Het was inderdaad een gemiste kans; dit zijn lessen die ook in de praktijk van Peter en Jasper worden geleerd.

Magneten

Een patiënt, waarbij meerdere elementen waren afgebroken na een val op de scooter, melde zich na een doorverwijzing bij Peter en Jasper in de praktijk. De mogelijkheid om de afgebroken wortels te extruderen werd overwogen. Hoewel de “makkelijke” manier zou zijn om dit met orthodontie te doen, wilde de patient daar niet in mee en werden de behandelaren uitgedaagd om te kijken naar een andere oplossing. Er werd besloten om gebruik te maken van magneten. Jasper had uitgebreid onderzoek gedaan naar de magneten. In de procedure werden twee magneten ingelijmd, wat leidde tot interessante overpeinzingen. Wanneer de magneten iets verder van elkaar werden verwijderd, kon de curvatuur van de kracht op de elementen enigszins worden verminderd. Hoe meer composiet er op de magneten werd aangebracht, hoe minder sterk de aantrekkingskracht.

Er werden endodontische behandelingen uitgevoerd en er werd een splint vervaardigd waarin de twee magneten waren ingebouwd. Op deze manier bleek dat de magneten de elementen naar beneden trokken, wat verrassend goed werkte. Door het gebruik van de magneten kon er aanzienlijk meer ferrule worden gecreëerd, wat meer houvast bood voor verdere restauraties. Dit proces duurde tussen de zes en acht weken.

Er waren zeker snellere methoden mogelijk, zoals implantologie of chirurgische of orthodontische extrusie. Het doel was echter om te demonstreren dat het plaatsen van een implantaat niet altijd onmiddellijk noodzakelijk is en dat er verschillende methoden en mogelijkheden zijn om bijvoorbeeld ferrule te realiseren.

Communicatie

Uit de getoonde casus werd ook duidelijk dat communicatie van essentieel belang is bij het omgaan met trauma en het maken van frontrestauraties. In het geval van werkstukken waarbij een centrale voortand vervangen moet worden, is het ontbreken van communicatie een nachtmerrie voor elke tandtechnicus. Zonder enige vorm van communicatie, foto’s, informatie-uitwisseling en samenwerking, is het bijzonder moeilijk om iets te creëren dat lijkt op de naastgelegen tanden. Voor het behalen van een bepaald esthetisch resultaat is goede communicatie essentieel, niet alleen tussen tandartsen en tandtechnici, maar ook tussen alle disciplines binnen- en buiten de mondzorg.

Peter Thoolen studeerde Tandheelkunde aan de Universiteit van Nijmegen waar hij ook enkele jaren als studentassistent in de Prothetische Tandheelkunde fungeerde. Na zijn studie volgde een lange periode van intensieve nascholing, eerst in de Parodontologie en vervolgens in de Implantologie. Dit leidde o.a. tot een medewerkerschap aan de afd. Parodontologie in Nijmegen. Vanaf 1982 tot 2004 voerde hij in Oisterwijk een algemene praktijk, die daarna werd omgezet in een verwijskliniek voor Parodontologie, Implantologie en Reconstructieve THK; de huidige Oisterwijkkliniek Tandheelkunde. Peter bekleedt vele functies in de organisatorische structuren van de Implantologie en Restauratieve Tandheelkunde in Nederland; sinds 2008 is hij lid van het Consilium Implantologicum. Ook is hij lid van de opleidingscommissie van de NVVRT. Daarnaast ontwikkelde hij het CEPID en CEPCD onderwijsprogramma.

Jasper Thoolen studeerde in 2016 af als tandarts aan de Radboud Universiteit in Nijmegen. Hij werkt als tandarts voor Lassus Tandartsen in Oisterwijk en daar houdt hij zich voornamelijk bezig met de restauratieve en reconstructieve tandheelkunde, digital smile design en digitale behandelplanning, orthodontie en implantologie. Jasper is veelgevraagd spreker voor verschillende internationale meetings en symposia en is als trainer verbonden aan verschillende post-academische opleidingen. Naast zijn werk aan de stoel schrijft hij artikelen voor verschillende tandheelkundige vakbladen en is hij als key opinion leader betrokken bij verschillende gerespecteerde tandheelkundige firma’s. Jasper is daarnaast een van de vijf oprichters van het online educatie platform Karma.Dentistry.

Verslag van de lezing van Peter Thoolen en Jasper Thoolen door Mina Fadhil tijdens het NVVRT Restauratiefje Resto meets… Implantologie.

Lees binnenkort deel 2 van deze lezing.