Hypomineralisaties in het melk- en blijvende gebit

Hypomineralisaties in het melk- en blijvende gebit

Kaasmolaren komen zowel in het melk- en blijvende gebit voor. De prevalentie lijkt te verschillen per regio. Op het internationale kindertandheelkunde congres in Cancun, Mexico werd er door vier sprekers een update gegeven. Een verslag van hun lezingen.

Kaasmolaren in het blijvende gebit, ook wel Molar Insicor Hypomineralisation (MIH) in het Engels, zijn 1-4 gehypomineraliseerde 1e blijvende molaren, vaak in combinatie met hypomineralisaties van de incisieven. Kaasmolaren in het melkgebit, ook wel Hypomineralised Second Primary Molar (HSPM) in het Engels, zijn 1-4 gehypomineraliseerde 2e melkmolaren. Het zijn duidelijk begrensde kwalitatieve defecten van het glazuur. De kenmerken van de kaasmolaren zijn opaciteiten, posteruptief glazuurverlies, atypische cariës, atypische restauratie en atypische extractie. De hypomineralisaties in deze kaaskiezen zijn zeer vergelijkbaar, daarom wordt onderzoek soms gecombineerd.

De etiologie van hypomineralisaties

(Mihiri Silva, Melbourne, Australia)

De etiologie van kaasmolaren in het melk- en blijvend gebit is nog niet bekend. Er zijn een heleboel mogelijke oorzakelijke factoren genoemd, zoals bijvoorbeeld vroeggeboorte, laag geboortegewicht, antibioticum gebruik, ziekte, koorts, genetische aanleg, voedingsstoffen etc. Verschillende studies geven verschillende oorzakelijke factoren aan en de kwaliteit van het bewijs is laag voor de omgevingsfactoren. Ook de genetische invloed kan meespelen bij het voorkomen van kaasmolaren. Het meest voor de hand liggend is dat de etiologische factoren een combinatie zijn van zowel genetische als omgevingsfactoren.

Het glazuur van kaasmolaren bevat, zoals de naam hypomineralisatie al doet vermoeden, minder mineraal. Ook is de kwaliteit van dat mineraal minder goed doordat er meer carbonaat in zit. De glazuurkristallen zijn minder gestructureerd, er zijn meer porositeiten en meer eiwitten aanwezig. Daarom is het glazuur minder sterk en minder elastisch en dat heeft als consequentie dat het  glazuur makkelijker kan afbreken (posteruptief glazuurverlies).

De genetische en omgevingsfactoren kunnen op verschillende manieren hun invloed hebben op de verschillende kenmerken van het gehypomineraliseerde glazuur:

  1. Ameloblasten scheiden andere eiwitten af, waardoor de eiwitten moeilijker te verwijderen zijn en er minder glazuurkristallen groeien
  2. Deficiënte proteasen geven dat er minder eiwitten worden verwijderd en er minder glazuurkristallen groeien
  3. De tight junctions tussen de ameloblasten functioneren niet goed waardoor er teveel albumine in de glazuurmatrix komt en er minder glazuurkristallen groeien
  4. Vervroegde celdood van de ameloblasten waardoor er teveel albumine in de glazuurmatrix komt en er minder glazuurkristallen groeien
  5. Inefficiënte bicarbonaat productie door de ameloblasten geeft een teveel aan carbonaat en daardoor minder glazuurkristallen
  6. De calciumtransporteurs in de ameloblasten functioneren niet goed waardoor de mineraaldichtheid lager is en er minder glazuurkristallen zijn

Daarnaast blijft de vraag waarom de ene kies is aangedaan en de ander niet. Een lichaam is niet volledig symmetrisch. Dit kan komen door een iets andere expressie van dezelfde genetische basis, ook wel epigenetica genoemd.

Behandeling van kaasmolaren in het blijvende gebit

(Ashmina Goyal, Chandigarh, India)

Gehypomineraliseerde molaren hebben negen keer meer kans om behandeld te moeten worden dan gezonder molaren. Bij behandeling kunnen kind en behandelaar problemen ervaren:

  1. Hypersensitiviteit en pijn – moeilijk om een goed werkende verdoving te krijgen
  2. Posteruptief glazuurverlies
  3. Snelle cariësprogressie en plakaccumulatie
  4. Slechte esthetiek
  5. Gedragsproblemen bij behandeling
  6. Falen van de hechting van de vulling

Remineralisatie van het glazuur is een waardevolle behandeloptie om de mineralen in het glazuur te laten toenemen bij beginnende cariëslaesies, maar werkt het ook voor MIH? Daar wordt op dit moment onderzoek naar gedaan.

In de hypomineralisaties zitten andere chemische elementen. In gele hypomineralisaties worden meer Ca en P gezien en in bruine hypomineralisaties meer C en Mg.

Op dit moment lijken CPP-ACP en fluoride vernis beide effectief te zijn in de remineralisatie van het gehypomineraliseerde glazuur.

Remineralisatie kan een alternatieve therapie zijn voor MIH voor het verbeteren van de mineralen inhoud van het glazuur en het versterken van de mechanische eigenschappen.

Voordat remineralisatie als een gouden standaard voor MIH elementen kan worden gebruikt zal er meer onderzoek van een hoog niveau gedaan moeten worden, moet het werkingsmechanisme verder worden uitgezocht en moet ook de effectiviteit van andere materialen worden onderzocht.

Kenmerken van het glazuur van de MIH molaren

(Norbert Krämer, Giessen, Duitsland)

Er is toenemende aandacht, ook in de media, voor kaasmolaren in het blijvende gebit. Om de kinderen met deze molaren goed en doeltreffend te kunnen helpen, is meer inzicht nodig in de kenmerken van het glazuur om betere hechting voor restauratiematerialen te verkrijgen. Omdat het glazuur meer eiwitten bevat (3-21 keer meer dan normaal glazuur) is de hechting van bonding aan met name het glazuur, maar ook het dentine minder sterk. In het glazuur wordt een ander, minder ruw en onregelmatiger etspatroon gezien bij het gehypomineraliseerde glazuur dan bij het gezonde glazuur. Dit is overigens voor zowel het melkgebit als het blijvende gebit het geval. De hechting aan het glazuur is lastig te verbeteren. Het gebruik van natriumhypochloriet en ICON zijn genoemd, maar beide geven geen significant betere hechting. Vanwege de diepte van de hypomineralisatie in het glazuur, soms vanaf het oppervlak tot vrijwel aan de glazuurdentinegrens, heeft ICON infiltratie niet het gewenste effect op de kleur omdat deze alleen de oppervlakkige laag binnentrekt. Hechting aan gehypomineraliseerd glazuur is dus moeilijk.  Om deze hechting zo goed als mogelijk te hebben, is het advies om restauratieranden zo veel mogelijk in het gezonde glazuur te leggen en het glazuur altijd bevelen om “chipping” of “cracks” te vermijden. Dit betekent echter niet dat al het gehypomineraliseerde glazuur verwijderd moet worden. Het overkappen/afdekken van het gehypomineraliseerde glazuur is ook een goede optie.

Prof. Norbert Krämer benadrukte dat de behandeling van kaasmolaren een andere aanpak nodig heeft dan de behandeling van cariës. Hij presenteerde de “Würzburg”-behandelindex, die is bedoeld om de behandelstrategieën te koppelen aan verschillende klinisch status en gradaties van hypomineralisatie.

Bij het opstellen van een plan voor de behandeling van gehypomineraliseerde elementen wordt gekeken naar:

  1. Oppervlak intact of niet
  2. Pijn nee of ja
  3. Pulpa vitaal of ontstoken
  4. Gedrag medewerkend of niet

Het doel van de behandeling moet zijn het element pijnvrij te maken, open caviteiten af te dichten, reconstructie van de harde weefsels, stabilisatie van het element en randen zo veel mogelijk in gezond glazuur.

MIH-TNI1=MIH, geen pijn & geen defect2=MIH, geen pijn & wel defect *3=MIH, wel pijn & geen defect4=MIH, wel pijn & wel defect *
Preventie (A)Thuis: gebruik van fluoridehoudende tandpasta en op indicatie CPP-ACP, Praktijk: aanbrengen fluoride en/of CPP-ACP lak
Sealen (B)Flowable of glasionomeercement2a: Flowable of glasionomeercementAdhesief, flowable of glasionomeercement4a: Adhesief, flowable of glasionomeercement
Tijdelijke restauratie (korte termijn) (C)2a, 2b en 2c:

Glasionomeercement zonder (1) of met (2) orthodontische band

4a, 4b en 4c: Glasionomeercement zonder (1) of met (2) orthodontische band
Tijdelijke restauratie (lange termijn) (D)2b en 2c: roestvrijstalen kroon (RVSK)4b en 4c: roestvrijstalen kroon (RVSK)
Definitieve restauratie (E)2a, 2b en 2c:

Na maturatie directe restauratie (composiet) (1) of indirecte restauratie (2)

Na maturatie directe restauratie (composiet) (1) of indirecte restauratie (2)4a, 4b en 4c:

Na maturatie directe restauratie (composiet) (1) of indirecte restauratie (2)

Extractie (F)2c

Liefst op een gunstig moment, in overleg met orthodontist

4c

Liefst op een gunstig moment, in overleg met orthodontist

*a = minder dan 1/3 oppervlak aangedaan, b = >1/3 & <2/3 oppervlak aangedaan, c = meer dan 2/3 oppervlak aangedaan en/of defect dicht bij de pulpa of extractie of atypische restauratie

Het sealen met glasionomeercement kan al vanaf het moment dat de kies nog in doorbraak is. Sommige kiezen hebben geen glazuurverlies maar zijn erg gevoelig en moeten daarom behandeld worden. De eerste keus van de behandeling in deze casussen is een preventieve behandeling met remineralisatie. Soms kan de gevoeligheid na ongeveer 1 jaar na de doorbrak zo goed afnemen dat verdere en/of uitgebreidere behandeling niet nodig is. Als glasionomeer gebruikt wordt wanneer er al posteruptief glazuurverlies is ontstaan, is het  advies om dat in combinatie  met een orthodontische band te behandelen. In het geval van een restauraties van glasionomeer, is een glashybride restauratie materiaal op basis van een GIC van hoog viscositeit gecombineerd met een nano-filled multifunctional monomer coat.

Als er gekozen wordt voor een composiet restauratie, is het advies om een bonding systeem met MDP monomeer te gebruiken, aangezien deze een relatief betere interactie maken met de eiwitlaag van het glazuur van kaaskiezen en dus een betere hechting geeft.

Wanneer een roestvrijstalen kroon wordt gekozen als lange termijn tijdelijk restauratie, is het advies om deze met een zelfhardend glasionomer cement vast te zetten

In algemeen is het geadviseerd om kinderen met kaaskiezen vaker voor controle te zien, ook als er in eerste instante geen pijn of glazuur verlies aanwezig zijn. Vooral kaaskiezen die donkere defecten hebben (geel of licht bruin) hebben meer kans op post eruptief glazuurverlies dan een wit/crèmekleurig defect. Wanneer er posteruptief glazuurverlies aanwezig is, hebben deze kiezen ook meer kans op cariës.

Epidemiologie en management van Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM)

(Marlies Elfrink, Almelo, The Netherlands)

Epidemiologie

De prevelentie van kaasmolaren in het melk en blijvend gebit verschilt per onderzoek en per regio. Voor MIH Is de gerapporteerde prevalentie het hoogst in Zuid-Amerika en het laagst in Afrika. De gemiddelde prevalentie van MIH is 12,6%. Over de prevalentie van HSPM zijn minder artikelen gepubliceerd met een gemiddelde prevalentie van 7,9%. Het voorkomen van hypomineralisaties in het melk- en blijvend gebit is aan elkaar gerelateerd. Kinderen met HSPM hebben meer kans om ook MIH te hebben (OR 4,4-6,3). Milde HSPM geeft een grotere kans op MIH en meer dan 1 element aangedaan met HSPM geeft meer kans op MIH. Bij HSPM komt de hypomineralisatie bij alle 2e melkmolaren ongeveer even vaak voor, bij MIH zijn de 1e blijvende molaren de elementen die het vaakst de hypomineralisaties hebben, gevolgd door de centrale bovenincisieven. Bij de molaren is het occlusale vlak het meest gehypomineraliseerd en bij de incisieven het buccale vlak.

Hypomineralisaties kunnen ook voorkomen in andere elementen dan in de definitie van HSPM en MIH. Bijv in de hoektanden in melk- en blijvend gebit, maar ook de 2e blijvende molaar. Deze komen echter veel minder voor dan de hypomineralisaties in de 2e melkmolaar en de 1e blijvende molaar.

De hypomineralisaties zijn risicofactoren voor cariës, zowel in het melkgebit als in het blijvende gebit.

Behandeling van HSPM

Belangrijk bij de behandeling is om rekening te houden met het feit dat de anesthesie minder goed kan werken, de kinderen vaak banger zijn en er vaker herbehandeling nodig is. Het gebruik van rubberdam is aan te raden bij de behandeling. Bij de preventie kan gebruik gemaakt worden van fluoride en CPP-ACP, er is echter voor HSPM nog geen onderzoek gedaan naar de invloed hiervan op de hypomineralisatie. Het advies is om de kinderen wat vaker voor controle te zien en de mondhygiëne zo nodig bij te sturen. Voor het sealen van 2e melkmolaren met HSPM is nog geen wetenschappelijk bewijs. Zowel glasionomeer- als hars-sealants  kunnen worden gebruikt.

Als restauratie materiaal kan gebruik gemaakt worden van glasionomeer. Dit is makkelijk aan te brengen, maar is minder sterk dan composiet. Met name geschikt voor kleine restauraties. Compomeer en composiet zijn sterker en zijn wat kritischer qua plaatsing. Bij voorkeur ook voor kleine restauraties. Voor grotere restauraties kan beter gekozen worden voor roestvrijstalen kronen. Extractie is de laatste oplossing als er kiespijn is of vrijwel niets meer over is van het element. Bedenk wel dat de extractie van een 2e melkmolaar orthodontische consequenties kan hebben, met name als dit gebeurt voordat de 1e blijvende molaren in occlusie staan.

Onderzoek naar MIH en HSPM

Omdat de hypomineralisaties in MIH en HSPM de zelfde oorsprong lijken te hebben, kan het onderzoek hiernaar worden gecombineerd. Om de onderzoeken met elkaar te kunnen vergelijken is het belangrijk om dezelfde beoordelingscriteria te gebruiken en duidelijk te beschrijven welke kinderen van welke leeftijd zijn geïncludeerd in het onderzoek, hoe het onderzoek is uitgevoerd en hoe de onderzoekers zijn voorbereid op het onderzoek. Er is in 2017 een handleiding voor MIH & HSPM onderzoek gepubliceerd om de resultaten zo veel mogelijk vergelijkbaar te kunnen maken. Hopelijk kunnen hierdoor in de toekomst onderzoeksuitkomsten worden gecombineerd en antwoorden worden verkregen op de vragen die er nu nog zijn.

 

Marlies Elfrink studeerde tandheelkunde van 1999 tot 2004 aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Aansluitend volgde ze het masterprogramma tot tandarts-pedodontoloog  aan ACTA, waar ze in 2007 haar diploma kreeg. Naast haar werk als tandarts werkte ze aan haar promotieonderzoek naar kaaskiezen in het melkgebit (Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM)). Op 1 juni 2012 promoveerde ze aan ACTA. Tegenwoordig werkt ze in haar eigen praktijk Mondzorgcentrum Nijverdal, participeert in een onderzoeksgroep van tandarts-pedodontologen (Pediatric REsearch Project (PREP)), publiceert artikelen en geeft met regelmaat lezingen in binnen- en buitenland, met name over kaaskiezen.

Clarissa C. Bonifácio studeerde tandheelkunde van 1998 tot 2003 aan de Universiteit van São Paulo (Brazilië). In 2009 verhuisde zij naar Amsterdam voor haar promotieonderzoek. Op 7 september 2012 promoveerde ze aan ACTA. Tegenwoordig werkt ze als tandarts-pedodontoloog op de Stichting voor Bijzondere Tandheelkunde naast haar werk op ACTA als universitair docent en profiel directeur van het masterprogramma tot tandarts-pedodontoloog.

Verslag door Marlies Elfrink en Clarissa C. Bonifácio van het MIH symposium op het IAPD congres in Cancun, Mexico voor dental INFO.

Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Kindertandheelkunde, Thema A-Z/