Kindertandheelkunde: Preventie nieuwe stijl

Etiologie en prevalentie cariës

Prevalentie
Cariës is de meest voorkomende kinderziekte. In 2011 was er bij 41% van de 5-jarige kinderen sprake van gecaviteerde laesies. Het ging hierbij alleen om visueel zichtbare laesies. De initiële laesies en laesies die alleen zichtbaar waren op de bitewings telden niet mee. Cariës komt vaker voor bij bepaalde etnische groepen en groepen met een laag sociaal economische status (SES). In 2011 had 57% van de 5-jarigen met een lage SES een gaaf gebit, bij 5-jarigen met een hoge SES was dit 70%. Daarnaast is het opvallend dat in de groep met een lage SES de prevalentie van cariës het minst gedaald is ten opzichte van 2005.

Op jonge leeftijd naar de tandarts
Om de prevalentie omlaag te brengen, zouden kinderen op jongere leeftijd (0-5 jaar) naar de tandarts moeten gaan. De focus moet meer op preventie komen te liggen en op deze manier kunnen ouders ook vroegtijdig ingelicht worden over eet- en drinkgewoonten. Veel ouders denken dat alleen de toegevoegde suikers schadelijk zijn voor het gebit en weten niet dat zetmeel en natuurlijke suikers ook invloed hebben op het ontstaan van cariëslaesies. Daarnaast is speeksel een belangrijke buffer en is het goed de ouders te informeren dat deze buffer wel ‘tijd nodig heeft’. Het advies is om minimaal 2-3 uur te wachten tussen eet- en drinkmomenten.

Risicofactoren en risico indicatoren voor het ontstaan van cariës
Risicofactoren zijn plaque, hoge frequentie suiker inname, cariësactiviteit, ontwikkelingsstoornissen in het glazuur, microbiële mondflora (streptococcus mutans), speekselvloed en onvoldoende fluoride. Er is geen absolute voorspeller voor het ontstaan van cariës. Het is echter wel bekend dat een gingivitis, cariës in het verleden, poetsgedrag ouders en mondgezondheid van de ouders indicatoren zijn om het cariësrisico van het kind in te schatten. Ook lopen bepaalde groepen een hoger risico op het krijgen van cariës. Onder de risicogroepen vallen ‘minderheden’, migranten, etnische groepen en laag SES (opleidingsniveau moeder). Wees er echter wel van bewust dat cariësrisico altijd een combinatie is van risico van de groep én van het individu.

Preventie, meer dan alleen kennisoverdracht

Uit gesprekken met ouders blijkt vaak dat zij al veel weten over de risico’s voor het ontwikkelen van cariës. Het heeft zeker zin om hierover te blijven informeren, maar in de individuele context van de patiënt, waarbij je rekening houdt met de thuissituatie (mogelijkheden en onmogelijkheden) die gevormd wordt door culturele en sociaal economische context van de patiënt. De behandelaar dient dus veel aandacht te geven aan die thuissituatie.

1.Lifestyle
Familiestructuur en opvoedstijl kan per gezin verschillen en kan invloed hebben op de mondgezondheid.

 2.Oral health literacy
De term ‘oral health literacy’ wordt gebruikt voor de mate waarin men:

• Gezondheidsinformatie leest
• Gelijkwaardig kan communiceren met hulpverleners
• Kritisch kan omgaan met gezondheidsinformatie en besluiten kan nemen over de eigen behandeling

Wanneer er sprake is van een laag oral health literacy dan heeft men vaak minder begrip van ziekten, minder begrip van instructie en minder mogelijkheden om problemen op te lossen. Deze mensen hebben vaak een slechte ervaring met hun eigen gezondheid en maken vaak minder gebruik van preventieve zorg. De preventieve zorg komt dus vaak al te laat.

3.Achtergrond patiënt/cultuur
Begrip over ziekte kan verschillen tussen de zorgverlener en de ouder en is afhankelijk van de achtergrond van een persoon. Ziekte kun je opsplitsen in drie begrippen:

1. Illness: de ervaring/beleving van ziekte door de patiënt
2. Sickness: de manier waarop er wordt omgegaan met de ziekte
3. Disease: objectieve (tandartsen)perspectief

Illness en sickness zijn afhankelijk van de achtergrond van de patiënt. Zo kunnen voedingsgewoontes en kennis per cultuur verschillen en invloed hebben op het handhaven van gezond gedrag.

Take home message

• De omgang met preventie wordt gevormd door de achtergrond van het kind, ouder en behandelaar.
• Het is wel goed om kennis over te dragen maar richt dit altijd op de individuele patiënt, het liefst in dialoog tijdens de intake. Doorvragen en empathie tonen helpen hierbij.
• Begeleiding is belangrijk voor gedragsverandering.

Op welke leeftijd kan het kind het beste naar de tandarts?

Het advies van de KNMT is om vanaf 6-9 maanden, tijdens de eerste doorbraak van de melkelementen, al gebruikt te maken van tandheelkundige zorg en advies. De realiteit is vaak dat op deze jonge leeftijd de tandarts nog niet bezocht wordt en ook op het consultatiebureau is er niet altijd genoeg tijd om dit te bespreken. Hierdoor komen de meeste kinderen vaak op 4/5-jarige leeftijd voor het eerst bij de tandarts.

Het advies is: hoe eerder hoe beter! Een tandarts, mondhygiënist of preventie-assistent kan bijvoorbeeld de zwangere vrouw al informeren. Zo zou kunnen worden aangegeven dat ze bij de tandarts terecht kunnen wanneer er sprake is van een neonatale tand, tongriempje of eruptiecyste. Het is belangrijk om de ouders duidelijk te maken dat cariës een gedragsziekte is: cariës wordt veroorzaakt door bacteriën maar is biofilm-afhankelijk en daardoor beïnvloedbaar. Door op jonge leeftijd naar de tandarts te gaan kunnen gezonde gewoontes vroeg geïntroduceerd worden en voorkom je dat verkeerde gewoontes afgeleerd moeten worden.

Gewoon Gaaf

Voor de gewoon-gaaf-methode geldt dat de mondzorgverlener het cariësrisico van het kind inschat. Dit is onder andere afhankelijke van de mondhygiëne, de wisselfase en aanwezigheid van initiële laesies. Aan de hand van dit risico wordt het ‘terugkom-interval’ bepaald. Ook wordt er per individu bepaald of er extra preventieve maatregelen nodig zijn zoals het aanbrengen van fluoride-lak of een sealent. Er is een stappenplan voor Gewoon Gaaf beschikbaar per leeftijdscategorie (0-4, 4-12, 12-18 jaar). Hieronder een samenvatting van het stappenplan van een 0-4jarige.

Kind 0-4 jaar

• Intake vanaf 1^e
• Evaluatie en motivatie ouders en mondhygiëne.
• Plaque score, cariësscore.
  Dit hoeft niet per se door middel van plaque-kleuring. Het belangrijkste is dat er notities gemaakt worden van initiële laesies om de cariësontwikkeling te kunnen volgen en het risico te kunnen bepalen.
• Uitleg cariësproces.
• Bepalen van het ‘terugkom-termijn’.

Voordeel Gewoon Gaaf
Uit onderzoek blijkt dat 70% van de 6-jarigen van de Gewoon-Gaaf-groep minder caviteiten had in vergelijking met de controle groep. De controle groep werd volgens normaal protocol behandeld, dus twee keer per jaar controle inclusief fluoride gel en sealents. Naast de afname van het aantal cariëslaesies, zijn de lagere maatschappelijke kosten een groot voordeel.

Als het mis gaat
Er wordt dus niet meer standaard extra fluoride gegeven bij een tandartsbezoek. Wanneer er toch sprake is van cariësactiviteit kunnen de volgende maatregelen getroffen worden:

1. Extra fluoride door een tandpasta met een hogere concentratie te gebruiken (³1000 ppm fluoride)
   1. Laag risico
      1. < 5 jaar: Peutertandpasta (500 ppm).
      2. > 5 jaar: Volwassentandpasta (³1000 ppm).
   2. Hoog risico
      1. < 2 jaar: volwassen tandpasta gebruiken (³1000 ppm) ter grootte van een rijstkorrel (dit altijd laten zien!).
      2. 2-5 jaar: volwassen tandpasta gebruiken (³1000 ppm) ter grootte van een erwt.
      3. >5 jaar: volwassen tandpasta gebruiken (³1000 ppm) ter grootte van een erwt.

2. Applicatie fluoride gel (vanaf 6 jaar). Uit onderzoek is gebleken dat dit alleen werkt bij een hoog cariësrisico.
3. Applicatie fluoride-lak (Duraphat).
4. Sealen op indicatie, alleen onder cofferdam. Wanneer het plaatsen van een cofferdam niet lukt dan is het verstandiger om met glasionomeer te sealen.
   1. Glazuurcariës hoeft niet geprepareerd te worden en kan gewoon geseald worden. Ook wanneer de laesie net in dentine zit dan blijft het proces met een sealent stabiel.
   2. Zwart verkleurd fissuur functioneert als een ‘natuurlijke sealent’.
   3. Een element dat in doorbraak is bij iemand met een hoog cariësrisico: goede indicatie om te sealen.

Take home message

• Kinderen moeten op jongere leeftijd naar de tandarts.
• Goede gewoontes vroeg introduceren zodat slechte gewoontes niet afgeleerd hoeven te worden.
• Neem de tijd voor een intake/ eerste bezoek.
• De tandarts bepaalt het cariësrisico per individu aan de hand van individuele factoren.
• De achtergrond van het kind is van invloed op het cariësrisico.
• Sealent alleen op indicatie.

Karin van Nes werkt als docent en onderzoeker bij de afdeling CEP (Cariologie, Endodontologie, Pedodontologie) van ACTA. Mw. van Nes verzorgt onderwijs aan zowel de opleiding Tandheelkunde (ACTA) als Mondzorgkunde (Hogeschool Inholland). Daarnaast is zij werkzaam bij het CBT Rijnmond als tandarts-pedodontoloog. Na haar afstuderen als tandarts (ACTA 2002) en als medisch antropoloog (UvA 2007) heeft Mw. van Nes de post-initiële opleiding tot tandarts-pedodontoloog afgerond (ACTA, 2014)

Clarissa Bonifácio is universitair docent bij de afdeling CEP (Cariologie, Endodontologie, Pedodontologie) van ACTA. Dr. Bonifácio verzorgt onderwijs aan zowel de opleiding Tandheelkunde (ACTA) als Mondzorgkunde (Hogeschool Inholland). Haar onderzoek richt zich op de preventie en behandeling van cariës bij jonge kinderen. Zij behaalde haar tandartsdiploma in 2004 aan de Universiteit van São Paulo, Brazilië. Ook in Brazilië heeft ze een opleiding tot tandarts-pedodontoloog en een master in restauratieve tandheelkunde gevolgd. 

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van dr. Clarissa Bonifácio en drs. Karin van Nes tijdens het congres Kindertandheelkunde van Bureau Kalker.