Wat is Lichen Planus en hoe ga je als mondzorgprofessional hiermee om?

Oorzaak

De oorzaak van LP is niet goed bekend. We weten dat een deel veroorzaakt wordt als reactie op metalen in de mond. De aandoening ziet eruit en gedraagt zich als een virale aandoening.
LP komt voor bij ca. 1% van de algehele bevolking. LP manifesteert zich meestal op latere leeftijd en bij vrouwen tweemaal vaker dan bij mannen, maar kan ook al op jonge leeftijd gezien worden. Tot nu toe is genitale LP bij kinderen niet beschreven, OLP wel.
Er is sprake van een genetische aanleg (wat niet wil zeggen dat het erfelijk is). Vaak hebben mensen LP op meerdere plaatsen. Bij ongeveer de helft van de patiënten met LP van de huid zijn ook de slijmvliezen aangetast, waarbij de orale vorm het vaakst voorkomt. Omgekeerd heeft ongeveer een derde van de patiënten met de LP in de mond ook huidafwijkingen. Meestal is LP eenmalig, waarbij de symptomen na verloop van tijd verdwijnen en niet meer terugkomen. Ongeveer een op de vijf mensen (20%) krijgt LP voor een tweede keer. Bij sommige mensen blijft de aandoening echter zeer hardnekkig. Vooral LP van de mond blijft vaak langdurig aanwezig, dat is de chronische vorm.

Kenmerk

Een typisch en vervelend kenmerk van LP is het Koebner-fenomeen. Dit betekent dat bij krabben, wrijven of frictie van weefsel in de buurt van een laesie een nieuwe laesie kan ontstaan. In de mond betekent dit dat een bewegende prothese langs de randen laesies kan geven. Ook tandenpoetsen met een agressieve tandenborstel kan laesies veroorzaken.

Lichen planus is niet besmettelijk!

OLP of OLL?

Orale lichen planus (OLP), wordt meestal gekenmerkt door een per definitie bilateraal voorkomend, min of meer symmetrisch patroon van veranderingen van het mondslijmvlies dat vaak gekenmerkt door witte, licht verheven lijntjes (Striae van Wickham), de reticulaire vorm. Daarnaast kan het zich ook voordoen als een meer erosieve, rode vorm waarin soms één of meer zweertjes kunnen voorkomen.
De reticulaire vorm geeft over het algemeen niet veel last, de erosieve vorm echter des te meer: veel pijn en veel last bij eten, spreken, en alles wat met de mond gedaan wordt. Soms gaat het met een pijnlijk branderig gevoel gepaard. De klachten kunnen erg wisselend. Ook als de aandoening chronisch is, kunnen er perioden zijn met geen of weinig klachten.

De meest aangedane plaatsen zijn het wangslijmvlies, de tongrug en -randen, de buccale gingiva en het lippenrood van de onderlip.

Orale lichen planus heeft geen bekende oorzaak, maar wel uitgesproken kenmerken qua locatie en uiterlijk. Als de laesies een afwijkende locatie of uiterlijk hebben of door een bekende oorzaak zijn ontstaan, spreken we niet meer van orale lichen planus maar van orale lichenoïde laesies (OLL). Deze kunnen in de mond ontstaan door bijvoorbeeld een reactie op tandheelkundige materialen in de mond. Met name amalgaam is hierbij vaak genoemd als oorzaak. Vooral het kwik in het amalgaam werd altijd als verdacht beschouwd. Als er lichenoïde laesies ontstonden in de gingiva of aan de tongranden in de buurt van het amalgaam, werd de conclusie al snel getrokken dat het kwikhoudende amalgaam wel de oorzaak moest zijn. Vooral in de alternatieve geneeskunde en de tandheelkunde wordt amalgaam verantwoordelijk gehouden voor vele vage maar ook duidelijk zichtbare klachten in en aan de oppervlakte van het lichaam. In het verleden is er om die reden veel amalgaam verwijderd en vervangen door kronen van goud of spaarlegering, eventueel opgebakken met porselein. Soms verbeterde of verdwenen de klachten na de verwijdering van het amalgaam, maar lang niet altijd.

Screening

De screening op orale lichen planus (OLP) is erg belangrijk. OLP staat namelijk bekend als een premaligne aandoening. Bij een vijf jaar durend onderzoek aan de Vrije Universiteit met 150 patiënten met OLP en OLL ontstond bij 3 patiënten een maligniteit. De maligniteiten komen niet per se voor op de plaats van de lichenoïde laesie, maar kunnen zich ook op een andere plaats in de mond voordoen. In dit onderzoek betrof het maligniteiten bij OLL-patiënten. Ook bij andere onderzoeken naar de maligniteit van OLP kwam naar voren dat bij iets meer dan 1% een maligniteit optreedt. Dit gebeurt vaker bij OLL dan bij OLP.
Hoewel de kans op maligniteiten bij OLP zeer klein is, is het wel zaak dat OLP-patiënten met een zekere regelmaat door een MKA-arts of door een dermatoloog gecontroleerd worden om eventuele maligniteiten in een vroeg stadium te constateren.

Hoe wordt de diagnose LP gesteld?

In principe kan OLP met het blote oog vastgesteld worden. Maar in geval van twijfel wordt een biopt uit het veranderde mondslijmvlies genomen. Bloedonderzoek of allergietesten hebben geen toegevoegde waarde.

Behandeling en controle

De oorzaak van lichen planus is onbekend, daarom is er geen effectieve mogelijkheid om de afwijking te voorkomen. Therapie is vooral gericht op onderdrukking en verlichting van de symptomen.

Lokaal aangebracht

Er wordt vooral gewerkt met lokaal aangebrachte corticosteroïde zalven, gels, spoelmiddelen en sprays.
In de mond is het lastig met een zalf te werken omdat die meteen met het speeksel wegspoelt. Soms wordt gebruik gemaakt van een soort bleeklepels om de zalf op zijn plaats te houden. Doordat hieruit toch wel wat zalf wegspoelt, komt daarvan ook wat terecht op de andere plaatsen, zoals tong en wangen. In de mond kan ook gebruik gemaakt worden van een (neus!)spray. Het voordeel hiervan is dat hij goed geresorbeerd wordt door de mucosa waardoor er niet veel met het speeksel verdwijnt.
Corticosteroïden hebben veel bijwerkingen, zeker als ze systemisch gebruikt worden. Belangrijke bijwerkingen in de mond zijn atrofie van de huid, slechte wondgenezing en candida-infecties.

Intralesionale injecties

Naast systemische en lokale applicatie worden soms ook intralesionale injecties gebruikt. Uit onderzoek blijkt dat deze even effectief zijn als bijvoorbeeld spoelmiddelen, maar dat er veel minder last is van candida-infecties.

Immunosuppressiva en ontstekingsremmers

Naast de lokale corticosteroïden worden ook wel andere immunosuppressiva en ontstekingsremmers toegepast, zoals tacrolimus en hydroxychloroquine. Bij OLP zien we dat met name de erosieve vorm rustiger wordt bij gebruik van hydroxychloroquine, maar het werkt niet bij iedereen en het kan bijwerkingen hebben die in de gaten gehouden moeten worden. Zo kan het problemen geven bij bepaalde oogaandoeningen. Daarom is het belangrijk dat de oogarts van tevoren en tijdens de behandeling de ogen onder controle houdt.

Niet-medicamenteuze behandeling

Bij de niet-medicamenteuze behandeling van OLP en OLL is het van belang om uitlokkende factoren te onderkennen en te vermijden. Voor tandartsen en mondhygiënisten geldt dat er geen of weinig paropathogenen zijn, dat dus een goede mondhygiëne erg belangrijk is. Deze moet op een uiterst zachte wijze uitgevoerd worden opdat er geen schade wordt aangebracht via het Koebner-fenomeen. Gepoetst moet worden met een extra zachte handtandenborstel. Bij voorkeur niet met een elektrische borstel, omdat daarmee minder controle is en daardoor meer laesies kunnen ontstaan.
Verschillende voedingsmiddelen, maar ook tandpasta’s en spoelmiddelen, kunnen de pijnlijke symptomen bij OLP en OLL verergeren, met name scherpe kruiden en alcohol. In tandpasta zijn vooral SLS en menthol boosdoeners.
De onterechte opvatting dat orale LP kan ontstaan door slechte mondhygiëne behoort gelukkig tot het verleden. Het is eerder andersom: goede mondverzorging bij een pijnlijke, ontstoken mond is bijzonder moeilijk. Daarom wordt aanbevolen twee à drie maal per jaar naar de mondhygiënist te gaan om parodontitis te voorkomen.

Er komt een patiënt met OLP bij je in de stoel – Kijken, doorvragen en overleggen

Het begint met (h)erkenning van de OLP, dat is naar de patiënt toe heel belangrijk. Omdat er geen vaststaande behandeling voor OLP is, kan samen een plan van aanpak bedacht worden. Het komt vaak voor een groot deel neer op de creativiteit en vooral het begrip van de mondzorg professional om de behandeling van de OLP patiënt in goede banen te leiden. Zoals iemand tijdens een lezing voor de Lichen Planus Vereniging Nederland eens opmerkte, ‘.. en daarbij is kennis van de ervaringen van OLP patiënten de leidraad!’ .

Stel jezelf en de patiënt vragen:

• is de OLP reticulair (klachtenvrij) of erosief?
• bij erosief -> wat zijn de klachten (pijn, branderigheid, moeite met eten, moeite met slikken, moeite met spreken…..etc)?
• hoe lang bestonden klachten al voordat LP vastgesteld werd door tandarts/mondhygiënist/ kaakchirurg?
• door wie werd de diagnose gesteld?
• als het je eigen vermoeden is dat iemand OLP heeft, vraag voorzichtig verder of iemand nog andere huid-/slijmvliesklachten heeft. Dat kan je diagnose bevestigen,
• is er voor het gevoel van de patiënt genoeg tijd genomen om de klachten in kaart te brengen?
• heeft patiënt het gevoel, genoeg uitleg gekregen te hebben over LP ?
• is er genoeg “ meegedacht” om verlichting van de klachten te verkrijgen?
• welke medicatie/producten/handelingen geven nu de meeste verlichting?
• zijn er (genoeg) “aangepaste” technieken aangeboden om de mond zelf op een zo prettig mogelijke manier te reinigen?
• wat vindt patiënt de prettigste manier om de mond zelf te onderhouden?
• heeft patiënt na behandeling of gebitsreiniging door de tandarts en/of mondhygiënist weleens een opleving van de klachten ondervonden en is er na het kenbaar maken hiervan aangepast behandeld of gereinigd?
• welke manier werkt nu het beste (hand/elektrisch) instrumentarium, wel of niet verdoofd (met zalf of per injectie) etc…..?
• hoe vaak bezoekt patiënt de mondhygiënist per jaar en is dat, naar uw gevoel, te weinig, genoeg of te vaak?
• zijn er nog ervaringen/tips die patiënt zou willen delen ter bevordering van het inzicht van zorgverleners in de mondzorg?

Aandachtspunten

• Bij orale LP is een goede mondhygiëne héél belangrijk. Daar zijn alle OLP-patiënten zich van bewust.
• Er is geen standaard behandeling voor OLP. Het komt aan op creativiteit en begrip, op voorzichtig en zorgvuldig te werk gaan. Verdoving kan helpen, maar ook tegenwerken – immers de patiënt kan niet aangeven wanneer je te ver gaat! . Bemoedig uw je OLP-patiënt en verwijs tijdig door, indien nodig (naar kaakchirurg en/of dermatoloog).
• Veel OLP-patiënten hebben last van een droge mond, ook tijdens de behandeling. Vraag dit na en biedt water aan. De lippen tevoren insmeren met vaseline voorkomt irritatie.
• Systematische aanpak is van belang!

Conclusie

Lichen planus is een vervelende aandoening met vele gezichten, waarover nog steeds weinig van bekend is. Er wordt nog steeds te weinig onderzoek gedaan naar de etiologie en de behandeling bestaat eigenlijk alleen uit het onderdrukken van de ontstekingen. Patiënten klagen dat ze soms jaren kampen met allerlei vervelende klachten voordat ze uiteindelijk de goede diagnose krijgen.

Het is te hopen, dat door de vernieuwde richtlijn (2021) zo breed mogelijk bekend te maken, patiënten eerder herkend en ook erkend worden. De Lichen Planus Vereniging Nederland (LPVN) heeft veel informatie over OLP. Naast verwijzing naar een kaakchirurg en/of dermatoloog (via de huisarts) kan het goed zijn om de patiënt in contact te brengen met de LPVN. Er zijn hier onder andere contactgroepen waarin men elkaar door middel van uitwisseling van persoonlijke ervaringen kan bijstaan.

Bekijk de patiëntenfolderfolder ‘Diagnostiek en behandeling van over Orale Lichen Planus’

Bekijk de patiënteninformatie ‘Wat kunt u zelf doen bij Lichen Planus in de mond’

Door:
Sylvia Groot, voorzitter van de Lichen Planus Vereniging Nederland.