Een goede orthodontist heeft een goede restauratieve tandarts nodig

Bij behandeling van patiënten met complexe gebitsmutilaties heb je alle tandheelkundige disciplines nodig om tot een goed behandelresultaat te komen. Vaak gaan de orthodontie en de restauratieve tandheelkunde hierbij hand in hand. Het is belangrijk dat de (restauratief)tandarts weet wat de orthodontist kan en dat de orthodontist weet wat de tandarts wil. Verslag van de lezing van dr. Domingo Martin, orthodontist, en dr. Maria Jesus Provedo, restauratief tandarts, over hun manier van werken.

Dr. Domingo Martin

Belang van teamwork voor slagen behandeling

Teamwork is enorm belangrijk om een behandeling te laten slagen. Het is van belang om bij een patiënt zowel de functie als de esthetiek te beoordelen. Als er alleen naar esthetiek gekeken wordt, focust men zich vaak op de voorste zes elementen.  Patiënten zien alleen de esthetiek, maar esthetiek zonder functie is altijd een faillure.  Dr. Domingo en dr. Maria Jesus Provedo, restauratief tandarts, werken 200 kilometer uit elkaar, maar werken veelvuldig samen. Dit werkt omdat mensen tegenwoordig bereid zijn om afstand af te leggen als ze daarvoor een betere kwaliteit krijgen.

Tijdens de lezing spraken ze het protocol waarvan zij gebruik maken in hun samenwerking. Beiden hebben hun eigen protocol, maar ze komen altijd samen voor de behandeling.

Dr. Maria Jesus Prevedo

Situatie begrijpen

Het is van belang om bij een nieuwe patiënt niet alleen naar de elementen te kijken, maar ook naar het grotere plaatje. Kijk naar hoe de elementen in de mond staan, hoe de mond in het gezicht staat, het gezicht in het gehele hoofd en uiteindelijk zelfs naar het hoofd ten opzichte van het lichaam. Bekijk het gehele systeem en kijk dus niet alleen naar de voorste zes elementen.
We moeten naar de functie kijken en hiervoor moeten we een aantal vragen stellen:
De eerste vraag: wat is de hoofdklacht? Wat is de reden van het bezoek?
Dit moeten we weten om de patiënt uiteindelijk tevreden te kunnen stellen. We moeten weten of hij pijn heeft en zo ja, waar die pijn precies zit.

Daarna moeten we onszelf drie vragen stellen:

• Wat is er gebeurd?
• Waarom gebeurt het?
• Hoe kunnen we de situatie veranderen?

We moeten de situatie eerst begrijpen voordat we de problemen kunnen aanpakken. Doen we dit niet, dan behalen we alleen korte termijn resultaten, terwijl we juist zoeken naar een oplossing voor de lange termijn.

We bespreken de casus van Eduardo

Eduardo’s hoofdklacht is last hebben van zijn nek. Hij loopt veel triatlons en denkt zelf dat het hierdoor komt. Hij is meerdere malen naar de fysiotherapeut geweest hiervoor.

We beginnen met de eerste vraag: wat gebeurt hier?

Op de gemaakte portret foto’s is duidelijk te zien dat Eduardo zijn hoofd scheef houdt. Hierdoor staat zijn ene oog hoger dan de andere en staan zijn lippen scheef.  En niet alleen zijn hoofd staat scheef, maar ook zijn schouders lopen niet gelijk. Dit is een van de eerste dingen die we aan moeten pakken: de spieren moeten behandeld worden, zodat de nek ten opzichte van de nekwervels weer in de juiste positie komt te staan.

Daarnaast zien we dat de ene kant van het gezicht meer ontwikkeld is dan de andere kant. Het zou kunnen zijn dat hij niet helemaal symmetrisch is. Het kan ook dat dit komt doordat zijn hoofd wat geroteerd en geïnclineerd staat.
Bij een foto vanaf sagittaal zien we dat zijn hoofd ten opzichte van zijn nek naar voren staat. Hierdoor worden de spieren van de nek en schouders veel zwaarder belast: wel tot tien keer zo zwaar!

Als de positie van het hoofd in kaart gebracht is, gaan we verder naar de elementen. Hoeveel dental show is er in rust en met lachen? Hoeveel gingiva is er zichtbaar? Is de lach symmetrisch? Bij Eduardo blijkt dat hij veel meer gingiva toont met lachen aan de ene kant dan aan de andere kant.

Daarna gaan we verder naar intra-oraal. We kijken naar de proporties van de tanden. Er is in dit geval duidelijk slijtage zichtbaar.  Er wordt gekeken naar de occlusie: hier een klasse 2 occlusie met een midline shift en daarnaast een kruisbeet rechts. De tandboog vanaf occlussaal wordt beoordeeld.
Er worden vervolgens modellen gemaakt welke in CR (centrale relatie) in de articulator gezet worden.
Dan wordt er gekeken naar de functie. Hoe bewegen de kaken ten opzichte van elkaar. We zien dat er bij protrusie posterieure interferenties zijn. Ook bij articuleren naar links en naar rechts zijn er interferenties en is er geen disclusie in de zijdelingse delen. Dit lijkt de oorzaak te zijn van de slijtage en zorgt ervoor dat er geen goede functie meer aanwezig is.
De verticale relatie in MO (maximale occlusie)  wordt vergelijken met de CR. Hiertussen is één millimeter verschil.

De volgende vraag die beantwoord moet worden is: waarom gebeurt dit?

Hiervoor gaan we verder onderzoek doen. We palperen de spieren en het blijkt dat deze flink samentrekken en niet op de juiste manier functioneren. Bij verschillende bewegingen wordt beoordeeld hoeveel pijn dit opwekt en zo zoeken we naar de spieren die betrokken zijn.
Er wordt altijd een CBCT gemaakt om de craneomandibulaire structuren te beoordelen. Hieruit kan vervolgens een OPT en een Ceph gehaald worden.

Op de CBCT van Eduardo is terug te zien dat zijn hoofd geroteerd en geïnclineerd staat. De condyli worden beoordeeld om in te schatten of er TMD klachten aanwezig zijn. De condyli staan in dit geval op de juiste plek, waardoor geconcludeerd kan worden dat de klachten voornamelijk spier gerelateerd zijn. Wel is te zien dat de condylus links iets lager staat dan rechts, maar dit is te verklaren door de schuine positie van het hoofd. Daarnaast zien we dat het neusseptum scheef staat. Dit kan gerelateerd zijn aan de functie, omdat dit obstructie van de luchtweg geeft.

In het geval van het verkrijgen van een goede functie en goede esthetiek is het van belang om van achter naar voren te werken. Daarom moet ook de ruggengraad op de CBCT staan. Eerst moet het hoofd en de nek gestabiliseerd worden, eventueel met behulp van een fysiotherapeut en osteopaat die ook in het behandelteam zitten. Als de nek en het hoofd niet stabiel zijn dan is het gebit dit ook niet. Daarom wordt het volledige hoofd-halsgebied beoordeeld en ook het craniale deel van de nek.

Uiteindelijk volgt de vraag: hoe kunnen we dit veranderen?

Hiervoor moeten we terug naar de juiste positie van het hoofd en van de nek. Hiermee zorgen we dat hij pijnvrij is. Daarna gaan we het gebit behandelen.

Een belangrijke stap hierbij is splint- en fysiotherapie.  Hiermee wordt de positie van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak veranderd en daarmee ook de positie van de condylus.

Als dit achter de rug is, staat het hoofd weer op de juiste (rechte) positie. Eduardo is pijnvrij en heeft geen last meer van zijn nek en schouders. Op deze manier is het veel makkelijker om de elementen mooi te krijgen.

Dit alles behoort tot de diagnostische fase. Vervolgens wordt de patiënt naar de orthodontist gestuurd.

Dr. Domingo Martin

Bij de orthodontische behandeling wordt de verkeerde beet aangepakt. De occlusie die er nu is, is al veranderd ten opzichte van de begin situatie door het dragen van de splint. Het is belangrijk dat patiënten goed ingelicht worden voordat ze starten met deze splint therapie. Het doel is het stabiliseren van de condylus in de juiste positie, maar er zijn ook bijkomstigheden zoals een open beet. Daarnaast moeten we oppassen dat de patiënt niet te asymmetrisch wordt door het dragen van de splint. Dit kan als gevolg hebben dat er orthognatische chirurgie nodig is. De risico’s met betrekking tot het dragen van de splint moeten van te voren goed uitgelegd worden.

Esthetische analyse

Dr. Domingo begint met de esthetische analyse. Hij kijkt naar de gebitselementen en de lippen. Eduardo is iets lipincompetent en er is sprake van lichte faciale asymmetrie. Dit ontstaat als de mandibula scheef groeit. De maxilla groeit dan automatisch scheef mee. Zijn onderste 1/3 deel van zijn gelaat is iets langer. Er is lichte hypoplasie van de maxilla en ook de mandibula ligt iets terug. In de regio van Spanje waar dr. Domingo Martin en dr. Maria Jesus Prevedo werken, komt dit veel voor. Het gevolg is een dunne en vlakke bovenlip. Zowel onder- als bovenlip liggen ten opzichte van de lijn subnasale iets terug.

Breedte van de maxilla en mandibla

De breedte van de maxilla en mandibla wordt gemeten. Hieruit kan afgeleid worden of een kaak verbreed moet worden. Om een juiste interdigitatie te krijgen weten we dat de maxilla drie tot vijf millimeter breder moet zijn. In het geval van Eduardo zijn maxilla en mandibulla ongeveer even breed en dus zal de maxilla verbreed moeten worden.

Uit de Ceph blijkt dat er geen skelataal probleem is. De nekpositie is ook goed te beoordelen en daarnaast wordt aandacht gegeven aan de luchtweg. Als de luchtweg vernauwd is, worden er extra testen gedaan en vragen gesteld. Zo kunnen eventuele patiënten met apneu problemen eruit gefilterd worden.
Verder blijkt dat er sprake is van een klasse II occlusie rechts en klasse I occlusie links. Er is slijtage aanwezig en de gingivalijn is niet optimaal. Er is een kruisbeet zichtbaar, de elementen zijn iets aan de kleine kant en er is een midline shift.

Esthetische veranderingen

Dr. Domingo is van mening dat het behandelen van volwassenen nooit een 100% tevreden patiënt oplevert mits je ook iets veranderd aan de gebitselementen zelf. De patiënten zijn op zoek naar esthetische veranderingen. Niet alleen willen ze de elementen netjes hebben staan, maar ze willen vaak ook de morfologie en de kleur van de elementen veranderd zien. De elementen moeten de juiste proporties hebben. Daarom past hij ook altijd de voorste vier elementen aan, zodat de tanden breder en langer worden en iets witter.

Daarom lijnt hij de gingiva op, maar laat ook ruimtes open om de tanden te verbreden en te verlengen. Dit is ook van belang voor de juiste overbeet en de juiste wisselwerking tussen functie en esthetiek. Het materiaal wat hij hier meestal voor gebruikt is composiet. Door de juiste positie van de condylus slijt dit niet zo veel als verwacht. Daarom wordt er altijd voor de behandeling splinttherapie toegepast.

In het geval van Eduardo is het nodig om de bovenkaak drie tot vijf millimeter te verbreden. Orthodontisch kan dit maar één millimeter. Daarom zal dit middels een corticotomie plaats moeten vinden. Hierbij is het mogelijk om 1,5 mm per kant te winnen. In dit geval is dat net voldoende.

Bij Eduardo wordt ook een implantaat geplaatst regio 16. De orthodontist bepaalt waar het implantaat geplaatst moet worden. In het geval van Eduardo wil hij het implantaat zo veel mogelijk buccaal hebben. Zo kan hij het implantaat gebruiken om de maxilla breder maken. Implantaten zijn perfect om orthodontische krachten op uit te oefenen.  De positionering van het implantaat wordt bepaald middels 3D-scans .

Juiste kauwbewegingen

Na het dragen van de splint, staat de condylus op de juiste plek en hierdoor is het weer mogelijk om de juiste kauwbewegingen te maken. Van origine zijn wij gemaakte om verticale kauwbewegingen te maken en niet horizontaal. Alleen op het moment dat er posterieure contacten, slijtage of andere interferenties zijn, gaan we horizontale kauwbewegingen maken. Om deze horizontale kauwbewegingen uit te voeren moeten we veel grotere bewegingen maken, met daarbij een veel groter risico op eventuele TMD-achtige klachten.

De splint zorgt er voor dat de juiste kauwbewegingen weer mogelijk zijn. Alleen klopt de occlusie niet meer op het moment dat de patiënt stopt met het dragen van de splint. Dit wordt in het geval van Eduardo orthodontisch aangepast.

Het is belangrijk om tijdens de orthodontie de condylus in de juiste positie te behouden. Dit kan gedaan worden door de patiënten een splint in de bovenkaak te laten dragen, terwijl de orthodontische behandeling in de onderkaak wordt uitgevoerd.

Splint/bijtplaat

Nadat de orthodontie in de onderkaak voor het grootste deel is uitgevoerd, wordt een splint/bijtplaat voor in de onderkaak gemaakt en wordt de orthodontie in de bovenkaak uitgevoerd. Het implantaat regio 16 wordt wederom gebruikt in de orthodontische behandeling. Nu om te distaliseren. Daarna worden alle elementen in de bovenkaak opgelijnd.  Vervolgens wordt de juiste manier van dicht bijten mogelijk gemaakt middels een soort bijtblokjes. Hierdoor is er aan beide kanten even veel contact. Dit is het moment om de cortocotomie uit te voeren. Het duurt ongeveer drie maanden om het maximale resultaat te bereiken. Dit wordt gedaan middels kruisbeet elastieken en een dikke draad.

Tijdelijke opbouw

Vervolgens worden de ruimtes in de bovenkaak geopend en gaat de patiënt naar dr. Maria Jesus Prevedo. De brackets worden van de vier incisieven afgehaald. Zij maakt een tijdelijke opbouw om ook de occlusie te bepalen. Nadat de orthodontie volledig afgerond is, komt de patiënt terug voor de definitieve opbouw.

Op het moment dat de definitieve opbouw gemaakt wordt, staan zowel de condylus als de elementen precies op de goede plek, waardoor de prosthodontist de meest ideale uitgangspositie heeft.

Dr. Domingo geeft nog als tip dat het handig is om tekeningen te maken voor de patiënt om duidelijke uitleg te geven. Op het moment dat je alleen spreekt dan is het voor de patiënt veel minder goed te begrijpen.

 

Dr. Maria Jesus Prevedo geeft aan dat ze na de orthodontie nogmaals een nieuwe splint en nieuwe wax up maakt. Dit om een zo stabiel mogelijke situatie te behalen. Daarna gaat ze pas verder met het afmaken van de behandeling. Omdat er nu nog maar minimale aanpassingen nodig zijn, is het makkelijk  om de optimale occlusie te verkrijgen.

Dr. Domingo Martin is een internationale autoriteit op het gebied van gecombineerde orthodontische en tandheelkundige behandelingen.

Dr. Maria Jesus Prevedo is restauratief tandarts.

Verslag voor dental INFO door tandarts Paulien Buijs van de lezing van dr. Domingo Martin en dr. Maria Jesus Prevedo tijdens het NVVRT-congres Resto meets ortho.