Nieuwe classificatie gingivitis en parodontitis

Nieuwe classificatie gingivitis en parodontitis

Tijdens Europerio9 in Amsterdam werd de nieuwe classificatie voor gingivitis en parodontitis gepresenteerd door de American Academy of Periodontology en de European Federation of Periodontology.

De laatste classificatie dateert uit 1999. Hoog tijd voor een nieuwe classificatie, want sinds die tijd heeft de wetenschap niet stilgestaan. Bij de nieuwe classificatie wordt er niet alleen teruggekeken, maar ook vooruit gekeken zodat technologische, chirurgische en medicatieve mogelijkheden kunnen worden toegepast. De implicatie van het management van risicofactoren wordt daarin meegenomen. De nieuwe classificatie is gericht op preventie.

Waarom classificaties?

Classificaties moeten het mogelijk maken om op internationaal en wetenschappelijk niveau als professionals en wetenschappers onder elkaar te kunnen communiceren. Met de nieuwe classificaties kunnen eenvoudig populatie surveys worden opgezet en afgenomen over de prevalentie van tandvleesziekten. Ook voor de patiënten zelf zijn classificaties nodig om helder aan te kunnen geven in welk stadium hun ziekte is en hoe ernstig dit is.

De nieuwe classificatie geeft de mogelijkheid om complexe casussen te identificeren en te managen. Daarnaast geeft het recent opgeleide tandartsen met interesse in parodontologie, mondhygiënisten en parodontologen de toegang om aansluitende therapie toe te passen om een gezonde mond te behouden. De verouderde classificatie bleek bij 25% van de patiënten insufficiënt te zijn. De nieuwe classificatie is erop gebaseerd dat niet iedereen hetzelfde reageert op de biofilm en therapie. Hierbij is ervan uitgegaan dat men nog te weinig weet van bacteriën om te zeggen welke bacterie wat precies veroorzaakt. Ook kan het aantal bacteriën niet exact worden voorspeld en of er sprake is van ontsteking. In de wetenschap worden wel hiervoor stappen gezet, maar men is nog niet zo ver.

Classificatie in hoofdlijnen

De classificatie is nu opgesplitst in:

  • Parodontale ziektes en condities
  • Peri-implantaire ziektes en condities

De parodontale ziektes en condities worden opgesplitst:

  • Parodontale gezondheid, ziekte en condities van de gingiva
  • Parodontitis
  • Andere condities die het parodontium schaden

Peri-implantaire ziektes en condities worden opgesplitst in:

  • Peri-mucositis
  • Peri-implantitis
  • Peri-implantaire zachte en harde weefsel deficiënties

Definitie van gezondheid

Om parodontale gezondheid en ziekte en conditie van de gingiva op te kunnen splitsen moest eerst duidelijk worden wat men onder gezondheid en parodontale gezondheid verstaat. Voor de definitie van gezondheid is de definitie van World Health Organization (WHO) aangehouden. Uiteindelijk is dit vertaald naar parodontale gezondheid met een holistische benadering:

“Een staat die vrij is van ontsteking van het parodontium waarbij het individu normaal kan functioneren en waarbij fysieke of mentale consequenties niet aanwezig zijn door actuele ziekte of ziekteverleden.”

Uiteindelijk werden parodontale gezondheid en ziekte opgesplitst in:

  • Een gezond parodontium, gezonde gingiva
  • Biofilm gerelateerde gingivitis
  • Niet-biofilm gerelateerde gingivitis

Maar bestaat een gezond parodontium eigenlijk wel? Het is erg zeldzaam, want binnen 24 uur aanwezigheid van de biofilm is het weefsel eigenlijk al in staat van ontsteking. Het lijkt wel iets wat enkel in boeken bestaat. De anatomie is dan absoluut perfect. En heeft iemand met slechts twee puntbloedingen gingivitis? Dit soort discussies werden gehouden. Uiteindelijk strandde de discussie in de volgende definitie van een gezond parodontium:

“Een afwezigheid van klinisch detecteerbare ontsteking.”

Gingivitis

Bij gingivitis zijn er geen pockets te detecteren (m.u.v. pseudopockets waarbij de pocketsonde de glazuur-cementgrens niet passeert) dieper dan 3 mm. Ook röntgenfoto’s laten geen botverlies zien. Als grens wordt een bloedingsindex (BoP) van < 10% aangehouden, wil men spreken van (lokale) gingivitis. Vanaf 30% is er geen sprake meer van lokale gingivitis, maar van gegeneraliseerde gingivitis. Bij een BoP van minder dan 10% is er geen sprake van gingivitis, maar een gezonde situatie.

Een klinisch gezonde gingiva kan voorkomen in een intact parodontium, maar ook in een gereduceerd parodontium. Bijvoorbeeld bij stabiele paro-patienten en patiënten die nooit parodontitis hebben gehad maar bijvoorbeeld poetstrauma hebben. Een intact parodontium is echter een parodontium waar geen tekenen zijn van verlies van aanhechting en/of botverlies. Gingivitis is de staat van ontsteking die omkeerbaar is naar een gezonde situatie.

Beïnvloedende en modificerende factoren voor biofilm gerelateerde gingivitis

  • Plakretentie factoren als tandanatomie en restauratieranden
  • Monddroogheid door verlaagde speekselflow en/of verlaagde speekselkwaliteit

Systemische risicofactoren zijn:

  • Roken
  • Metabolische factoren (hoge bloedsuiker waardes)
  • Voedingsfactoren
  • Medicijnen
  • Hormonen (puberteit, zwangerschap)
  • Hematologische condities

Niet-biofilm gerelateerde gingivitis

  • Genetische / aangeboren afwijkingen
  • HGF
  • Juvenile Hyaline Fibromatosis
  • Sebaceous Naevus of Jadessohn
  • Specifieke infecties
  • Gingivale Herpes Simplex
  • Molluscum Contegeosum
  • Histolplasma Capsulatum
  • Conditie van verlaagde afweer en immuniteit
  • Disseminated pyogenic granuloma
  • Plasma Cell Gingivitis
  • C1 -esterase inhibitor dysfunction
  • Erosieve Lichen Planus
  • Erythema Multiforme
  • Systemische Lupus Erythematosis
  • Reactieve processen (Epulides)
  • Fibroom epulis
  • Vasuclaire epulis
  • Zwangerschapsepulis
  • Peripheral gaint cell granuloma
  • Neoplasma
  • Non-Hodgkins Lympoma
  • Chondrosarcoma
  • Squamous cell carcinoma
  • Proliferative verrucous leukoplakia
  • Endocriene, nutritie en metabolische afwijkingen
  • Giant cell tumour van bot
  • Scheurbuik
  • Trauma laesies
  • Cocaïne veroorzakende necrose
  • Poetstrauma
  • Gingivale pigmentatie
  • AZT pigmentatie
  • Rokers melanosis

Parodontitis

In de oude classificatie stond de diagnose ‘agressieve parodontitis’. Er is echter geen enkel bewijs van een specifieke pathologie dat een onderscheid zou maken tussen agressieve en chronische parodontitis of een solide protocol waarin verschillende therapieën voor deze voorgenomen verschillende parodontitis soorten staan beschreven. Wetenschappelijke data ondersteunen niet het idee dat agressieve parodontitis en chronische parodontitis twee verschillende ziektes zouden zijn. Deze twee soorten parodontitis zijn dus ook niet meer terug te vinden in de classificatie.

Parodontitis is daarom nu op te splitsen in:

  • Necrotiserende parodontale ziekten
  • Parodontitis
  • Parodontitis als manifestatie van systemische ziekte

Necrotiserende parodontale ziektes zijn:

  • Necrotische gingivitis
  • Necrotische parodontitis
  • Nectrotische stomatitis

In het geval van parodontitis zijn er pockets te meten van meer dan 3mm bij 2 of meer elementen en komt de sonde onder de glazuur-cementgrens uit. Er is mogelijk (!!) botverlies waarneembaar op röntgenfoto’s, maar ook bij een gezond gereduceerd parodontium kan er botverlies op foto’s te zien zijn.

Parodontitis is een chronische multifactoriële ontstekingsziekte geassocieerd met bacteriële dysbiose en wordt gekarakteriseerd door een progressieve destructie van de tand-ondersteunende weefsels. Er is sprake van botverlies, pockets en bloeding en andere oorzaken (hieronder beschreven) zijn uitgesloten.

Andere condities die het parodontium kunnen schaden en niet ‘parodontitis’ zijn te noemen zijn:

  • Systemische ziekte of condities die de steunende weefsels aandoen
  • Parodontale abcessen en endodontische parodontale laesies
  • Mucogingivale afwijkingen en condities
  • Traumatische occlusie en fracturen
  • Tand- en prothetisch gerelateerde factoren

Recallfase

De zwaarte van de parodontitis alleen, zoals beschreven in de oude classificatie, doet geen recht aan de complexiteit van ziektemanagement en therapeutisch succes, het risico van verdere progressie en het potentieel van inferieure behandeluitkomsten.

Parodontitis is na therapie op te splitsen in:

  • Stabiele situatie
  • Geringe tandvleesontsteking
  • Niet stabiele situatie van terugkerende parodontitis

De situatie is stabiel als er geen pockets van 4 mm of dieper zijn te meten (m.u.v. pseudopockets) met bloeding. Ook hier ligt de grens van PoB van < 10 %. Op de foto kan botverlies waarneembaar, zowel in een stabiele situatie als in een onstabiele situatie.

Fase and stage

Naast deze categorieën is parodontitis op te delen in:

  • Fase (staging)
  • Gradatie (grading)

Staging classificeert de ernst en omvang van het actuele weefselverlies. Nieuw is hierbij dat het verlies van elementen door parodontitis wordt meegenomen. Ook het niveau van complexiteit is erin gebouwd om op lange termijn te kunnen managen op functie en op esthetiek.

Bij de grading zijn vier biologische dimensies ingebouwd:

  • De historie van parodontale progressie
  • Het risico van toekomstige progressie
  • Anticipatie op inferieure behandelresultaten
  • Het risico dat de ziekte of de behandeling ervan een negatief effect heeft op de algehele gezondheid van de patient

De gradatie kan in een schema worden afgezet ten opzichte van de fase om een individuele fase en gradatie toe te kennen. We kennen Grade A, B en C en Stage I,II,III en IV.

Stage I:  beginnende parodontitis:

  • Ernst: maximaal 1-2mm botverlies; radiografisch < 15%
  • Complexiteit: maximale pocketdiepte van 4mm, vooral horizontaal botverlies

Stage II: gematigde  parodontitis

  • Ernst: maximaal 3-4 mm botverlies: radiografisch 15-33%
  • Complexiteit: maximale pocketdiepte van 5 mm, vooral horizontaal botverlies

Stage III: ernstige parodontitis met risico op tandverlies

  • Ernst: 5 mm of meer botverlies; radiografisch 1/3 van de wortellengte of meer, er zijn 4 of meer elementen verloren gegaan door parodontitis
  • Complexiteit: maximale pocketdiepte van 6mm, verticaal botverlies van maximaal 3mm, furcaties van I of II, gematigde botdefecten

Stage IV: voortgeschreden parodontitis met tandverlies en risico op gebitsverlies

  • Ernst: 5mm of meer botverlies, radiografisch 1/3 van de wortellengte of meer, er zijn 5 elementen of meer verloren gegaan door parodontitis
  • Complexiteit : de complexiteit van stage III, mobiliteit van 2 of meer, migratie, extrusie, minder dan 10 occluderende paren, kauwdisfunctie, ernstige botdefecten

Bij elke stage wordt beschreven of het gaat om een gelokaliseerd probleem (minder dan 30% van de elementen zijn betrokken), een gegeneraliseerd probleem of molaar-incisief patroon.

Grade A

Afgelopen 5 jaar was er geen sprake van botverlies, het percentage van botverlies per jaar is < 0,25, er is veel tandsteen/plak maar weinig destructie, niet-roker, geen diabeet.

Grade B

<2mm botverlies in vijf jaar, percentage botverlies per jaar 0,25-1, destructie, gemiddeld tandsteen/plak, rookt <10 sigaretten per dag, HbA1C < 7,0% bij een diabeet.

Grade C

2 of meer mm botverlies in vijf jaar, percentage botverlies per jaar is 1,0, de destructie is meer dan je zou verwachten gezien het volume tandsteen/plak, bewijs dat er perioden zijn van snelle progressie en/of early-onset, verwachting dat therapie onvoldoende zal aanslaan, rookt 10 of meer sigaretten per dag, HbA1c van 7,0% of meer bij een diabeet.

Management

Patiënten met milde of gematigde parodontitis (stage I en II, Grade AB of C) kunnen een standaard parodontale behandeling aangeboden krijgen via het paroprotocol. Ernstige of voortgeschreden parodontitis (grade III en IV, Grade AB of C) valt onder een complexe en/of multi-disciplinaire behandeling. De gradatie kan aan worden gepast na initiële therapie en/of andere veranderingen.

De classificatie is gepubliceerd in de Journal of Clinical Periodontology 

Verslag door Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist, van de lezing over de nieuwe classificatie voor gingivitis en parodontitis tijdens Europerio9 in Amsterdam.

Lees meer over: Mondhygiëne, Parodontologie, Thema A-Z/