Nervus hypoglossus stimulatie bij OSA

Verslag van de lezing van Marcel Copper, KNO-arts en opleider in het St. Antonius ziekenhuis, tijdens het NVTS-Lustrumcongres.

Neusobstructieklachten

Neusobstructieklachten kunnen zowel medicamenteus als operatief (conchotomie, septumcorrectie) worden verholpen. Een persisterend hoge AHI kan door middel van een slaapendoscopie worden onderzocht, terwijl de CPAP wordt gedragen. De epiglottus kan bijvoorbeeld door de CPAP dicht worden geblazen. Maar als je dan tijdens die DISE een jaw thrust doet, verdwijnt dit probleem. Met als conclusie dat je deze patiënt goed kan behandelen met een combinatietherapie.

Wanneer dit niet lukt, of een CPAP niet gewenst is, moet er een alternatief worden gezocht, zoals bijvoorbeeld positietherapie of een mandibulair repositie apparaat (MRA). Ook kan er gebruik worden gemaakt van chirurgische behandeling (zoals multilevelchirurgie, een BIMAX of door middel van een robot chirurgie van de tongbasis).

Bovenste luchtweg stimulatie

Een nieuwe behandeling is bovenste luchtweg stimulatie. Dit kan door middel van stimulatie van de nervus glossus. Er zijn verschillende aanbieders van stimulatietherapie. Inspire is een van de systemen die hieronder valt en werkt met een ademhalingssensor intercostaal en een elektrode die op de nervus hypoglossus wordt aangesloten. Bij iedere inademing geeft dit apparaat een stimulus af tijdens de slaap. Sinds deze nieuwe behandeling vanuit het basispakket van de zorgverzekering vergoed wordt zijn er in Nederland ruim 250 patiënten geïmplanteerd met dit systeem.

De tong is de sterkste spier van ons lichaam, er zijn 12 spieren betrokken: de protruders steken de tong uit en de retractoren trekken de tong in. De bedoeling met deze stimulatie is dat het de protruders stimuleert, zodat de tong naar voren wordt gestoken. De nervi die de m. genioglossus en de m. geniohyoidius stimuleert, worden opgezocht en gekozen. Het apparaat werkt eigenlijk heel makkelijk. De patiënt zet voor het slapen het systeem aan met een afstandsbediening en bij iedere ademhaling vindt er stimulatie plaats. Het is dus niet zo dat mensen pas worden gestimuleerd op het moment van een apneu. Na een half uur schakelt het systeem aan en stimuleert bij iedere inademing de tong. Na een vooraf ingestelde periode (bijv. 7 uur) schakelt het systeem automatisch uit. Naast de tong, werkt de stimulatie ook op palatum niveau.

Indicaties

De indicaties voor deze behandeling zijn als volgt:

• aangetoonde CPAP intolerantie of -falen
• AHI tussen 20-50 (binnenkort 65)
• BMI niet hoger dan 32.0 (buiten Nederland 35)
• en centrale apneus moeten <25%
• bij de slaapendoscopie een anterieure posterieure collaps op velumniveau (AP-collaps)

Contra-indicaties

Contra-indicaties zijn: ernstige hartklepaandoening en/of hartfalen (NYHA 3 of 4); intrinsieke neuromusculaire aandoeningen; indicatie voor toekomstige MRI’s van de romp; bij de slaapendoscopie is er een compleet concentrisch collaps zichtbaar op velumniveau (CCC); zie verder waarborgdocument van het zorginstituut.

Relatieve contra-indicaties

Relatieve contra-indicaties: evalueer goed waarom een kandidaat faalde op de eerdere therapieën. Symptoom falen zoals dat de patiënt slaperig blijft ondanks een goede daling van de AHI (de klachten hebben dus mogelijk niets te maken met de OSA en moeten ergens anders worden gevonden). Of bijvoorbeeld als er sprake is van insomnie.

Resultaten

Resultaten van de stimulatie laten onder andere een reductie van 70% van de AHI (29 -> 9) en ODI (25 -> 4) zien (Strollo et al. 2014). Relaps bij andere chirurgische behandelingen is vaak dat de tonus van de spieren toch verslapt is en dus weer terugkomt. In het geval van deze behandeling zou dat niet het geval zijn. Lange termijn resultaten zijn na 36 maanden stabiel, en de compliance lijkt daarbij ook goed te blijven. Bijwerken die patiënten zelf melden is vooral stimulatie gerelateerde ongemakken (46%) en insomnie of aurousal (20%).

Multidisciplinair team

Een multidisciplinair team is erg belangrijk (longarts; neuroloog; kno-arts; kaakchirurg; neurofysiologisch laborant; slaaptherapeut; centrale coördinator). Wanneer een patiënt geschikt wordt bevonden en er goede counseling heeft plaatsgevonden over wat de patiënt kan verwachten, kan er worden geïmplanteerd. Na 30 dagen kan de stimulatie voor het eerst worden aangezet om vervolgens langzamerhand het juiste stimulatieniveau te vinden. In de tussentijd wordt de patiënt goed gevolgd en na 120 dagen wordt de patiënt opgenomen om de stimulatie te finetunen. Wanneer er problemen zijn met de therapie, kan er worden gekeken naar aanpassingen (poliklinisch) of er kan titratie plaatsvinden (wakkere endoscopie, met een PSG-controle of een slaapendoscopie). Uiteindelijk blijkt dat een titratie met slaapendoscopie een goed beeld geeft van de problematiek. Vervolgens is het afhankelijk van het beeld, wat het probleem kan oplossen. Vaak is een combinatietherapie een goede methode, wanneer alleen stimulatie niet afdoende blijkt te werken.

Referentie: strollo et al.  Upper-Airway Stimulation for Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med 2014; 370: 139-149. Doi: 10.1056/NEJMoa1308659

Marcel Copper is KNO-arts en opleider in het St. Antonius ziekenhuis. Ook is hij werkzaam in de Ruysdael Slaapkliniek. Na zijn specialisatie rondde hij de vervolgopleidingen hoofd-halschirurgie en somnologie af. Hij is onder andere lid van de landelijke richtlijn commissie slaapapneu bij volwassenen. Hij gaat in zijn presentatie in op de behandeling van slaapapneu door middel van nervus hypoglossus stimulatie.

Verslag door dr. Merel Verhoeff, tandarts en onderzoeker aan ACTA, voor dental INFO van de lezing van Marcel Copper tijdens het NVTS-Lustrumcongres.