Podcast: Informatie voor algemeen practicus bij patiënt die behandeld wordt met MRA

Geschreven door Marieke Filius, tandarts en geaccrediteerd Tandheelkundige Slaapgeneeskundige NVTS

Beluister de podcast

Lees de hele tekst van het artikel hieronder.

Patiënten die worden verdacht op het hebben van obstructief slaapapneu (OSA) worden in de meeste gevallen via de huisarts verwezen naar de longarts. De longarts zal aan de hand van onder andere de anamnese en het slaaponderzoek vaststellen of er sprake is van Obstructief Slaap Apneu Syndroom (OSAS). Ook wordt er een klinisch onderzoek uitgevoerd door de KNO-arts. De KNO-arts beoordeeld de bovenste luchtwegen op tekenen van vernauwing.

Diagnose

OSA wordt gekenmerkt door regelmatige onderbrekingen in de ademhaling tijdens de slaap door het dichtvallen van de hogere luchtwegen. Zo’n onderbreking wordt een apneu of hypopneu genoemd en wordt gekenmerkt door (respectievelijk) een volledige of een gedeeltelijke onderbreking van de luchtstroom van minstens tien seconden met als gevolg een verlaging van het zuurstofgehalte in het bloed. Ook is er bij veel OSA-patiënten sprake van snurkgeluid, ook veroorzaakt door vernauwing van de hogere luchtwegen.

De Apneu-Hypopneu-Index (AHI) is een grootheid die het gemiddelde aantal apneus of hypopneus per uur slaap aangeeft en wordt geregistreerd tijdens het slaaponderzoek. De ernst van OSA kan op basis van de AHI worden onderverdeeld in:
Mild: AHI 5-15
Matig: AHI 15-30
Ernstig: AHI >30

De diagnose OSAS kan gesteld worden indien:
– Er sprake is van een AHI van 5 of hoger én:
– Er sprake is van overmatige slaperigheid overdag die niet verklaard kan worden door andere factoren OF er sprake is van aanwezigheid van twee of meer van de volgende symptomen die niet door een andere oorzaak verklaard kunnen worden:

• Nachtelijk verstikkingsgevoel en/of happen naar adem tijdens de slaap
• Regelmatig wakker schrikken tijden de slaap
• Niet-verfrissende slaap
• Vermoeidheid overdag
• Concentratieverlies

Behandeling OSAS

Het is belangrijk om OSAS te behandelen. Door het regelmatig optreden van ademstops vinden er herhaalde ontwaakreacties plaats (vaak merkt de patiënt hier niets van). Deze slaapfragmentatie heeft een vermindering van slaapkwaliteit tot gevolg. Wordt hier niets aan gedaan dan kan de patiënt naast (ernstige) vermoeidheid, last krijgen van hoofdpijn en van concentratie- en geheugenverlies. Door het gebrek aan zuurstof in de nacht loopt de patiënt daarnaast het risico op meerdere gezondheidsproblemen, zoals een hoge bloeddruk, diabetes, overgewicht en hart- en vaatziekten. (bron: folder NVTS)

CPAP of MRA

Vaak wordt een OSAS-patiënt behandeld met een CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) of een MRA (Mandibulair Repositie Apparaat). Een CPAP is een apparaat waarbij er continue lucht met positieve druk de luchtweg ingeblazen wordt via een gezichtsmasker. Deze positieve luchtdruk houdt de bovenste ademweg open. Een MRA is een soort blokbeugel die op maat wordt gemaakt en die ’s nachts wordt gedragen. De MRA zorgt ervoor dat de onderkaak in een ventrale stand wordt gefixeerd waardoor de luchtweg tijdens de nachtrust open blijft. De CPAP is de gouden standaardbehandeling maar over het algemeen wordt een MRA beter geaccepteerd dan een CPAP-apparaat.

Behandeling met een MRA kan als primaire interventie worden overwogen bij de behandeling van patiënten met lichte tot matige vormen van OSAS. In geval van een ernstige vorm van OSAS of beperkingen in de gebitssituatie van de patiënt, moet behandeling met een MRA vooral als een secundaire interventie worden gezien. Voor een behandeling met een MRA wordt de patiënt door de KNO en/of longarts verwezen naar een tandheelkundig slaapgeneeskundige. Dit is een kaakchirurg, orthodontist of tandarts die geaccrediteerd is voor het uitvoeren van deze behandeling en nauw samenwerkt met andere medisch specialisten om de slaapproblemen te behandelen.

Consult voor MRA

De tandheelkundig slaapgeneeskundige zal beoordelen of een patiënt geschikt is voor een MRA. Hieronder volgen de zeven stappen van een eerste consult.

1. Anamnese

Tijdens de anamnese wordt gevraagd naar de algemene gezondheid en het medicatiegebruik van de patiënt. Daarnaast wordt de patiënt gevraagd naar de aanwezigheid van de volgende klachten:

• (overmatige) vermoeidheid
• slaperigheid overdag
• concentratie problemen
• problemen tijdens het autorijden, zoals de neiging tot in slaap vallen achter het stuur
• een stokkende ademhaling/ onregelmatige ademhaling
• wakker schrikken, bijvoorbeeld als gevolg van adem tekort/ het gevoel van stikken
• een niet-verfrissende slaap, oftewel ‘moe wakker worden’
• sociaal hinderlijk snurken: heeft de omgeving hier last van?

Ook wordt er gevraagd of er momenteel of in het verleden sprake is geweest van CMD-klachten, of er klachten zijn aan het gebit, of de patiënt regelmatig de tandarts bezoekt, of er klachten zijn aan het tandvlees en of het gebit regelmatig wordt gereinigd.

2. Mondonderzoek

Tijdens het mondonderzoek wordt er gekeken naar:

1. De eventuele aanwezigheid van temporomandibulaire disfunctie
   O.a. pijn bij palpatie van de kauwmusculatuur en/of het kaakgewricht, pijn bij bewegingen van de onderkaak.
2. Dentitie
   O.a. aantal aanwezige elementen, restauratiegraad, cariëslaesies, slijtage, tekenen van parafuncties zoals klemmen of knarsen.
3. Parodontale situatie
   O.a. het niveau van zelfzorg/mondhygiëne, aanwezigheid van pockets of mobiliteit.
4. Beet
   O.a. klasse beet (I, II of III), aanwezigheid interdigitatie. Ook worden de overjet en overbite opgemeten en wordt er gekeken naar de afstand van het traject van de onderkaak bij proale beweging. Eventueel worden er lichtfoto’s gemaakt van de beet.
5. Mallampatie, oftewel de grootte van de tong.
   Bij het beoordelen van de mallampatie wordt de zichtbaarheid van verschillende structuren beoordeeld bij een tongpositie in rust. De patiënt krijgt hiervoor een score tussen de 1 en 4.
   1= de uvula, tonsillen en farynxbogen zijn zichtbaar
   2= de uvula is zichtbaar, de tonsillen niet
   3= alleen het palatum molle is zichtbaar
   4= alleen het palatum durum is zichtbaar

3. Röntgenonderzoek

Op de OPG worden onder andere de kaakkopjes beoordeeld en de dentitie op aanwezigheid van eventuele cariëslaesies en/of granulomen. Vaak wordt er ook een laterale schedelopname gemaakt.

4. Conclusie: Is de patiënt geschikt voor een MRA?

Aan de hand van de anamnese en het onderzoek wordt bepaald of de patiënt geschikt is voor een MRA. Een MRA is gecontra-indiceerd in de volgende gevallen:
Aanwezigheid van CMD-klachten

• Aanwezigheid van ernstige parodontitis/ een slechte mondhygiëne
• Aanwezigheid van cariëslaesies
• Een beperkte mondopening
• Een beperkte proale beweging (minder dan 5 mm)
• De aanwezigheid van minder dan acht gebitselementen per kaak*

Bij de aanwezigheid van cariëslaesies wordt de patiënt eerst naar de eigen tandarts gestuurd om dit te behandelen, de MRA wordt dan na deze behandeling aangemeten. Ook kan een patiënt worden aangeraden naar de mondhygiëniste te gaan.

* Bij patiënten met een prothese kan een MRA gemaakt worden mits er in de onderkaak in ieder geval implantaten aanwezig zijn. Het behandelresultaat is voor deze patiënten echter wel minder voorspelbaar.

5. Bespreken bijwerkingen MRA en informed consent

Bij het dragen van een MRA kan de patiënt last krijgen van bijwerkingen. In de meeste gevallen zijn deze van tijdelijke aard.

1. Bijwerkingen op de korte termijn
   Bijwerkingen die meestal optreden in de eerste dagen/weken dat de patiënt de MRA draagt zijn: droge mond, veel speekselvloed, gevoelige tanden en/of kiezen, gevoelig tandvlees, gevoelige kaakgewrichten of kauwspieren, kokhalsneiging, kleine standsveranderingen van het gebit. Deze klachten verdwijnen meestal na een aantal dagen tot weken.
2. Bijwerkingen op de lange termijn
   Na verloop van tijd kunnen er kleine veranderingen van tand- en/of kaakstand optreden. Deze zijn meestal zeer gering. De patiënt moet jaarlijks voor controle komen zodat eventuele tand- en/of kaakstand goed in de gaten gehouden kunnen worden. Mocht de tand- en/of kaakstand zodanig veranderen dat dit invloed heeft op de beet, dan is vaak het advies om de MRA behandeling te staken.

De patiënt wordt tijdens het consult uitgebreid over de mogelijke bijwerkingen ingelicht. Ook wordt er gevraagd om een informed consent te tekenen. Een MRA-behandeling valt bij OSAS-patiënten onder verzekerde zorg.

6. Aanmeten MRA

Mocht de patiënt geschikt zijn voor een MRA dan kan deze opgemeten worden. Hiervoor wordt er een beetregistratie uitgevoerd en wordt er een alginaatafdruk van de boven- en onderkaak gemaakt. Voor het uitvoeren van de beetregistratie wordt eerst de maximale protrusie van de onderkaak vastgelegd met behulp van een George gauge. De beginstand van de MRA wordt aan de hand van het totale proale traject van de onderkaak bepaald (60% van maximale protrusie). In deze positie wordt de beet vastgelegd met beetregistratiemateriaal. Sommige patiënten hebben bij protrusie van de onderkaak een deviatie naar links of rechts, deze wordt ook genoteerd.

7. Maken vervolgafspraken

De volgende vervolgafspraken worden gemaakt voor de patiënt:

• Plaatsen

  Ongeveer vier weken na het aanmeten, zal de MRA geplaatst worden. De MRA wordt gepast en er wordt uitleg gegeven over het schoonhouden van de MRA.

• Controle 1: Uitleg titratie

  Twee weken na het plaatsen, wordt de eerste controle ingepland. Er wordt gekeken of de patiënt al gewend is aan de MRA en of er klachten zijn. Ook wordt gevraagd of de patiënt al effect van de MRA ervaart.
  Snurken is vaak een goede graadmeter voor de aanwezige ruimte in de bovenste luchtweg. Eventuele verbetering van snurkklachten kunnen vaak al worden opgemerkt (op korte termijn is er meestal nog weinig effect merkbaar op de vermoeidheidsklachten). Mocht het snurken geheel of grotendeels verdwenen zijn dan kan vaak de huidige stand van de MRA gehandhaafd worden. Mocht dit niet het geval zijn dan kan er getitreerd worden. Bij titratie wordt de MRA (heel geleidelijk!) versteld waardoor de onderkaak meer naar proaal
  komt te staan. Tijdens deze afspraak wordt hier uitleg over gegeven, de patiënt kan dit zelf thuis doen.

• Controle 2: Evaluatie

  Drie maand na het plaatsen van de MRA vindt de tweede controle plaats. Er wordt gevraagd naar de aanwezigheid van eventuele klachten en het effect van de MRA op het snurken en de vermoeidheid. Ook wordt de patiënt gevraagd naar zijn therapietrouw en of de patiënt heeft getitreerd. Tijdens het mondonderzoek wordt gekeken naar de aanwezigheid van eventuele CMD-klachten en eventuele veranderingen in de overjet of overbite.
  Bij een AHI van 15 of hoger wordt de patiënt terugverwezen naar de longarts voor het herhalen van het slaaponderzoek. Het effect van de MRA op de AHI kan op deze manier onderzocht worden. Wanneer de MRA voldoende effectief is en er geen klachten zijn dan wordt er een revisie van 1 jaar afgesproken. Bij klachten of bijzonderheden kan een patiënt altijd eerder terecht.

Algemeen practicus

Wanneer er voor de patiënt een MRA aangemeten is, zal de behandelend tandarts hiervan op de hoogte worden gebracht middels een brief. Vaak wordt in deze brief uitgebreid beschreven wat de bevindingen waren van de anamnese, het mondonderzoek en het röntgen onderzoek. Soms moet een patiënt eerst nog voor een behandeling komen (bijvoorbeeld bij de aanwezigheid van een caviteit) alvorens de MRA aangemeten kan worden.

Wanneer uw patiënt een MRA heeft dan is het aan te bevelen om mogelijke beetverandering te monitoren door het met regelmaat opmeten van de overjet en overbite. Daarnaast is het verstandig om de patiënt altijd de MRA mee te nemen naar de behandeling zodat na het vervaardigen van bijvoorbeeld een restauratie meteen gekeken kan worden of de MRA nog goed op zijn plek komt. Bij bijzonderheden kunt u altijd contact opnemen met de tandheelkundig slaapgeneeskundige. Ook kunt u een rol spelen in de diagnostiek van OSAS. Wanneer er namelijk sprake is van bijvoorbeeld een grote tong, zou u kunnen vragen naar de aanwezigheid eventuele snurk- en/of vermoeidheidsklachten. Mochten er aanwijzingen zijn voor OSAS, dan kunt u de patiënt adviseren om een afspraak te maken met de huisarts zodat de patiënt eventueel verwezen kan worden.

Bronnen:
– Leerboek Slaap & Slaapstoornissen. J. Verbraecke et al. Acco/Leuven Den Haag 2013.
– MKA-chirurgie – Handboek voor Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie. B. Stegenga, A. Vissink A, LGM de Bont, FKL Spijkervet. Van Gorcum Assen 2013.
– Slaapproblemen: Snurken, Apneu (OSAS), Snurkbeugel (MRA) – Folder NVTS 2016.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts en geaccrediteerd Tandheelkundige Slaapgeneeskundige NVTS.