Ongecontracteerd werken in de zorg: vijf belangrijke zaken om rekening mee te houden

De minister bereidt een wetsvoorstel voor waarmee de overheid zelf de hoogte van de vergoeding van ongecontracteerde zorg kan bepalen, om op die manier grip te krijgen op de hoeveelheid zorg door zorgaanbieders zonder overeenkomst met de zorgverzekeraar.

Dit wetsvoorstel kan zowel voor gecontracteerde als ongecontracteerde zorgaanbieders grote consequenties hebben. Men vreest zelfs dat de vrije artsenkeuze hiermee zal worden afgeschaft of op zijn minst zal worden verminderd. Alle aanleiding om weer eens stil te staan bij vijf belangrijke zaken om rekening mee te houden als u werkt als niet-gecontracteerde zorgverlener in de basismondzorg.

1) Vergoeding van ongecontracteerde basiszorg

Als u als ongecontracteerde mondzorgaanbieder werkt dan kunt u in beginsel zelf uw tarieven bepalen, uiteraard met inachtneming van de maximale NZa-tarieven. De maximaal in rekening te brengen tarieven voor 2020 kunt u vinden in de Prestatie- Tariefbeschikking tandheelkundige zorg. Elk jaar publiceert de NZa een nieuwe beschikking op haar website. Het hangt af van de polisvoorwaarden van uw patiënt in hoeverre de declaratie uiteindelijk door de verzekeraar wordt vergoed. Patiënten met een restitutiepolis hebben op basis van hun polis recht op een vergoeding van de zorg tot het door de NZa maximaal vastgestelde tarief. Een patiënt met een naturapolis heeft slechts recht op 65% tot 80% vergoeding van het gemiddelde door de zorgverzekeraar gecontracteerde tarief.

Bijvoorbeeld: In 2020 geldt voor de J51 (klikgebit onder) een NZa-maximumtarief van € 333,29 voor het honorarium. Indien zorgverzekeraar A een gecontracteerd tarief van € 300,- hanteert voor de J51 en de polis een vergoedingspercentage van 75% kent, dan krijgt de patiënt van een ongecontracteerde zorgaanbieder € 225,- (75% van € 300,-) vergoedt en dus niet 75% van het NZa-maximumtarief. Als u het maximale NZa-tarief hanteert, zal de patiënt zelf het verschil moeten bijbetalen.  (Voor de eenvoud van het voorbeeld is de ‘wettelijke eigen bijdrage’, die de patiënt immers zowel bij gecontracteerde als bij ongecontracteerde zorgaanbieders moet betalen, in het rekenvoorbeeld buiten beschouwing gelaten). Bij de overweging om al dan niet gecontracteerd of ongecontracteerd te werken kan het daarom waardevol zijn om te bekijken van welke zorgverzekeraar u veel verzekerden hebt als patiënt en welke polisvoorwaarden deze zorgverzekeraar hanteert.

2) Informatieplicht

Van belang is dat – mocht u kiezen om ongecontracteerd zorg te verlenen – u hier uw patiënten over dient te informeren. U bent verplicht om uw patiënten erop te wijzen dat u ongecontracteerd werkt en dat dit gevolgen kan hebben voor de vergoeding van de behandeling die patiënten krijgen. Ook dient u transparant te zijn over de tarieven die u hanteert. Natuurlijk heeft de zorgverzekeraar en uw patiënt zelf ook een verantwoordelijkheid om de kosten en de vergoeding van de behandeling na te gaan. Maar zorgaanbieders moeten, zo heeft de NZa bepaald, duidelijk zijn over het feit dat zij niet-gecontracteerd werken en welke gevolgen dat heeft voor de vergoeding van de declaraties.

3) Hinderpaalcriterium

Een zorgverzekeraar vergoedt bij een verzekerde met een naturapolis meestal tussen de 65% en 80% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Dat betekent dat een restitutiekorting van tussen de 20% en 35% wordt geheven. De vraag is of patiënten hierdoor worden gehinderd in het maken van een vrije keuze voor een zorgaanbieder en dus of er dus sprake is van een zogenoemde ‘hinderpaal’. De hoogste rechterlijke instantie heeft vastgesteld dat ’een restitutiekorting in beginsel niet in strijd is met de Zorgverzekeringswet. Een zorgverzekeraar mag echter niet een dermate lage vergoeding uitkeren bij een ongecontracteerde zorgaanbieder dat patiënten min of meer gedwongen worden om zich te wenden tot een gecontracteerde zorgaanbieder. Of patiënten daadwerkelijk worden gehinderd door een restitutiekorting om naar een ongecontracteerde zorgaanbieder te gaan, hangt af van de totale zorgkosten en de zorgvraag. Door de rechter is voor mondzorg nog niet getoetst of een restitutiekorting van 35% een hinderpaal vormt. Wel is een vergoeding van 65% een lagere vergoeding dan de meeste zorgverzekeraars hanteren en kan het voor patiënten zinvol zijn om de verzekeraar, indien zij zich gehinderd voelen door te lage vergoeding, te verzoeken een hoger vergoedingspercentage toe te kennen.

4) Van gecontracteerd werken naar ongecontracteerd werken: welke gevolgen heeft dit voor de declaraties van patiënten die al in behandeling zijn?

Indien u besluit om na een aantal jaren gecontracteerd te hebben gewerkt geen contract meer te sluiten met een zorgverzekeraar dan kan dit gevolgen hebben voor patiënten met een naturapolis die al reeds bij u in behandeling zijn. Zij krijgen immers in principe een lagere vergoeding vanaf het moment dat u niet langer een overeenkomst hebt met de verzekeraar. Om deze gevolgen te beperken bepaalt artikel 13 lid 5 van de Zorgverzekeringswet dat een verzekerde die reeds in behandeling is bij een zorgaanbieder geen last mag ondervinden van het tussentijds beëindigen van een contractuele relatie tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. Als u in 2019 wel als gecontracteerde mondzorgaanbieder werkt maar in 2020 niet, dan hebben uw patiënten die op het moment van beëindigen van de overeenkomst zorg ontvingen, in 2020 in beginsel recht op een vergoeding van dezelfde hoogte als in 2019. Op welke wijze deze bepaling in de mondzorg precies moet worden uitgelegd, is in de jurisprudentie nog niet uitgemaakt, maar het is goed voorstelbaar dat bijvoorbeeld patiënten die tandprothetische en implantologische zorg ontvangen, een beroep kunnen doen op artikel 13 lid 5 van de Zorgverzekeringswet.

5) Aankomend wetsvoorstel: verdwijnt de keuzevrijheid?

Het hierboven besproken hinderpaalcriterium zorgt ervoor dat patiënten die naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaan, ongeveer 75% vergoeding krijgen van het tarief dat gecontracteerde zorgaanbieders van de verzekeraar ontvangen. Het gevolg van het aankomende wetsvoorstel is dat deze vergoeding (veel) lager kan worden, indien de minister dat wil. De vergoeding zou bijvoorbeeld 60% kunnen zijn, of 40%, of nog lager. Voor zorgaanbieders in de mondzorg die basiszorg, zoals tandprothetische zorg en delen van de implantologische zorg en jeugdtandheelkunde leveren, kan dat gevolgen hebben. Een hele lage vergoeding voor ongecontracteerde zorg kan betekenen dat sommige patiënten niet meer kunnen of willen kiezen voor ongecontracteerde zorgaanbieders. Dat kan weer betekenen dat zorgaanbieders in feite geen keus meer hebben om ongecontracteerd te werken, omdat zij anders geen patiënten meer over houden. Hoe het wetsvoorstel er precies uit komt te zien is afwachten, maar het verdient wel aanbeveling de ontwikkelingen scherp in de gaten te houden.

Door:
Daniël Post en Carolien van den Ham – advocaten, zorgmakelaars en juridisch adviseurs bij Eldermans | Geerts

 

 

Lees meer over: Tarieven, Thema A-Z, Zorgverzekeringen/