Zorgverzekeraars voeren weer controles uit in de mondzorg: waar op te letten?

Algemene procesvragen

Bijna alle controles beginnen met zogenoemde ‘algemene vragen’ of ‘inleidende procesvragen’. In deze fase stelt de zorgverzekeraar of het zorgkantoor een aantal algemene vragen, bijvoorbeeld over de wijze waarop de praktijk met preventie omgaat en volgens welke protocollen en richtlijnen wordt gewerkt. Zorgaanbieders zijn in principe gehouden antwoord te geven op deze vragen.
Het is aan te bevelen wel scherp te zijn op de formulering van de antwoorden. Zo zien wij in controles geregeld terugkomen dat de verzekeraar vraagt waarom de zorgaanbieder te hoge gemiddelde kosten heeft. Veel aanbieders zijn dan geneigd een verklaring te geven, zoals een afwijkende patiëntpopulatie, terwijl de voorvraag zou moeten zijn waarom de verzekeraar de kosten als té hoog beschouwt en wat de relevantie daarvan is (aangezien per patiënt beoordeeld moet worden welke zorg hij of zij nodig heeft). Ook verdient het aanbeveling de onderliggende data bij de verzekeraar op te vragen.

Detailcontrole

Na de fase met algemene procesvragen, vraagt de zorgverzekeraar vaak informatie over individuele patiënten te verstrekken. Goed om te weten is dat mondzorgpraktijken zonder overeenkomst of betaalovereenkomst met de zorgverzekeraar in veel gevallen niet verplicht en zelfs niet bevoegd zijn om dergelijke gegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken. Op grond van de Regeling zorgverzekering mag de mondzorgpraktijk deze gegevens alleen verstrekken aan de patiënt, tenzij deze laatste toestemming aan de praktijk heeft gegeven om de stukken rechtstreeks aan de verzekeraar te verstrekken.

In de praktijk bestaat nog wel eens discussie over de vraag of zorgaanbieders die hun nota’s rechtstreeks indienen bij de verzekeraar zonder daartoe een overeenkomst te hebben gesloten of algemene voorwaarden te hebben geaccepteerd, tóch verplicht zijn patiënteninformatie aan de verzekeraar te verstrekken. Hetzelfde geldt voor zorgaanbieders die declareren via een factoringmaatschappij. Hoewel de rechter en de Autoriteit Persoonsgegevens daar nog geen duiding over hebben gegeven, lijkt het ons juridisch niet juist om deze situaties gelijk te stellen aan het hebben van een overeenkomst. Er zijn eenvoudigweg geen afspraken over en weer gemaakt, waardoor van een ‘overeenkomst’ niet te spreken valt. Overigens zien wij in de praktijk dat zorgverzekeraars hier wel eens anders over denken.

Onderbouwing

Indien de zorgverzekeraar op een bepaald moment in de controle stelt dat bepaalde zorg niet is geleverd, of bepaalde zorg niet passend is bij de gezondheidssituatie van de patiënt, komt het aan op een gedegen en uitgebreide tegenreactie door de mondzorgaanbieder. Het is aan te bevelen de tijd te nemen om de reactie zorgvuldig op te stellen, en niet met slechts enkele steekwoorden en algemeenheden antwoord te geven op de vragen van de verzekeraar.
Tegen een eventuele stelling van de verzekeraar dat de gedeclareerde zorg niet feitelijk is geleverd, kan bijvoorbeeld met allerhande stukken (denk bijvoorbeeld aan een verklaring van de patiënt) aangetoond worden dat dat wel degelijk het geval is. Een uitgebreide motivering is ook verstandig bij de stelling dat de geleverde zorg niet passend was: aan de hand van de gezondheidssituatie van de patiënt en de professionele beoordeling door de mondzorgprofessional, kan dan worden aangegeven dat de patiënt wel degelijk behoefte had aan de geleverde zorg.

Zorgdeclaraties terugvorderen

Indien de verzekeraar van oordeel is dat gedeclareerde zorg niet geleverd is, niet rechtmatig is of niet doelmatig is, zal hij de betreffende zorgdeclaraties waarschijnlijk terugvorderen omdat hij van mening is dat deze declaraties ‘onverschuldigd betaald’ zijn. Hoofdregel is dat deze gelden slechts kunnen worden teruggevorderd, bij diegene aan wie de verzekeraar heeft uitbetaald. Heeft de patiënt zelf zijn nota bij de verzekeraar ingediend? Dan zal de verzekeraar in beginsel bij de patiënt moeten aankloppen, indien hij het niet eens is met de geleverde zorg. Zeker daar waar discussie bestaat over doelmatigheid van de geleverde zorg betekent de enkele omstandigheid dat de zorgverzekeraar de geleverde zorg niet zal vergoeden nog niet dat de mondzorgprofessional gehouden is deze kosten ook aan de patiënt terug te betalen.

Wlz-mondzorg

Waar in de basisverzekering en aanvullende verzekering al langer controles door zorgverzekeraars worden uitgevoerd, zien wij de laatste tijd ook steeds meer controles door zorgkantoren worden uitgevoerd. Het gaat dan om mondzorg geleverd aan patiënten die recht hebben op vergoeding van de mondzorg vanuit de Wet langdurige zorg. Deze controles vinden soms bij de mondzorgaanbieder plaats en soms bij de instelling waar de patiënt woonachtig is. In beide gevallen is het verstandig om waakzaam te zijn en de controle in goed overleg met de instelling op te pakken en daarover met de instelling te overleggen.

Tot slot

Zorgverzekeraars en zorgkantoren zijn wettelijk verplicht om te controleren of zorg rechtmatig en doelmatig is verleend. Zo ook in de mondzorg. Gelet op de financiële en niet-financiële gevolgen die een controle kan hebben, doet u er goed aan een controle serieus te benaderen en zowel te letten op mondzorginhoudelijke, juridische én strategische aspecten daarvan.

Meer informatie over controles kunt u ook terugluisteren in onze Podcast hieronder.

 

Door:
mr. drs. Daniël Post – www.eldermans-geerts.nl
Advocaten | Zorgmakelaars | Juristen| Adviseurs in de zorg