M3 en apexresectie: indicatiestelling en behandeling

Er is weinig wetenschappelijk bewijs voor het verwijderen van klachtenvrije M3s. Er zijn niet veel RCTs en meta-analyses. Redenen om een M3 te verwijderen zijn vaak cariës, peri-coronitis klachten, etc. Redenen voor profylactische verwijdering van een M3 zijn infecties, cyste/tumor, angulus fractuur, crowding in het onderfront, meer pathologie op oudere leeftijd en minder complicaties op jongere leeftijd bij verwijdering.

Infecties
8% van de M3s geeft infecties, 5% van de M3s geeft parodontale problemen. In totaal geeft dus maar 13% problemen op infectiegebied. Even in verhouding; een blinde darm geeft in 10% van de gevallen een infectie. Deze verwijderen we ook niet profylactisch, maar pas bij klachten. Van de 10 profylaxtisch geëxtraheerde kiezen, zullen er 9 dus niet tot een infectie leiden.

Cystes
In de populatie komen deze erg weinig voor, maar 0,0001-0,0002% krijgt een cyste uitgaande van de M3. Van alle verwijderde M3s is een cyste maar in 1,5-2,5% de reden voor verwijdering. Dit komt in het algemeen dus enorm weinig voor.

Fractuur van de angulus mandibulae
Bij een onderkaakfractuur zie je vaak de breuklijn langs een (diep liggende) M3 lopen. Om dit risico te verlagen zou je kunnen overwegen om de M3 te verwijderen. Uit onderzoek blijkt dat de kaak dan alsnog breekt, maar op een ander punt. Namelijk bij het collum mandibulae. Verwijdering om een fractuur te voorkomen lijkt dus absoluut niet gerechtvaardigd.

Crowding
Er zijn onderzoeken gedaan naar of het zin heeft om de M3 te verwijderen om zo crowding in het onderfront te verkomen (bron: Br J Orthod. 1998 May;25(2):117-22. The effect of extraction of third molars on late lower incisor crowding: a randomized controlled trial. Harradine NW, Pearson MH, Toth B.) Er blijkt geen verschil tussen patiënten waarbij je wel of niet de M3 preventief verwijdert.

Geen sterk bewijs voor preventieve verwijdering M3
Al met al lijkt er geen sterk bewijs te zijn om een M3 preventief te verwijderen. Zeker omdat dit ook complicaties kan geven bij gezonde patiënten.

Het risico op complicaties wordt beïnvloed door:

• De duur van de behandeling (langere behandelingen geven een aanzienlijk hoger risico op complicaties)
• Ligging van de M3
• Of de M3 in de mandibula of in de maxilla ligt
• De operateur (1-7% invloed op risico)

Een ruwe en korte ingreep is niet goed, maar een langzame en subtiele ook niet. Een ingreep zou kort en weinig traumatisch moeten zijn.

Welke complicaties kun je verwachten bij de verwijdering van een M3?

• Paresthesie – tijdelijk of blijvend
• Alveolitis – komt bij 5-10% van de extracties voor, erg invaliderend; patiënten blijven gemiddeld 1-3 dagen thuis (verschil in EU en USA)

Conclusie
Concluderend kun je zeggen dat er weinig wetenschappelijke basis is voor het verwijderen van een klachtenvrije M3, maar dat er wel complicaties zijn en er financieel verlies kan optreden. We weten het dus niet! Het enige goede onderzoek is het onderzoek hier boven genoemd, naar M3 en crowding.

Wel weten we van een onderzoek gedaan in de UK dat het niet-preventief verwijderen van M3s wel vaak leidt tot meer cariës en alsnog verwijdering op latere leeftijd.

Richtlijn
Er is een richtlijn uitgegeven door de KNMT over wanneer je wel en niet een M3 preventief zou moeten verwijderen. Kort gezegd zou een M3 die door de mucosa heen steekt en in andere dan normale richting ligt, preventief verwijderd moeten worden. Primum non nocere (ten eerste geen kwaad doen, Hippocrates)

Apexresecties
Vroeger werd de orthograde apexresectie vaak uitgevoerd, tegenwoordig is dit achterhaald en wordt dit niet meer gedaan. Daarentegen wordt de retrograde apexresectie nog wel veel gedaan. Gemiddeld worden er ongeveer 588.000 endodontische behandelingen gedaan, waarvan er daarna aan 60.000 een apexresectie en ongeveer 50.000 een herendo wordt gedaan. Het succespercentage van een endodontische behandeling ligt dan rond de 60-70%. 1 op de 3 mislukt dus!

Vroeger werd de apex schuin gereseceerd en werd deze na preparatie, gevuld met amalgaam. Er werd geen gebruik gemaakt van microchirurgie.

Tegenwoordig zijn er veel veranderingen op het gebied van:

• vulmaterialen
• manier van reseceren
• vergroting
• andere manier van prepareren

Tweede apexresectie
Een tweede apexresectie is bijna nooit succesvol, tenzij je zeker weet dat er bij de eerste resectie iets mis gegaan is. De uitkomsten van een apexresectie aan een molaar met twee of meer radices zijn beter bij ultrasoon prepareren dan bij prepareren met de boor. Dit heeft er toe geleid dat in de richtlijn tegenwoordig is opgenomen dat een apexresectie gedaan moet worden met behulp van ultrasone apparatuur.

Vulmaterialen
De drie veelbelovende vulmaterialen tegenwoordig zijn EBA, IRM en MTA. Deze materialen geven significant betere uitkomsten dan amalgaam. Tussen de drie materialen is geen significant verschil gevonden met betrekking tot behandeluitkomst.

De resectie wordt tegenwoordig altijd recht gedaan in plaats van schuin. Met betrekking tot het werken met vergroting is er geen wetenschappelijk bewijs dat dit de behandeluitkomst ook daadwerkelijk verbetert. Wel is er een trend waar te nemen dat de behandeluitkomst van een apexresectie bij minder toegankelijke elementen, waarbij gewerkt wordt met vergroting beter is dan wanneer er zonder vergroting gewerkt wordt. Tevens blijkt dat de behandelaar van invloed is op het resultaat.

Slagingspercentage endodontische (her)behandeling
Tegenwoordig blijkt dat bij perfect uitgevoerde apexresectie behandeling het slagingspercentage 91,6% is in geselecteerde patiënten. Een endodontische herbehandeling heeft een succespercentage van 77,2%. Dit is ongeveer even hoog als die van de apexresectie. Een goede coronale afsluiting zorgt voor 24% meer succes.

De enige systematic review gedaan door Cochrane geeft aan dat er na vier jaar geen verschil in behandeluitkomst is tussen de herbehandeling en de apexresectie. Op grond waarvan moet je dan beslissen welke behandeling je kiest voor een bepaald element? Wellicht dat de complicaties, initiële situatie (goede of slechte endodontische behandeling), de wens van de patiënt, ervaring van de operateur en kosten hier een rol spelen.

Prof. dr. Jan de Lange is hoogleraar MKA chirurgie en werkzaam als MKA chirurg in het AMC Amsterdam en Isala Zwolle.

Verslag door Carina Boven, tandarts en onderzoeker UMCG, voor dental INFO van het ANT-congres Dental Studie Update.