De onderschatte rol van trauma door occlusie bij ernstige paro-patiënten

Differentiële diagnose van occlusaal trauma en alle andere symptomen is essentieel om de prognose van de natuurlijke tanden te begrijpen en te verbeteren voordat tandheelkundige implantaten worden gebruikt. Dr. Rodolfo Gianserra besprak tijdens zijn lezing bij het NVvP-congres wanneer, waarom en hoe occlusiegerelateerde klinische problemen behandeld moeten worden.

Het ontwikkelen van een geschikte behandelingsplanning samen met minder invasieve technieken is vaak noodzakelijk bij de behandeling van parodontitispatiënten in stadium IV om de functie beter te herstellen en de kwaliteit van leven van de zeer gevorderde parodontitispatiënten te verbeteren.
Vandaag de dag is occlusie een belangrijk probleem bij stadium IV parodontitis patiënten. De nieuwe EFP-richtlijn focust zich ook op occlusie bij stadium IV parodontitis.

Verschillen tussen stadium III en IV parodontitis

Bij beide is het aanhechtingsverlies minimaal 5 mm. Bij stadium III en IV is er sprake van botverlies tot het middelste derde deel van de wortel en verder. Bij stadium III is de sondeerdiepte meer dan 6 mm en het verticale botverlies meer dan 6 mm. Verder is er sprake van furcatiegraad II of III en zijn er meer dan 20 elementen aanwezig. Bij stadium IV is er als toevoeging op de aspecten van stadium III complexe rehabilitatie door dysfunctie van het kauwvermogen, secundair occlusaal trauma (mobiliteitsgraad > 2), minder dan 20 elementen aanwezig, elementen gaan verschuiven of dreigen verloren te gaan en wanneer er sprake is van ernstige alveolaire defecten. Een aantal van deze aspecten werden besproken tijdens de lezing.

Verschillende beweringen over occlusie en parodontitis over de tijd

In 1950 was trauma door occlusie de belangrijkste oorzaak van pulpa letsel, aangezichtspijn, tandmobiliteit, parodontale recessie en parodontale ontstekingslaesies. In 1960 werd er beweerd dat trauma door occlusie een co-factor is in de pathogenese van parodontitis. In 1970 en 1980 had trauma door occlusie geen invloed op de pathogenese van parodontitis. In 1990 werd beweerd dat trauma door occlusie de pathogenese van parodontitis kan beïnvloeden. In 2000 werd gezegd dat de tandbeweeglijkheid de effectiviteit van parodontale therapie kan beïnvloeden en dat mobiliteit en trauma steeds belangrijker worden wanneer je het probleem wil herstellen.

Systematische review over het spalken van tanden

In een systematische review over de werkzaamheid van het spalken van tanden en occlusale aanpassing bij patiënten met parodontitis die kauwstoornissen vertonen, werden een aantal aspecten gevonden. Namelijk dat er geen definitieve conclusies kunnen worden getrokken omdat er weinig tot onduidelijk bewijsniveau is. Het spalken van tanden verbetert de overleving van mobiele tanden bij stadium IV parodontitis niet. Het kan gunstig zijn voor patiënten met verminderd kauwongemakken.

Conclusies van studies met dieren over trauma door occlusie en parodontitis

• Trauma veroorzaakt geen gingivitis en parodontitis
• Trauma veroorzaakt veranderingen in parodontaal weefsel (PDL, cement, alveolair bot) die volledig omkeerbaar zijn bij afwezigheid van plaque
• Parodontale weefsels genezen van door plaque veroorzaakte ontsteking is ook mogelijk bij aanwezigheid van trauma door occlusie wanneer plaque wordt geëlimineerd
• In aanwezigheid van ernstige parodontitis verergert trauma door occlusie klinisch aanhechtingsverlies

Dysfunctie van het kauwvermogen

Het is gebleken dat personen met parodontitis lagere waarden van de bijtkracht vertoonden.
En het verlies van parodontale ondersteunende structuren geassocieerd met tandmobiliteit toonde een significante invloed op de efficiëntie van de kauwcyclus bij het kauwen van voedsel.

Minder dan 20 elementen overgebleven

Er zijn 4 typen patiënten:
– Type 1: secundair occlusaal trauma (hypermobiliteit). Dit kan worden gecorrigeerd zonder tandverplaatsing
– Type 2: pathologische tandmigratie en tandverlenging
– Type 3: gedeeltelijk edentate patiënt. Kan worden hersteld zonder volledige boogrevalidatie
– Type 4: gedeeltelijk edentate patiënt. Kan worden hersteld met ofwel tand ofwel implantaat ondersteunde volledige boogprothese

Bite collapse, drifting en flaring van de tanden

Geleidelijk verlies van beschermende functie van achterste tanden resulterend in:

• Overmatige belasting bij het belasten van voortanden in de bovenkaak (verplaatsing naar voren van de onderkaak)
• Migratie van de maxillaire voortanden (flaring)
• Resulterend verlies van occlusale verticale dimensie

Versnelde mesiale drift

• Resultaten van ruimteverlies, vanwege de laesie van cariës, tandverlies enz.
• Licht verlies van occlusale verticale dimensie voldoende om de maxillaire voortanden te overbelasten, resulterend in verwijding
• De open contacten veroorzaken vaak een (secundaire) gewoonte om de tong te duwen, en de voortanden van de onderkaak kunnen ook uitlopen

Primair en secundair occlusaal trauma

Primair occlusaal trauma is weefselbeschadiging rond een tand met normale parodontale hoogte en secundair occlusaal trauma is weefselbeschadiging rond een tand met verminderde parodontale hoogte.
Niet elke mobiele tand lijdt aan occlusaal trauma, maar de meeste tanden met een aanhoudende occlusale traumalaesie zullen mobiel worden.

Tandmobiliteit

Fysiologische tandmobiliteit is fysiologische beweging van de tand in het alveolaire bot.
Een verhoogde tandmobiliteit kan worden onderverdeeld:
0 = geen waarneembare beweging
1 = eerste waarneembare teken van beweging < 1 mm
2 = beweging waardoor de kroon > 1 mm kan bewegen
3 = laat de tand > 1 mm in elke richting bewegen
Tandmobiliteit kan een risicofactor vormen voor parodontale afbraak door een toegenomen aanwezigheid van specifieke bacteriën. Er is een grotere toename van de sondeerdiepte bij tanden met mobiliteit.

Toenemende tandmobiliteit

Progressief toenemende tandmobiliteit kan alleen worden geïdentificeerd door middel van een reeks herhaalde tandmobiliteitsmetingen die gedurende een periode van enkele dagen of weken worden uitgevoerd. Alleen een progressief toenemende tandmobiliteit kan als pathologisch worden beschouwd. Factoren die bijdragen aan een toenemende tandmobiliteit zijn zware en frequente krachten die verwijding van PDL en resorberende alveolaire botwanden veroorzaken en hoogte van parodontale weefsels die grotere hefboomwerking en fysiologisch verhoogde tandmobiliteit veroorzaken.

Bijtkrachten

Bijtkrachten die op de tanden kunnen worden uitgeoefend, kunnen van persoon tot persoon aanzienlijk verschillen. Krachten tijdens de fase van occlusaal contact tijdens kauwen, slikken en klemmen zijn verrassend hoog (25 kg tot 127 kg). De maximale bijtkracht bij brachyfaciale individuen is over het algemeen hoger dan bij dolichofaciale individuen, aangezien dit wordt beïnvloed door geslacht, lengte en gewicht.

Occlusaal trauma

Volgens de WHO is de definitie van occlusaal trauma, schade aan het parodontium veroorzaakt door belasting van de tanden direct of indirect veroorzaakt door tanden van de tegenkaak. De American academy of parodontology defineert occlusaal trauma als laesie van het parodontium veroorzaakt door te grote occlusale krachten.
Klinische indicatoren van occlusaal trauma zijn mobiliteit, occlusale discrepanties, draagfacetten, tandmigratie, tandfracturen, ongemak bij het kauwen en thermische gevoeligheid. Radiografische indicatoren van occlusaal trauma zijn een verbrede PDL-ruimte, wortelresorptie en een cementscheur.

Waar moeten we rekening mee houden bij occlusaal trauma

• Aanwezigheid van ontsteking
• Hoeveelheid gezond parodontium achtergelaten door de ziekte
• Parodontale anatomie
• Anatomie van de patiënt
• Intensiteit en duur van de uitgeoefende krachten
• Aanpassingsvermogen van het parodontium

Prognose van tandmobiliteit

Initiële, verhoogde en toenemende mobiliteit waren allemaal geassocieerd met een verhoogd risico op tandverlies. Patiënten hebben twee keer zoveel kans om hun tanden te verliezen als ze een parafunctionele gewoonte hebben en geen bijtbeschermer dragen. Er is noodzaak om parodontale therapie te combineren met revalidatie, identificatie van de juiste timing/volgorde van aanvullende behandeling en de parodontale behandeling.

Conclusies

• Trauma door occlusie is omkeerbaar bij afwezigheid van ontsteking, maar kan gepaard gaan met verhoogd aanhechtingsverlies bij aanwezigheid van parodontitis.
• Behandeling van trauma, geassocieerd met parodontale therapie, kan leiden tot grotere klinische hechtingswinst, maar er zijn geen afdoende studies beschikbaar en er is behoefte aan meer klinisch gecontroleerde studies.
• De invloed van mobiliteit op de respons op de behandeling kan in het eerste jaar worden opgemerkt en wordt over het algemeen duidelijker in het tweede jaar.
• Buitensporige occlusale krachten moeten mogelijk worden geclassificeerd als een risicofactor voor parodontitis.
• Er is een voortdurende discussie en er is onvoldoende bewijs dat het elimineren van tekenen van traumatische occlusale krachten het resultaat van parodontale therapie beïnvloedt.
• Op basis van de beschikbare gegevens kan geen definitieve conclusie worden getrokken over de werkzaamheid van spalken.

Dr. Rodolfo Gianserra graduated in Dentistry cum laude at University Sapienza in Rome. He received his Certificate of Advanced Graduate Study in Periodontology at the University of Pennsylvania in Philadelphia USA, where he served as Clinical Assistant Professor and Visiting Professor. Currently he holds teaching positions in Periodontology at Sapienza University of Rome and University of Chieti.

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van dr. Rodolfo Gianserra tijdens het NVvP-congres.