Implantologisch herstel na aangezichtsfractuur en tandtrauma

Timing bij tandtrauma is van cruciaal belang en bepaalt voor een groot deel het behandelresultaat.

De impact van aangezichtstrauma is groot. In 45% van de gevallen is er ook sprake van tandletsel. Psychosociaal hebben deze patiënten veel te leiden, zowel functioneel als esthetisch. Er worden door patiënten ook steeds meer klachten ingediend over de afhandeling van trauma’s.

Implantologisch herstel biedt patiënten functionele en esthetische oplossingen die de levenskwaliteit significant verbeteren. De insteek is om dit te doen met zo min mogelijk belasting voor de patiënt. Hierbij geldt: less is more. Multidisciplinaire planning en shared decision-making draagt bij aan voorspelbare zorg met minimale patiëntbelasting. De precisie van de implantaatpositie is niet per se de kern om voorspelbare behandeluitkomst te verkrijgen. Voor een optimaal resultaat dienen implantologen en restauratief tandartsen samen te werken met het gewenste prothetische uitkomst als leidraad.

Immediate vs delayed implant placement

In een acute setting zal eerst zo veel mogelijk “damage controle” plaats vinden, waarbij een zo gunstig mogelijke uitgangssituatie op het niveau van bot en weke delen wordt gecreëerd. Daarna wordt een secundaire reconstructie uitgevoerd.
Eerst moeten de weke delen herstellen. Zodra dit hersteld is, kun je een gedegen onderzoek doen.
Zijn elementen nog aanwezig en omliggende weefsels nog deels intact, dan kan binnen vier weken nog een ‘immediate implant placement’ gedaan worden. Vaak is echter sprake van ‘delayed implant placement’ omdat er door het trauma vaak onvoldoende bot en weke delen op de gewenste plaatsen aanwezig zijn.

Bij immediate implantaatplaatsing wordt het element zo atraumatisch mogelijk verwijderd. Dit gebeurt zonder de gingiva en processus alveolaris te beschadigen. Het implantaat wordt zo ver mogelijk naar palatinaal geplaatst, zodat er buccaal meer ruimte is voor bot en gingiva. De rest van alveole wordt opgevuld met autoloog bot en botsubstituut. Indien mogelijk, wordt direct een tijdelijke kroon geplaatst. Deze mag geen overmatige druk geven op het implantaat.

Bij delayed implantaatplaatsing moet er eerst een inschatting gemaakt worden of er voldoende bot aanwezig is. Vaak is een botaugmentatie nodig. Een horizontaal defect kan redelijk verholpen worden, maar bij een verticaal defect is vaak ook prothetische aanvulling nodig bijvoorbeeld door roze porselein om gingiva na te bootsen.
Daarnaast moet er voldoende gekeratiniseerde gingiva aanwezig zijn. Is hier onvoldoende van, dan moet er een gingiva transplantaat komen. Ook moet erop gelet worden dat er voldoende omslagplooi aanwezig zijn. Dit zorgt namelijk voor lipmobiliteit en dat de patiënt de constructie ook kan reinigen. Daarom wordt aanvullend vaak ook nog een vestibulumplastiek uitgevoerd.

Tegenwoordig wordt er vaak gewerkt middels een digitale backward planning. Middels een intra-orale scan, 3D-foto en CBCT kan een digitale proefopstelling gemaakt worden. Er ontstaat hierbij een 3D virtueel fusiemodel met bot, weke delen en dentitie. Hierbij beoordeel je hoeveel implantaten nodig zijn en kijk je vanuit prothetisch oogpunt waar deze geplaatst moeten worden. Vervolgens wordt beoordeeld of er op de gewenste plaatsen in de tandboog voldoende bot aanwezig is. Indien nodig kan het bot aangevuld worden door middel van een lokale botopbouw die van te voren ook digitaal gepland kan worden. Het overbrengen van planning naar de mond is cruciaal. Steeds vaker maken we gebruik van boormallen

Plaatsen van implantaten

Uit de hand plaatsen

Dit gebeurt in ongeveer 50% van de gevallen. Bij fronttrauma’s is het voordeel dat het snel, goedkoop en flexibel is. Het grote nadeel is dat het operateursafhankelijk is en minder nauwkeurig. Daardoor is het soms nodig om gecementeerde supra-structuren te maken omdat de implantaatrichting niet optimaal is.

Middels een referentie boormal

Hierbij wordt een proefopstelling gemaakt en deze wordt middels een boormal overgezet in de mond. Het voordeel is dat het prothetisch gedreven is en dat er geen guided set nodig is, waardoor het nog steeds relatief snel en goedkoop is. Het nadeel hierbij is dat er een boormal gemaakt wordt op gipsmodellen en dat er geen informatie is over de anatomische structuren en daardoor is dit minder nauwkeurig.

Middels een dwingende boormal

Deze boormal is afgestemd op de dentitie waardoor het plaatsen van het implantaat nauwkeuriger gaat. Hierdoor is het minder operateursafhankelijk en er is sprake van een steile leercurve. Het nadeel hiervan is dat er grote hardware investeringen nodig zijn, onder andere een kostbare guide set. Ook kan er niet van de planning afgeweken worden.
Het liefst gebruik je een boormal zonder sleeve, omdat dit meer nauwkeurigheid geeft.

Middels dynamische navigatie

Er is op dit moment één apparaat, de X-guide, met een EU certificering. Dit apparaat kan tijdens de behandeling de positie van de boor en de kaak tracken. Het systeem moet per patiënt en per boor gekalibreerd worden en ook de boor en de tip van de boor moeten los gekalibreerd worden. Het grote voordeel: je kunt flexibel en in real-time visualisatie werken en het is nauwkeurig. Het nadeel is dat er een steile leercurve is, het zeer kostbare apparatuur is en een complexe logistieke planning met zich meebrengt.

Uitgebreide trauma’s

Bij uitgebreide trauma’s is er vaak sprake van delayed implantaatplaatsing. Na ‘damage control’ (het behandelen van de aangezichtsfracturen en weke delen letsel) volgt er een periode van herstel en daarna een prothetisch gedreven backward planning. In deze planning kan al beoordeeld worden hoeveel bot er ontbreekt en of je middels een botaugmentatie van ramusbot uit kunt komen of dat er toch cristabot nodig is.
Het is goed om te beseffen dat de omslagplooi minder diep wordt na een botreconstructie. Na de genezing van de botaugmentatie wordt een nieuwe scan gemaakt om te beoordelen of er voldoende bot ontstaan is en dan wordt er opnieuw een planning gemaakt. Dit omdat na augmentatie vaak weer iets van de verticale hoogte verloren gaat door resorptie.

Dr. Tong Xi heeft tandheelkunde en geneeskunde gestudeerd aan de Radboud Universiteit Nijmegen. In 2015 voltooide hij zijn specialisatie tot MKA-chirurg (Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie) aan het Radboud UMC en verkreeg tevens de erkenning als NVOI-gecertificeerd implantoloog. Dr. Xi is werkzaam als staflid binnen het Radboudumc, waar hij zich voornamelijk richt op orthognatische chirurgie, secundaire traumareconstructie en implantologie. Daarnaast bekleedt hij de positie van Associate Professor aan de Universiteit van Odense in Denemarken. Naast zijn klinische werkzaamheden in een gespecialiseerde verwijspraktijk voor implantologie in Grave, coördineert Dr. Xi diverse klinische onderzoeksprojecten gericht op het toepassen van technologische innovaties, waaronder 3D-beeldvorming, kunstmatige intelligentie en augmented reality, binnen de sectie MKA-chirurgie van het Radboud UMC. Hij heeft als auteur bijgedragen aan ongeveer honderd publicaties in (inter)nationale peer-reviewed tijdschriften. Verder is Dr. Xi een actieve spreker op internationale congressen en draagt hij bij aan de professionele ontwikkeling van tandartsen en kaakchirurgen door het geven van bij- en nascholingscursussen.

Verslag voor dental INFO, door tandarts Paulien Buijs, van de lezing van Tong Xi tijdens de ACTA Dental Education cursus Trauma: van dento-alveolair tot aangezicht.