Nieuwe KIMO-richtlijn KPR Mondzorg voor Jeugdigen, module Preventie en behandeling

Mondzorg bij het kind IX

Bij KIMO is onlangs de Klinische praktijkrichtlijn Mondzorg voor Jeugdigen, module Preventie en behandeling verschenen. Em. prof. dr. A.M. Kuijpers-Jagtman en dr. N.G. Blanksma van de Richtlijnontwikkelcommissie vertellen hoe de richtlijn tot stand is gekomen, hoe je preventie bij kinderen het beste kunt aanpakken en welke behandelmethoden je kunt toepassen bij cariës.

Waarom is deze richtlijn opgesteld?

“De eerste Richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen dateert alweer van 2012. In deze richtlijn kwam de gehele kindertandheelkunde aan bod en de richtlijn werd mede daardoor niet ervaren als makkelijk te raadplegen. De wens bestond om een handzame, gebruikersvriendelijke richtlijn op te stellen waarin antwoord wordt gegeven op veel gestelde vragen over diagnostiek, preventie en behandeling. Daarnaast is er veel nieuwe wetenschappelijke literatuur verschenen over de behandeling van cariës. Deze nieuwe richtlijn toont de huidige inzichten met betrekking tot de ziekte cariës en geeft antwoord op veel gestelde vragen in de praktijk. Cariës is een gedragsziekte en daarom kunnen preventie en beslissingen over (invasieve en non-invasieve) behandeling bij jeugdigen niet los van elkaar gezien worden. Te snel overgaan op symptoombestrijding zal op termijn niet leiden tot de beoogde verbetering van de mondgezondheid.
Deze richtlijn beoogt de mondzorgverlener een duidelijk handvat te bieden voor een efficiënte en veilige zorg aan jeugdigen ter preventie en behandeling van cariës. Voor jeugdigen en hun ouders/verzorgers is het belangrijk dat zij goed geïnformeerd zijn en samen met de mondzorgverlener kunnen beslissen over preventie en behandeling.”

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

“Op initiatief van het Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) is in het najaar van 2018 gestart met de voorbereiding van de ontwikkeling van deze klinische praktijkrichtlijn. De richtlijnontwikkeling is gestart met een invitational conference in november 2018 met als doel knelpunten te inventariseren en te prioriteren op het gebied van de mondzorg voor jeugdigen waar het gaat om preventie en behandeling. Je wilt immers een richtlijn ontwikkelen voor knelpunten die daadwerkelijk in de praktijk worden gevoeld. Op basis van de uitkomsten van de invitational conference zijn de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld die in de richtlijn aan de orde moeten komen.

De Richtlijn Ontwikkelcommisie (ROC) is in maart 2019 van start gegaan. Voor de ontwikkeling van de richtlijn ‘Mondzorg voor jeugdigen – preventie en behandeling’ zijn de criteria gevolgd, die zijn beschreven in het AGREE-II instrument (Brouwers, 2010). Dit is een internationaal gevalideerde en geaccepteerde methode voor de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen. Daarnaast is gebruik gemaakt van de Kwaliteitsstandaarden van Zorginstituut Nederland.

Vervolgens is naar wetenschappelijk bewijs gezocht voor de antwoorden op de uitgangsvragen met behulp van systematisch literatuuronderzoek. De bevindingen hieruit zijn terug te vinden in de richtlijn. De kracht van het wetenschappelijke bewijs is beoordeeld volgens de principes van de GRADE-methodiek. Op basis hiervan zijn conclusies geformuleerd. Daarmee heb je nog geen klinisch bruikbare richtlijn. In de klinische besluitvorming zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten, balans tussen gewenste en ongewenste effecten van interventies en organisatorische aspecten. Op basis van wetenschappelijk bewijs en de overige overwegingen heeft de ROC vervolgens aanbevelingen geformuleerd. Daarna is de conceptrichtlijn in mei 2020 in een brede commentaarronde voorgelegd aan de betrokken wetenschappelijke en beroepsverenigingen, evenals aan andere bij het onderwerp betrokken organisaties. De commentaren zijn in de ROC besproken, waarna de definitieve richtlijn is geformuleerd.

De ontwikkeling van een nieuwe richtlijn is niet los te zien van de invoering ervan. Het inpassen van een richtlijn in de dagelijkse praktijk betekent voor veel gebruikers immers een verandering van routine. Zo stopt het proces niet bij de ontwikkeling en publicatie van de richtlijn, maar is de implementatie ervan een logisch proces in nauwe samenwerking met de leden van het KIMO, de KNMT en NVM-mondhygiënisten.”

Kunt u iets vertellen over de inhoud van de richtlijn?

“In de richtlijn is veel aandacht voor preventie en de vraag hoe een mondzorgverlener kinderen (tot 18 jaar) en hun ouders/verzorgers kan motiveren tot gebitsgezond gedrag. Daarnaast komt aan de orde hoe glazuurlaesies, niet-gecaviteerde en gecaviteerde dentinelaesies in melkelementen en in blijvende gebitselementen behandeld dienen te worden. Er wordt kort ingegaan op de wenselijke organisatie van de mondzorg voor jeugdigen waarbij de commissie pleit voor een verdergaande samenwerking tussen mondzorgverleners en de Jeugdgezondheidszorg. En zoals ook hierboven al is gezegd, bepreekt de richtlijn ook de implementatie en de mogelijke obstakels.”

Hoe kun je preventie bij kinderen het beste aanpakken?

“Begin op jonge leeftijd!!! Ouders staan open voor informatie, ze willen immers het beste voor hun kind. Bedenk dat van jongs af aan direct het goede gedrag aanleren makkelijker is dan het veranderen van bestaande gedragspatronen. Probeer daarom kinderen vóór of vanaf het moment van de doorbraak van de eerste gebitselementen te begeleiden. Spreek in overleg met de ouders een passend interval voor periodiek mondonderzoek af. Handig is om hierbij de systematiek van het Deense Nexø project of het Gewoon Gaaf project van het Ivoren Kruis te volgen. Regelmatig tandartsbezoek vanaf jonge leeftijd, waarbij aandacht voor mondgezondheid en tijdige voorlichting voorop staat, zorgen er ook voor dat een kind gewend is aan regelmatige, niet bedreigende bezoeken aan de praktijk en biedt zo bescherming tegen het ontstaan van tandartsangst.

Geef complimenten als ouders en kind zich houden aan het Advies Cariëspreventie (tweemaal daags twee minuten zorgvuldig poetsen met fluoridetandpasta passend bij de leeftijd van het kind, en maximaal zeven eet- en drinkmomenten per dag). Wijs ouders op het belang van napoetsen (niet kijken, maar poetsen) tot kinderen van 10-12 jaar en natuurlijk blijven ouders ook daarna verantwoordelijk voor de mondgezondheid van het kind. Complimenten zijn een goede stimulans om het juiste gedrag voort te zetten.

Spoor ongezond gedrag op door te vragen naar poets- en voedingsgewoonten en motiveer kinderen en ouders dit ongezond (risico)gedrag aan te passen door middel van motiverende gespreksvoering (zoals bijvoorbeeld Motivational Interviewing), waarbij het afhankelijk is van de leeftijd en zelfstandigheid van het kind of dit vooral op de ouders of op het kind zelf gericht is. Als je tips en adviezen geeft, laat ouders en kind dan op korte termijn terugkomen zodat je kunt zien of je adviezen goed worden opgevolgd (dat is een compliment waard!) of dat aanpassing en/of bijsturing nodig is.”

Hoe kun je cariës bij kinderen het beste behandelen?

“Preventie is ook hier het sleutelwoord. Goede mondhygiëne in combinatie met fluoridetandpasta passend bij de leeftijd van het kind, kan cariësactiviteit remmen of stoppen. De mondzorgverlener kan een kind en diens ouders/verzorgers effectief ondersteunen bij preventieve maatregelen. Daarom hoort de vraag naar toepassing van het Advies Cariëspreventie van het Ivoren Kruis tijdens elk bezoek terug te komen. Aandacht voor voeding hoort hier zeker bij. Inclusief maaltijden wordt een totaal van maximaal zeven eet- en drinkmomenten aangeraden. Dat geldt ook voor borstvoeding. Voor een peuter (kind tussen 2 en 4 jaar) zijn zeven eet-en drinkmomenten over het algemeen veel en geldt dat vijf eet- of drinkmomenten voldoende zijn. Het is aan te raden dat kinderen vanaf 9 maanden leren drinken uit een beker in plaats van een zuigflesje. Ook moet voorkomen worden dat kinderen na het tandenpoetsen, een antilek/tuitbeker mee in bed krijgen met zoete inhoud of met melk. Eventueel kan een antilekbeker/tuitbeker als tussenstap worden gebruikt. In gesprek met het kind en ouders dient gezocht te worden naar een vorm die werkbaar is voor het gezin, je adviezen moeten immers wel uitvoerbaar zijn!”

Welke non-invasieve behandelingen zijn mogelijk? Wanneer kies je daarvoor?

“Laesies in melk- en blijvende elementen die beperkt zijn tot het glazuur en dentinelaesies die niet gecaviteerd zijn, kunnen met behulp van non-invasieve technieken worden behandeld. Ook hierbij is het identificeren van het ongezonde risicogedrag van belang, waarbij in samenspraak met kind en ouders naar mogelijke aanpassingen van dit gedrag wordt gestreefd. Eventueel kan een fluoridevernis (>20.000 ppm F) worden geappliceerd op de aangetaste vlakken. Fluoridevernis heeft de voorkeur boven een fluoridegel; het lijkt effectiever, het bewijs ervoor is krachtiger en het is de meest veilige optie. Fluoridevernis kan maximaal 4x per jaar worden toegepast tot de actieve cariëslaesies inactief (arrested) zijn geworden.
Als het Advies Cariëspreventie ontoereikend is, kun je ook adviseren om het kind te poetsen met een tandpasta met een hogere fluorideconcentratie (kinder/junior/volwassen tandpasta tot maximaal 1500 ppm F) en/of adviseer een tijdelijke verhoging van de poetsfrequentie. Om het risico op fluorose beperkt te houden, wordt geadviseerd om dan een halve centimeter tandpasta te gebruiken.
Bij cariësactiviteit, en als zelfzorgmaatregelen (voorlopig) niet lukken en het tijdelijk appliceren van een fluoridevernis op aangetaste vlakken niet mogelijk/succesvol is, kan mogelijk een sealant met glasionomeercement geïndiceerd zijn voor de fissuren en pitten. Bij doorbrekende elementen en situaties waarbij controle over het drooghouden van het werkterrein problematisch is, kan een glasionomeercementfissuurlak worden gebruikt.”

Wanneer moet je ervoor kiezen om invasief in te grijpen? Wat kun je dan het beste doen?

“Bij gecaviteerde dentinelaesies die niet toegankelijk zijn voor tandenborstel, is invasief ingrijpen gewenst omdat de laesie immers niet door kind en/of ouder kan worden schoongehouden en dus niet tot stilstand kan worden gebracht. De meest geschikte behandeloptie is afhankelijk van de locatie, bereikbaarheid, het stadium van gebitsontwikkeling en diepte van de actieve cariëslaesie, waarbij de principes van minimale invasieve tandheelkunde en minimale belasting van het kind het uitgangspunt zijn. Behandelopties voor melkelementen zijn de Non-Restorative Cavity Treatment (NRCT) methode, een conventionele minimaal invasieve restauratie of ART of een Hallkroon.
Bij NRCT ligt de focus op het inactiveren van het cariësproces door actieve beïnvloeding en monitoring van het hele complex van cariësbeïnvloedende en -veroorzakende factoren in de mond. Bij het 5-punts NRCT-concept bestaat de behandeling uit 1) informed consent; 2) niet-toegankelijke cariëslaesies worden toegankelijk gemaakt; 3) afhankelijk van noodzaak kunnen remineraliserende/desensibiliserende middelen zoals fluoridevernis, silver diamine fluoride (SDF) en/of sealant met glasionomeercement worden aangebracht, 4) de ouders worden getraind en begeleid in het schoonhouden van de caviteit; 5) het proces wordt gemonitord door middel van mondfotografie of beschrijving (Gruythuyzen 2010, 2019). Doordat de cariëslaesie niet afgesloten wordt, blijft een zichtbare evaluatie op de ontwikkeling van het proces en het resultaat van de interventie mogelijk.
Indien er gekozen wordt om een restauratie te maken met composiet of in geval van melkelementen met compomeer, dient het dentine tot 1 mm onder de glazuur-dentine grens hard te zijn, centraal mag aangetast dentine achterblijven. Centraal excaveren tot hard dentine is overbehandeling! Afhankelijk van de diepte van de laesie wordt centraal alleen het zachte dentine geëxcaveerd (bij diepe laesies) of tot leerachtig of stevig dentine (bij minder diepe laesies). Het doel is om de pulpa te beschermen maar ook om een restauratie te maken van voldoende omvang in verband met de eigenschappen van het restauratiemateriaal. Kortom: perifeer reinigen altijd tot op hard dentine, maar centraal nooit!
Ook de Hallkroon kan een goede optie zijn bij cariëslaesies posterior in melkelementen, bijvoorbeeld als het herhaaldelijk inzetten van motiverende gesprekstechnieken betreffende mondgezondheid onvoldoende effect heeft gehad. Omdat anesthesie en excaveren van carieus weefsel niet nodig zijn, is de behandeling voor het kind weinig belastend. Echter, een Hallkroon heeft, net als een restauratie, als risico dat het onderliggende probleem, namelijk het ontbreken van goede mondhygiëne en/of een gezond eetpatroon, geen of te weinig aandacht krijgt.
Omdat er geen bewijs is dat de effectiviteit van een restauratie, Hallkroon of NRCT significant verschillend zijn, is het belangrijk om de meest kindvriendelijke methode te kiezen. NRCT heeft als voordeel dat, indien het Advies Cariëspreventie wordt opgevolgd, het kind hier ook in de toekomst profijt van heeft. Voor jeugdigen en hun ouders/verzorgers is het belangrijk dat zij geïnformeerd mee kunnen beslissen over preventie en behandeling. Het belang van het kind staat altijd centraal.”

Waar moeten tandartsen en mondhygiënisten vooral op letten?

“Preventie is altijd de basis! Zie een kind op tijd, liefst bij doorbraak van de eerste tandjes, identificeer risicogedrag en probeer dit door motiverende gesprekstechnieken aan te passen. Neem de tijd voor klinisch onderzoek en voor een gesprek met de ouders. Zorg ervoor dat adviezen aansluiten op de thuissituatie, pas dan bestaat er immers een gerede kans op opvolgen ervan. Als je tips en adviezen geeft, laat ouders en kind dan op korte termijn terugkomen om te zien of deze goed zijn opgepakt of dat bijsturing en/of aanpassing van de adviezen gewenst is.

Kortom: neem de tijd, heb voldoende aandacht voor het kind en de thuissituatie en probeer ouders en kind te begeleiden bij een juist mondzorggedrag. De tijdsinvestering in het begin, haal je er later dubbel en dwars uit en bovendien geeft het enorm veel voldoening. Als je toch het gevoel hebt ‘tegen een muur op te lopen’ waarbij alle gesprektechnieken en instructies niets lijken te helpen en de cariëslaesies blijven komen, overweeg dan een doorverwijzing naar een kindertandarts/tandarts-pedodontoloog.”

Em. Prof.dr. A.M. Kuijpers-Jagtman, Afdeling Orthodontie, UMCG
Voorzitter Richtlijnontwikkelcommissie Mondzorg voor Jeugdigen – Preventie en behandeling

Dr. N.G. Blanksma, Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde, UMCG
Lid Richtlijnontwikkelcommissie Mondzorg voor Jeugdigen – Preventie en behandeling

PDF’s richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen preventie en behandeling van cariës

Bekijk de volledige richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen preventie en behandeling van cariës (2020

Bekijk de samenvatting

Bekijk de patiënteninformatie

Bekijk het stroomschema behandeling melkdentitie

Bekijk het stroomschema behandeling blijvende dentitie

Bekijk het implementatieplan

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting, and evaluation in health care. Prev Med. 2010;51(5):421-4.

Gruythuysen RJ. Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling. Cariësactiviteit beteugelen in plaats van maskeren. Ned Tijdschr. Tandheelkd, 2010; 117: 173-180.
Gruythuysen RJM. Non-restorative cavity treatment: should this be the treatment of choice? reflections of a teacher in paediatric dentistry. Dent Update 2019; 46: 220–228.

 

Lees meer over: Kennis, Kindertandheelkunde, Richtlijnen, Thema A-Z