Samenwerking tandarts/keramist: It’s all about (the) preparation

Materiaalkeuze voor indirecte restauraties

Allereerst is het geen schande om metaalkeramiek te gebruiken. Er zijn verschillende keramische materialen waaruit gekozen kan worden:

• Glaskeramiek

Dit materiaal is het meest translucent en heeft als nadeel dat het niet sterk is (de kleinste buigsterkte tot 200 MPa). Het materiaal is vooral geschikt voor frontrestauraties.

• Lithiumdiscilicaat

Dit materiaal is iets minder translucent en sterker dan glaskeramiek (400-500 MPa). Het materiaal heeft als voordeel dat het nog sterker wordt wanneer het adhesief gehecht wordt (tot 700 MPa). Het is geschikt voor facings, kronen, inlays en onlays. Voor brugwerk is het materiaal minder geschikt. Het kan monolitisch vervaardigd worden maar ook opgebakken worden.

• Zirkoniumoxide

Zirkoniumoxide is een oxide keramiek met verschillende kristalvormen: kubisch (>2370°C), tetragonaal (1170°C-2370°C), monoklien (<1170°C).

Soorten zirkoniumoxide:

• Y-TZP

Door de toevoeging van Yttrium aan zirkoniuimoxide stabiliseert het materiaal zich op kamertemperatuur in een bepaalde fase. Het materiaal is bijna niet onderhevig aan veroudering en heeft een buigsterkte van meer dan 1200 MPa. Het is geschikt als onderstructuur voor opgebakken werkstukken, monolitische kronen en bruggen in de zijdelingse delen of als onderstructuur voor kronen en bruggen in het front. Het materiaal kan gebruikt worden voor overspanningen tot 14 delen met maximaal twee aaneensluitende dummy’s.

• 5Y-TPZ

Van de zirkoniumoxides is dit materiaal het meest translucent (hoog esthetisch) maar daardoor ook gevoeliger voor fracturen. Het materiaal heeft een buigsterkte van 550-800 MPa en is geschikt voor enkele kronen en drie-delige bruggen in het front.

• 4Y-TPZ

Dit materiaal is minder translucent dan 5Y-TPZ en heeft een buigsterkte van 800-1200 MPa. Het is zeer geschikt voor monolitische kronen en bruggen tot tien delen met maximaal twee aaneensluitende dummy’s. Het materiaal kan ook opgebakken worden.

• 3Y-TPZ

Dit materiaal is het minst translucent en heeft een buigsterkte van 1200 MPa. Het wordt vooral gebruikt als onderstructuur van opgebakken kronen en bruggen. Door de sterkte is het geschikt voor grote overspanningen.

Uit één schijf gefreesd

Verder zijn er materialen op de markt waarbij uit één schijf wordt gefreesd die een samenstelling van verschillende materialen bevat.
In overleg met het tandtechnisch laboratorium kun je voor het beste materiaal per indicatie kiezen.

Monolitisch versus opgebakken keramiek

Monolitisch keramiek is keramiek dat uit een blok gefreesd is. Het materiaal lijkt steeds populairder te worden en dit is te danken aan de voordelen van het materiaal.

De voordelen van monolitisch keramiek zijn:

• Minimaal invasief
• Lage kosten
• Sterkte
• Eén op één over te nemen van een diagnostische set up

De nadelen van monolitisch keramiek zijn:

• Esthetiek: de kleuropbouw is niet makkelijk na te bootsen
• Correcties zijn moeilijk aan te brengen
• Niet altijd fluoriserend
• Het materiaal reageert anders op licht (verschil op foto met flits ten opzichte van foto zonder flits)
• De dikte van het materiaal heeft invloed op de kleur. Dit heeft bijvoorbeeld consequenties voor de dummy van een brug.
• De stompkleur heeft effect op de kleur. De cementkleur moet van tevoren uitgezocht worden.
  Het is ook mogelijk om een gedeeltelijk opgebakken indirecte restauratie te vervaardigen. In dat geval wordt alleen de buccale zijde opgebakken. Op deze manier kun je profiteren van de goede eigenschappen van beide materialen.

“It’s all about the preps”

Hiermee wordt niet alleen de preparatie voor de indirecte restauratie bedoeld maar ook de voorbereiding, de omstandigheden tijdens de behandeling en de communicatie naar het tandtechnisch laboratorium.

1. Het maken van een preparatieplan

Bij het maken van het plan kunnen de volgende vragen gesteld worden: Wat voor restauratie moet er worden vervaardigd? Hoe ziet of zien de aanwezige restauratie(s) er uit? Zijn er verzwakte knobbels? Wat zijn de dragende en de niet dragende knobbels? Moeten de knobbels overkapt worden? Hoe is de esthetiek? Hoe kunnen we de beste retentie creëren? Gaan we wel of geen IDS toepassen?

2. De omstandigheden

Zorg ervoor dat de omstandigheden en voorbereiding goed zijn zodat er tijdens de behandeling volledig gefocust kan worden op de preparatie. Het gebruik van een protocol voor het klaarleggen van de juiste materialen en voor de procedure is aan te raden. Het is fijn om met een vergroting te werken (loepbril of microscoop). Zorg ervoor dat er een borenblokje klaar staat met alle gewenste boortjes.

3. De preparatie en afdruk

Voordat er begonnen kan worden aan de definitieve preparatie moet er een afdruk gemaakt worden voor de tijdelijke restauratie.
De uitgangspunten voor de preparatie zijn:

• Holle bevel
• Parallel
• Mechanische retentie
• Caviteitsoppervlaktehoek 90°
• Afgeronde hoeken
• Gelijke preparatiedikte

Voor het afdrukken kan er een (dubbele) retractiedraad aangebracht worden. Er kan analoog (gouden standaard) of digitaal afgedrukt worden. Na het maken van de definitieve afdruk en beetregistratie, kan er een tijdelijke voorziening gemaakt worden. Het is belangrijk om een goede tijdelijke voorziening te maken zodat de pulpa goed beschermd wordt, het tandvlees gezond blijft en het element beschermd wordt tegen cariës.

4. Communicatie naar het laboratorium

De volgende informatie moet doorgegeven worden:

• Het element
• Het werkstuk: kroon/ partiële kroon/ implantaatkroon
• Kleur: bepaal je die zelf of laat je die in het lab bepalen?
• Materiaal: van welk materiaal moet het werkstuk gemaakt worden (lithiumdiscilicaat/zirkoniumoxide/metaalporselein)? En moet deze eventueel monolitisch uitgevoerd worden of monolotisch met buccaal opgebakken keramiek?
• Beetrelatie: modellen in centrale relatie, uitvoeren in centrale relatie/ maximale occlusie, vrij traject CR-MO.
• Specificatie: shimstock vast in occlusie, vrij in articulatie / tripple shimlock vast in occlusie, contact in laterale/ proale beweging over element

5. Restauratie beoordelen op model

Van de tandtechnieker ontvang je een pinmodel, een vast model en een controle model. Op het pinmodel kan de outline gecontroleerd worden, het is belangrijk om te checken of er geen glaze aanwezig is. De vaste modellen kunnen in de articulator gezet worden en zo kan de occlusie gecontroleerd worden met behulp van een shimstock. Daarnaast kan er gecheckt worden of de contactpunten niet te zwaar zijn.

6. Cementatie – het voorbehandelen van de indirecte restauratie

• Etsen
  Het is heel belangrijk om met het lab af te spreken wie de indirecte restauratie etst (5% hydrofluoride, 20 seconden). De voorkeur gaat er naar uit om dit op de praktijk te doen zodat het uitgevoerd kan worden na de pasfase. Het opnieuw etsen van het keramiek zorgt ervoor dat het zwakker wordt en wordt daarom afgeraden. Wanneer er op de praktijk wordt geëtst, is het van belang dat er dan neutralisatie-vloeistof gebruikt wordt bij het afspoelen van de ets.

• Reinigen
  Het reinigen van een indirecte restauratie na het etsen is heel belangrijk. Water en alcohol zijn niet effectief genoeg. Voor lithiumdiscilicaat moet er fosforets (VITA) of cleaning paste (Ivoclean) gebruikt worden. Voor zirconiumoxide moet er gezandstraald worden of kan er cleaning paste (Ivoclean) gebruikt worden. Voor zirconiumoxide geldt dat er nooit fosforets gebruikt mag worden.
• Polijsten
  Er zijn verschillende polijstsets voor verschillende materialen beschikbaar. Het is belangrijk om altijd te polijsten in de juiste volgorde.

7. Cementeren – procedure

1. Tijdelijke restauratie verwijderen

2. Tijdelijk cement verwijderen met EMS, scaler of aquacare

3. Pasfase in de mond: pasvorm, aansluiting, contactpunten. Het is belangrijk dat de occlusie en articulatie niet in de mond gecheckt worden.

4. Droogleggen/ cofferdam aanbrengen

5. Restauratie voorbehandelen:
a. fosforzuur 20 seconden
b. silaniseren 1 minuut met Monobond

6. Element voorbehandelen:
a. fosforzuur 20 seconden
b. bonding 20 seconden

7. Cementeren
Wanneer er met Variolink gecementeerd wordt, moeten de volgende stappen aangehouden worden: overmaat verwijderen, kort uitharden (5 seconden per kant), overmaat weghalen met een scaler of mesje, nogmaals uitharden met glycerine gel.

8. Dubbelcheck
Het is goed om een röntgenfoto te maken om er zeker van te zijn dat alle cementresten weg zijn.

Lees ook deel 2: Samenwerking tandarts/keramist: It’s all about (the) preparation

Patrick Oosterwijk is tandtechnicus sinds 1985 en tot 2012 was hij eigenaar van een allround tandtechnisch laboratorium met vestigingen in Utrecht, Amersfoort en in ACTA. Sinds 2012 is hij voor Elysee Dental verantwoordelijk voor de kennisoverdracht van tandtechnische oplossingen en processen richting tandartsen en tandtechnici. Hij is de contactpersoon voor verschillende tandheelkunde universiteiten waarvoor Elysee Dental het techniekwerk verzorgd. Vanuit deze positie draagt Patrick bij aan gedegen kennisoverdracht richting de studenten van de tandheelkundige opleiding. Naast het geven van lezingen over uiteenlopende onderwerpen verzorgt Patrick ook lezingen voor een grote Europese laboratoriumgroep.

Maarten Bekkers is afgestudeerd in 2008 aan de Radboud Universiteit te Nijmegen. Na zijn afstuderen werkte hij in verschillende praktijken en volgde hij congressen, cursussen en trainingen om zich te kunnen ontwikkelen op het gebied van de restauratieve en esthetische tandheelkunde. Begin 2015 werd Maarten erkend als specialist Restauratief Tandarts (NVVRT), in september 2015 werd hij tevens op Europees niveau erkend als Prosthodontist (EPA). In 2015 lanceerde hij zijn tandheelkundig behandelconcept ‘gaaf.care’ om complexe en/of esthetische cases op gestructureerde wijze voorspelbaar, tandweefselbesparend en duurzaam te kunnen plannen en uitvoeren. Maarten houdt zich in de praktijk voornamelijk bezig met de esthetische en restauratieve tandheelkunde. Tevens interesseert hij zich in implantologie en parodontale esthetische chirurgie.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Patrick Oosterwijk en Maarten Bekkers tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.