Samenwerking tandarts/keramist: It’s all about (the) preparation – Deel 2

Lees ook: Deel 1: Samenwerking tandarts/keramist: It’s all about (the) preparation

Diagnose en indicatie op elementniveau

Bevindingen (diagnose) en aanbevelingen (indicatie) leiden ertoe dat we patiënten kunnen gaan behandelen. Tanden moeten langer meegaan dan de patiënt zelf: dat is de uitdaging waar we als tandarts mee te dealen hebben. Hoe groter de restauratie, hoe groter de kans op falen, d.w.z. dat het betreffende element niet tot het eind van het leven van de patiënt mee gaat.
Vaak wordt gezegd dat een endodontische behandeling een element verzwakt. Er blijkt echter dat het niet de endodontische behandeling is die het element verzwakt, maar dat de combinatie met een grote restauratie de tandverzwakking veroorzaakt. Daarnaast is er ook sprake van een aanzienlijke tandverzwakking wanneer we te maken hebben met uitgebreide 3- of meervlaksrestauraties.

Falen van elementen en/of fracturen willen we sowieso voorkomen. Bij subgingivale fracturen is het element in veel gevallen niet meer te redden.
Om het element op lange termijn te behouden is het gebruik van keramiek voor elementen met tandverzwakkende restauraties raadzaam, liefst voor een fractuur optreedt. Een onlay (overkapping van de knobbels) geeft meer evenredige verdeling van de spanning en (dus) duurzaamheid bij endodontisch behandelde elementen.

Slijtage

Met gebitsscans of -modellen kun je goed in kaart brengen hoe de slijtage zich ontwikkelt. Maar wanneer nou ingrijpen?
Slijtage is de enige tandziekte die je niet zelf kunt voorkomen. Het proces kan fysiologisch of pathologisch zijn.

Tandslijtage:

1. Fysiologisch

• Passend bij leeftijd patiënt
• Geen expositie dentine
• Klachten afwezig

→ Monitoren

2. Fysiologisch / pathologisch

• Wel slijtage geen expositie dentine
• Sensitiviteit
• Ongewenste gewoontes
• Verwachtingspatroon van pijnklachten

→ Preventief beleid

3. Pathologisch

• Expositie dentine
• Sensitiviteit / pijn
• Esthetische problemen
• Functionele problemen
• Progressieve slijtage

→ Restauratief en preventief beleid

Keuze voor composiet of een partiële kroon wordt voornamelijk gemaakt op basis van verzwakking van het element en het risico dat daarmee gepaard gaat op vitaliteitsverlies of zelfs om verlies van het element te voorkomen.
De behandelindicatie is afhankelijk van:

• Grootte van de restauratie
• Endodontische behandeling
• Mate van slijtage

Restauratief tandarts Maarten Bekkers adviseert om een indirecte restauratie te indiceren wanneer bij een element sprake is van aanzienlijk integriteitsverlies. Wanneer we pas in een laat stadium een kroon indiceren zal het vaak voorkomen dat we enkel een onmogelijke kroon met een matige prognose kunnen vervaardigen.
Het doel is de integriteit van het element zo veel mogelijk te herstellen door de fractuurweerstand te minimaliseren met behulp van adhesieve technieken en door op indicatie te overkappen. Als er sprake is van een endodontische behandeling in combinatie met een 3- of meervlaksrestauratie overkapt tandarts Maarten Bekkers altijd.

Gebitsniveau

Het is belangrijk om uit te zoomen, zo ga je van elementniveau naar gebitsniveau. Wanneer kies je voor een uitgebreid behandelplan?

Wanneer een uitgebreid behandelplan?

Redenen zijn:

Uitgebreide restauraties

• >5 elementen met tandverzwakkende situaties
• Een diepe beet (3 mm overbite)
• Afwezigheid van anterior geleiding en/of instabiele occlusie in combinatie met TMD gerelateerde klachten

De behandelplanning voor een restauratief behandelplan bestaat voor Maarten Bekkers uit 4 stappen:

1. Kennis maken
2. Informatie verzamelen en analyseren
3. Digital Smile Design, esthetische try-in
4. Presentatie behandelplan

Het ontbreken van anterior geleiding en/of occlusale stabiliteit kan zorgen voor TMD klachten. De kauwmuscalatuur wordt dan mogelijk overbelast wat in verband gebracht kan worden met:

• Chronische hoofd-, nek- en faciale pijn
• Spanning in de kaak
• Falende splinttherapie
• Chronisch gebruik pijnstillers
• Milde kaakgewrichtspijn
• Bruxisme / klemmen

Door het terugbrengen van de occlusale stabiliteit en anterior geleiding wordt direct een lagere spieractiviteit gemeten en na enkele weken zijn er ook minder klachten. Dit wordt gedaan door het inslijpen van de occlusie en vervolgens de articulatie.

Bij een diepe beet is vaak sprake van een constricted (of restricted) envelope of function. Door het ontbreken van bewegingsvrijheid van de beet kan dit tot overmatige slijtage, kaakklachten of andere problematiek leiden.
In dit soort gevallen is het raadzaam om de problematiek in een behandelplan te onderzoeken en de noodzaak van behandeling te bepalen.

Het bovenstaande komt uit de lezing van Maarten Bekkers. Hieronder volgt het verslag van het deel van Patrick Oosterwijk.

Diagnostiek

Het is cruciaal om het juiste verwachtingspatroon bij uw patiënt te creëren. Het blijkt dat wanneer artsen hun patiënten volledig informeren en betrekken bij hun beslissingen, dit verschillende positieve effecten heeft. Zo leidt gezamenlijke besluitvorming bij patiënten tot actievere deelname aan het verdere behandelproces, een betere inschatting van risico’s en een algehele hogere tevredenheid. Creëer daarom het juiste verwachtingspatroon bij uw patiënt.

Fail to plan is plan to fail

Het kijken naar het totaalplaatje is belangrijk voor de diagnostiek. Patrick Oosterwijk merkte dat hij vroeger veel op aannames werkte. Hierdoor ontstaat in veel gevallen miscommunicatie. Het is belangrijk is om alles goed te documenten. Voor een goede samenwerking met het laboratorium zijn de onderstaande zaken voor de diagnostiek van uitgebreide casussen noodzakelijk:

• Lichtfoto aangezicht
• Kleurbepaling, ook van de stomp
• Intra-orale foto(‘s)

Overige wenselijke informatie voor de diagnostiek:

• Uiteindelijk doel behandeling
• Is er nog glazuur aanwezig
• Is er recent een endodontische behandeling gedaan?
• Klemt of knarst de patiënt
• Wensen van de patiënt
• Modellen oude situatie
• Facebow
• Video
• Gezichtsscan
• Individuele articulatie registratie
• Leeftijd
• Geslacht

De lijst voor de wenselijke input is langer dan die voor de noodzakelijke. Belangrijk hierbij is dat het wel praktisch haalbaar moet zijn. Voor de diagnostiek is er altijd een ontwerp die goedgekeurd moet worden. Hiervoor wordt een digitale of analoge wax-up gebruikt. Na goedkeuring kan ervoor worden gekozen om een pasfase in de mond van de patiënt te doen, deze kan worden toegepast voor prepareren maar ook na prepareren als een tijdelijke pasfase.

Waardoor remake indirecte werkstukken?

De grootste remake van indirecte werkstukken komt door een onjuiste kleur of pasvorm. Onder andere de kwaliteit van het omliggende licht speelt hierbij een rol. Is er daglicht? Is het bewolkt? Is er geen direct zonlicht? De uitkomst is daarnaast ook afhankelijk van:

• Occulaire fysiologie
• Veroudering retina
• Visueel onderwijs

De classic shade kleurring is voor veel behandelaars de standaard kleurenring. Er wordt een onderscheid gemaakt in verschillende kleurgroepen:
A: Rood-bruin
B: Rood-geel
C: Grijs
D: Rood-grijs
Elke kleurgroep heeft dezelfde hue en binnen de groep zie je een vermeerdering in chroma. Er is geen relatie value, wat de Vitaplan 3D wel heeft. Hierbij vertegenwoordigen 1-5 de value niveau’s.

De 3D-masterkleuring kijkt naar Hue en chroma en dekt het volledig spectrum af, deze kleurring heeft daarom de voorkeur. Er vindt bij iedereen een kleurverandering plaats van het gebit door glazuur dat verandert door de jaren heen: het wordt dunner er translucenter. En zorgt voor vermindering van value (lichtere kleuren naar donkerder kleuren).

Kleurbepalen

Het gebruiken van een fotospectrometer kan een toegevoegde waarde zijn voor het bepalen van kleur. De optishade gecombineerd met Matisse software is een techniek die gebruikt kan worden voor het creëren van een recept voor het opbakken. Hierbij wordt de ondergrond zowel als de beschikbare ruimte en het te gebruiken materiaal meegenomen.

Digitalisering komt steeds meer voor in de praktijk, een scanner is hiervoor onmisbaar. De technieken zijn zo ontwikkeld dat een intra orale scan gecombineerd kan worden met een aangezichtsscan en eventueel een CBCT, daarbij kunnen de individuele articulatietrajecten worden vastgelegd (en gecombineerd met de andere scans) om op deze manier niet alleen de occlusie goed vast te leggen maar ook de vormgeving van de restauratie past bij iedere individuele patiënt (een voorbeeld hiervan is de ModJaw). Een groot voordeel van deze technieken is dat er veel voorspelbaarder wordt gewerkt en de esthetische verwachtingen kloppen met de haalbaarheid hiervan.

Daarnaast werkt het om de patiënt te motiveren een bepaald behandeltraject in te gaan.
Een pasfase van de mock-up voor prepareren is een leidraad voor hoe je gaat prepareren. Na het prepareren kan ook worden gekozen voor een pasfase. Je zou hiervoor kunnen gebruiken:

• Eggshell provisional
• Pasbrug PMMa
• Transparante pasbrug

Lees ook:

Deel 1: Samenwerking tandarts/keramist: It’s all about (the) preparation

Patrick Oosterwijk is tandtechnicus sinds 1985 en tot 2012 was hij eigenaar van een allround tandtechnisch laboratorium met vestigingen in Utrecht, Amersfoort en in ACTA. Sinds 2012 is hij voor Elysee Dental verantwoordelijk voor de kennisoverdracht van tandtechnische oplossingen en processen richting tandartsen en tandtechnici. Hij is de contactpersoon voor verschillende tandheelkunde universiteiten waarvoor Elysee Dental het techniekwerk verzorgd. Vanuit deze positie draagt Patrick bij aan gedegen kennisoverdracht richting de studenten van de tandheelkundige opleiding. Naast het geven van lezingen over uiteenlopende onderwerpen verzorgt Patrick ook lezingen voor een grote Europese laboratoriumgroep.

Maarten Bekkers is afgestudeerd in 2008 aan de Radboud Universiteit te Nijmegen. Na zijn afstuderen werkte hij in verschillende praktijken en volgde hij congressen, cursussen en trainingen om zich te kunnen ontwikkelen op het gebied van de restauratieve en esthetische tandheelkunde. Begin 2015 werd Maarten erkend als specialist Restauratief Tandarts (NVVRT), in september 2015 werd hij tevens op Europees niveau erkend als Prosthodontist (EPA). In 2015 lanceerde hij zijn tandheelkundig behandelconcept ‘gaaf.care’ om complexe en/of esthetische cases op gestructureerde wijze voorspelbaar, tandweefselbesparend en duurzaam te kunnen plannen en uitvoeren. Maarten houdt zich in de praktijk voornamelijk bezig met de esthetische en restauratieve tandheelkunde. Tevens interesseert hij zich in implantologie en parodontale esthetische chirurgie.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Patrick Oosterwijk en Maarten Bekkers tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.