Wat is de oorzaak en aanpak van iatrogene schade tijdens de endodontische behandeling?

Verslag van de lezing van mevrouw dr. Peters, endodontoloog en hoofddocent Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMCG, tijdens de klinische avond in het UMCG over endodontologie.

De definitie van iatrogeen is ‘schade gemaakt door de arts’ en kan ontstaan door het doen óf het nalaten van iets. Iatrogene schade is van grote invloed op de prognose. Een voorbeeld is het aantasten van de anatomie van een element tijdens de endodontische behandeling, het succespercentage wordt hierdoor verlaagd met 40%. Iatrogene schade is een groot item binnen de endodontologie. Ten eerste gaat 35% van de aansprakelijkheidsprocedures over endodontische behandelingen. Daarnaast blijkt de technische kwaliteit van de endodontische behandeling vaak onder de maat. Ook schijnt het dat een tandarts zijn eigen kwaliteit hoger beoordeeld dan het is.

Stadia
In elk stadium van de behandeling kan er iets mis gaan. Er worden een aantal stadia toegelicht.

1. Diagnostiek
Tijdens de diagnostiek zijn het uitvoeren van intra-oraal onderzoek en vooral het röntgenologische onderzoek erg belangrijk.

Aandachtspunten tijdens röntgenologisch onderzoek

• Een röntgenfoto is een twee dimensionaal beeld van een drie dimensioneel object.
• 40% van de periapicale pathologie blijkt niet zichtbaar te zijn op de röntgenfoto.
• Om een goede röntgenfoto te kunnen maken tijdens de endodontische behandeling, is speciale instelapparatuur vereist.
• Een goede röntgenfoto geeft de tandarts een goed beeld van de anatomie van het element. Door vijlen in de kanalen te plaatsen en de foto vanuit een hoek te maken, wordt duidelijk of er sprake is van één of meerdere kanalen per wortel (Indien de vijl zich niet in het midden van de wortel bevindt, is er sprake van een tweede kanaal).

Door de juiste diagnose te stellen en optimaal gebruikt te maken van de röntgenfoto wordt de kans op iatrogene schade verkleind.

2. Openen, rubberdam, lengtebepaling

Openen
De belangrijkste fase van de endodontische behandeling is de opening. Kennis van anatomie van de verschillende elementen is vereist. Tijdens het openen is goed zicht op het element belangrijk, daarom hoeft de rubberdam pas aangebracht te worden nadat het element is geopend. De opening moet groot genoeg zijn en alle vijlen moeten spanningsvrij de kanalen in kunnen.

Aandachtspunten bij het openen van de volgende elementen

• Bovenincisief: De kroon en de wortel van een bovenincisief staan in een hoek met elkaar. Voorkomen moet worden dat er te veel naar buccaal wordt geopend/geperforeerd.
• Onderincisief: Een onderincisief heeft in 50% van de gevallen een tweede kanaal. Het linguale kanaal wordt vaak gemist.
• Bovenpremolaar: Bij het openen van een bovenpremolaar heeft men snel de neiging om te ver naar mesiaal te prepareren waardoor er een perforatie kan ontstaan. Ook dienen de pulplahoorns goed verwijderd te worden.
• Drie kanalige premolaar: Bij een rare anatomie op de röntgenfoto (rare korte brede wortel) moet men bedacht zijn op drie kanalen. Indien een kanaal op de röntgenfoto zomaar verdwijnt is er vaak sprake van een splitsing van de kanalen.
• Bovenmolaren: In 98% van de gevallen zijn er vier kanalen in dit element aanwezig. Het vierde kanaal ligt in mesiovestiobulaire wortel op één lijn met het mesiobuccale kanaal, vaak onder een mesiale dentine wal.
• Ondermolaren: Belangrijk is dat de mesiale dentine wal goed verwijderd wordt. Indien deze namelijk niet goed verwijderd wordt, ontstaat er een grote kans dat vijlen in dit kanaal afbreken omdat ze onder spanning in het kanaal komen te staan.

Tijdens het openen kan er ook door de pulpabodem geperforeerd worden. Om dit te voorkomen is het goed om te beseffen dat het dak van de pulpakamer altijd op of coronaal van glazuurcement grens ligt.

Rubberdam
De rubberdam wordt aangebracht na het bereiken/ perforeren van het pulpadak. Een rubberdam is belangrijk omdat:

• De endodontische behandeling makkelijker en sneller gaat.
• Er beter zicht op de kanalen is.
• Er wordt voorkomen dat er aspiratie (van materialen) of contaminatie (door speeksel) plaatsvindt.

Lengtebepalen
Dit wordt gedaan met de elektronische lengte bepaler. Hier wordt vervolgens een controle foto (in een hoek!) van gemaakt om te checken of er niet meerdere kanalen per wortel aanwezig zijn.

3. Preparatie
Tijdens de preparatie kan het volgende misgaan:

Perforatie
De prognose na perforatie is afhankelijk van verschillende factoren zoals omvang, locatie en tijdsduur tot sluiten.

Afgebroken vijl
Het succespercentage van een endodontische behandeling waarbij een vijl afbreekt ligt 3% lager dan wanneer dit niet gebeurt. In 3-5% van de endodontische behandelingen breekt er een instrument. Meestal gebeurt dit in het mesiobuccale kanaal van de onder- of bovenmolaar. Het is niet altijd verstandig om een vijl te verwijderen omdat de anatomie van het element aangetast kan raken en dit tot een slechtere prognose kan leiden. Factoren die van invloed zijn op deze keuze om wel of niet een vijl te verwijderen zijn:

• Afgebroken voor, op of na de kromming. Na de kromming kan de vijl het beste niet verwijderd worden.
• Vitaal vs. necrotisch element. Bij een necrotisch element kan de vijl beter verwijderd worden.
• Recht vs. krom kanaal. Uit een recht kanaal is een vijl gemakkelijker te verwijderen.
• Plaats instrument
• Welk element
• Lengte. Hhoe kleiner, hoe beter
• Vorm
• Doorsnede

Lengteverlies / ledge
Een ledge heeft een slechtere prognose dan een afgebroken vijl.

4. Vullen van kanaal
Het doorpersen van vulmateriaal/sealer wordt afgeraden.

Linda Peters is in 1988 bij de UvA afgestudeerd en heeft in 1990 een Postgraduate training in Endodontology, Baylor College of Dentistry Dallas (TX) USA afgerond. Van 1991 tot 1998 was zij medeoprichter en coördinator van het Post-graduate Endodontic Specialty Programme van ACTA, Amsterdam. Van 1994 -1998 en van 2009-2011 bekleedde zij het voorzitterschap van de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie. Zij heeft nationaal en internationaal gepubliceerd. Thans is Linda parttime
werkzaam in haar endodontologiepraktijk in Amsterdam en is zij als hoofddocent verbonden aan het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC in Groningen.

Lees ook Casuïstiek iatrogene schade

Verslag door Marieke Filius voor dental INFO van de klinische avond ‘Endodontologie: oorzaak en aanpak iatrogene schade’ van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde (CTM) van het UMC Groningen, in samenwerking met de Stichting PAOT Noord Nederland.