Tuchtrecht: doorhaling van BIG-inschrijving na onjuiste declaraties en niet meewerken aan fraudeonderzoek

Situatie

De beklaagde werkte van 2003 tot en met 2012 als kaakchirurg in een ziekenhuis. De klaagster is een zorgverzekeraar die een overeenkomst had met het ziekenhuis. De chirurg diende via het ziekenhuis rechtstreeks elektronische declaraties in bij de klaagster, die door haar werden voldaan. In 2013 richtte de beklaagde een behandelcentrum voor kaakchirurgie op. Hij had geen overeenkomst met de zorgverzekering, maar patiënten hebben wel facturen ter declaratie ingediend bij de klaagster.

In april 2012 kwam er bij de klaagster een interne melding over sterk afwijkende declaraties: de verrichting “poliepen verwijderen” zou door de kaakchirurg duizend keer vaker dan het landelijk gemiddelde zijn gedeclareerd. Uit een hierop volgend benchmarkonderzoek bleek dat op allerlei aspecten de beklaagde meer declareerde dan andere kaakchirurgen.

Dossieronderzoek over (via een aselecte steekproef aangewezen) 116 dossiers waarbij naar een aantal verrichtingen specifiek werd gekeken wees uit dat in veel gevallen de gedeclareerde zorg feitelijk niet geleverd of onrechtmatig was. De beklaagde is hierover bij brief geïnformeerd maar heeft niet op de uitkomsten gereageerd.

Ook wat betreft werkzaamheden voor het behandelcentrum waren er verschillende gevallen waarbij er dubbel of fout was gedeclareerd. Verder wenste de beklaagde dat het factureringsbedrijf verschillen tussen het notabedrag en het uitbetaalde bedrag aan hem zou afboeken. Het bedrijf gaf hier geen gehoor aan waarna de samenwerking werd beëindigd.

De klaagster startte hierop een fraudeonderzoek. Hiervoor werd de beklaagde verzocht om toezending van bepaalde medische dossiers, maar hij wilde hier niet aan meewerken. Uiteindelijk heeft de klaagster aangekondigd dat ze een bedrag van €122.188,58 gaat terugvorderen.

Klacht

De klaagster verwijt de tandarts dat hij haar bewust en stelselmatig op diverse wijzen heeft opgelicht door declaraties in te dienen voor zorg die niet of niet als zodanig is geleverd door de beklaagde. Een voorbeeld hiervan is het declareren van een zwaardere verrichting dan daadwerkelijk is uitgevoerd. Daarnaast zegt ze dat hij niet meewerkt aan een fraudeonderzoek door haar, wat in strijd is met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg.

Beoordeling

Ten eerste zegt het college dat de beklaagde als zorgverlener verantwoordelijk is voor het invoeren van de juiste declaratiegegevens. Hoewel de beklaagde aanvoert dat hem niet kan worden verweten dat een “no show” werd gedeclareerd, kan het niet zo zijn dat in het dossier staat dat een patiënt niet is verschenen terwijl wel een declaratie van een röntgenfoto wordt opgevoerd. Dit kan dan niet anders dan een opzettelijke onjuiste declaratie zijn waar beklaagde zelf verantwoordelijk voor is, luidt het oordeel.

Wat betreft het (onrechtmatig) declareren van zwaardere of meer verrichtingen dan zijn uitgevoerd is gebleken dat de tandarts regelmatig meerdere prestaties voor één verrichting heeft gedeclareerd. Aangezien ook op het moment van declareren binnen de beroepsgroep de consensus bestond dat deze manier van declareren niet rechtmatig is acht het college het niet goed voorstelbaar dat de beklaagde dit wel rechtmatig vond. Ook blijkt uit de dossiers volgens het college inderdaad niet dat de gedeclareerde prestaties zijn uitgevoerd; dit klachtonderdeel is gegrond.

De beklaagde vond dat hij geen medewerking hoefde te verlenen aan het fraudeonderzoek omdat er onvoldoende aanleiding voor zou zijn geweest. Aangezien er verschillende concrete aanleidingen waren (bijvoorbeeld de interne melding en de resultaten uit de benchmark) is het college het hier niet mee eens. De beklaagde had dan ook verplicht moeten meewerken aan het fraudeonderzoek, maar heeft dit niet gedaan. De conclusie is dat de tandarts wat dit betreft in strijd heeft gehandeld met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg volgens de Wet BIG.

Uitspraak

Het college vindt dat de beklaagde in strijd heeft gehandeld met het algemene belang van de individuele gezondheidszorg en door zijn handelen schade aan de beroepsgroep heeft toegebracht door kernwaarden ervan met voeten te treden. Ook heeft hij geen inzicht getoond in het onjuiste van zijn handelen terwijl hij nog actief is als tandarts.

Het college acht geen lichtere maatregel passend dan een doorhaling van de inschrijving van de kaakchirurg in het BIG-register, en schorst die inschrijving bij wijze van voorlopige voorziening.

Bron: overheid.nl