Shared decision making: een continu proces

Veranderingen binnen WGBO

Per 1 januari 2020 vinden er veranderingen plaats binnen de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Een van deze veranderingen is dat de eis van ‘informed consent’ wordt aangescherpt tot ‘shared decision making’. Deze verandering geldt voor de hele gezondheidszorg. Eigenlijk wilden politiek en veldpartijen verschillende wetten met betrekking tot de gezondheidszorg samentrekken tot één mammoetwet. Omdat dit op veel bezwaren stuitte, is uiteindelijk besloten om dit niet te doen, maar om wel bestaande wetgeving uit te breiden en aan te passen, waaronder de WGBO. Alle doorgevoerde veranderingen zijn gericht op versterking van de positie van de patiënt.

Behandelingsovereenkomst

De behandelingsovereenkomst is opgenomen in het Burgerlijk Wetboek. Uitgangspunt hierbij is dat twee partijen met elkaar een overeenkomst aangaan. De zwakkere partij wordt hierin een bepaalde mate van bescherming geboden. Bij een behandelingsbijeenkomst is die zwakkere partij de patiënt.
Een overeenkomst komt tot stand door wilsovereenstemming. Het is daarbij niet alleen van belang wat er op papier staat, maar ook wat de bedoeling is geweest van beide partijen. Dit geldt voor algemene overeenkomsten. Voor de behandelingsovereenkomst zijn veel verplichtingen dwingend vastgelegd in de wet.

Van informed consent naar shared decision making

Bij informed consent kwam de hulpverlener met een behandelplan, dat hij voorlegde aan de patiënt. De patiënt moest ook worden geïnformeerd over risico’s, alternatieven en alles wat de patiënt over de behandeling moest weten, maar ten opzichte van de nieuwe regeling lag het voorstel en initiatief meer bij de zorgverlener.
Daar zit echter een wat ongelijke verhouding in. Daarom wordt de wilsovereenstemming nu verder uitgewerkt in shared decision making. In essentie gaat het daarbij nog steeds over die wilsovereenstemming, maar wat er tussen de zorgverlener en de patiënt besproken moet worden is aangevuld. De tekst van de wet is op dat punt nu uitgebreider en aangescherpt.

Passend bij bevattingsvermogen

De hulpverlener moet informatie verstrekken die passend is bij het bevattingsvermogen van de patiënt. Je moet hiermee rekening houden bij kinderen, oudere mensen en mensen met een beperking, maar ook bij mensen die ‘compos mentis’ zijn. Omdat voor volwassenen tandzorg geen verzekerde zorg is onder de zorgverzekeringswet, speelt de factor geld ook een rol. Ook mensen met een smalle beurs moeten kunnen overzien wat de voor- en nadelen zijn van de keuze die zij moeten maken over hun eigen mondgezondheid.
De zorgverlener heeft een verplichting om er voor te zorgen dat de informatie passend is. Je moet het gevoel hebben dat je boodschap overkomt. Folders en patiënteninformatie kunnen ter ondersteuning worden meegegeven of digitaal worden aangeboden.

Dialoogmodel

Je moet zo veel mogelijk met elkaar in gesprek zijn op basis van wederzijds vertrouwen, zodat de patiënt zijn medewerking aan de behandeling kan en durft te verlenen.
Wat echter vaak voorkomt is dat een patiënt de behandeling niet voortzet, soms zonder de tandarts hiervan bericht te geven. Patiënten die de behandeling niet voortzetten moeten zijn geïnformeerd wat dat voor hun mondgezondheid kan betekenen.

Checklisten

Wat moet er aan de orde komen bij shared decision making? Er zijn verschillende checklisten die een hulpverlener kunnen helpen om te kijken of je alle onderdelen goed in beeld hebt, onder andere van de KNMT. De volgende zes punten moeten aan de orde komen.

1. Hulpvraag vaststellen

Welke situatie geeft aanleiding tot de behandeling, wat is de initiële hulpvraag? Een hulpvraag is als een patiënt een afspraak maakt of terugkomt voor een reguliere controle. Het is onvoldoende om te zeggen dat wat de patiënt vraagt, de hulpvraag is. Er kan altijd al een historie zijn. Ook kun je er tijdens je onderzoek achter komen dat er iets aan de hand is waar de patiënt nog geen weet van heeft. De hulpvraag kan en moet zo nodig dus aangevuld worden door de mondzorgverlener.

2. Welke scenario’s zijn er?

Je moet altijd bespreken welke scenario’s er zijn. De beste oplossing voor de mondgezondheid kan bijvoorbeeld te duur zijn of lastig uit te voeren bij angstige patiënten. Hier is veel informatie over uit te wisselen. Vertel duidelijk wat de verschillende stappen in de behandeling zijn. Je moet je afvragen in hoeverre een patiënt de verschillende mogelijkheden kan overzien, terwijl hij zich afvraagt wat het allemaal gaat kosten. Omdat de patiënt het zelf moet betalen, speelt geld een belangrijke rol. Je moet je afvragen waar hij meer aan heeft: de perfecte, maar erg dure oplossing of de ‘second best’ oplossing die hij wel kan betalen.

3. Schriftelijke of elektronische informatie

De patiënt moet schriftelijke informatie kunnen krijgen. Volgens de nieuwe WGBO mag dit ook elektronische informatie zijn; je mag dus ook een folder per e-mail naar de patiënt sturen.

4. Schriftelijke informatie op verzoek

De patiënt moet geïnformeerd worden over de tarieven. Bij een behandeling die meer kost dan 250 euro, moet hij een begroting krijgen.

5. Alles begrepen?

Je moet zo veel mogelijk aansluiten bij het bevattingsvermogen van de persoon in kwestie. Als dat niet mogelijk is, dan moet de wettelijk vertegenwoordiger toestemming geven.
Een jongere van 16 jaar of ouder die wilsbekwaam is, mag zelfstandig de behandelingsovereenkomst aangaan, ook als de ouders de behandeling moeten betalen. Die jongere moet ook toestemming geven als er iemand bij de behandeling aanwezig is en ook als je in het dossier een contactpersoon wilt noteren. Voor kinderen tussen de 12 en 16 jaar gelden specifieke regels voor toestemming voor de behandeling.

6. Gezamenlijke besluitvorming en toestemming

Een patiënt mag zijn toestemming voor een behandeling later weer intrekken. Bij een behandeling in delen waarbij al kosten gemaakt zijn, moet de patiënt de gemaakte kosten dan wel betalen. Als je denkt dat een patiënt mogelijk wil afhaken, doe je er goed aan hem hier op te wijzen.
Bij kinderen onder de 16 jaar is toestemming van beide met gezag belaste ouders nodig.

Conclusie

Shared decision making is een continu proces. Je moet goede zorg blijven aanbieden, ook als de patiënt de behandeling niet afmaakt of niet goed nakomt. Als bijvoorbeeld een patiënt niet goed poetst, moet je hierover steeds opnieuw in gesprek gaan.
Je moet je ook steeds afvragen of je nog toestemming voor een behandeling hebt. Je moet telkens opnieuw de situatie bespreken, benoemen wat je aantreft en dat noteren. Die continuïteit is de belangrijkste wijziging die uit de wetswijziging voortvloeit.

Verslag door Yvette in ’t Velt voor dental INFO van de workshop ‘Shared decision making, de nieuwe WGBO-eis’ door Agatha Hielkema tijdens Mondzorgpraktijk Anno Nu.

Agatha Hielkema is senior jurist Gezondheidsrecht bij VvAA Juridisch Advies en Rechtsbijstand.