Blog: Boekt jouw praktijk voldoende gezondheidswinst?

Alles begint bij een startpunt

Heb jij enig idee hoe gezond jouw patiënten zijn? Zijn jouw patiënten er beter aan toe dan in andere praktijken of loop je achterop? Of framen we het nu verkeerd en is het niet zo eenvoudig? Kijk, daar gaan we al. Is jouw praktijk überhaupt te vergelijken met een andere praktijk en is dat eerlijk?

Als ik iets heb geleerd in de afgelopen 25 jaar dat ik praktijken heb mogen beleven dan is het wel dat elke praktijk zijn eigen patiëntenpopulatie heeft die niet te vergelijken is met een andere praktijk. Zelfs niet met die praktijk die misschien wel aan jouw praktijk vastgeplakt zit. Dat komt bijvoorbeeld doordat de praktijk zit ‘opgescheept’ met de patiënten van de vorige eigenaar. Die hebben zich (vrijwillig of onbewust gedwongen) gevoegd naar de praktijkcultuur. Zo kenden we vroeger de typische ziekenfondspraktijk en de praktijk voor particulier verzekerden. En dat ebt nog na in jouw praktijk. Je kunt dit soms herkennen aan de taal die je patiënten gebruiken. Zo spreken patiënten uit de ene praktijk nog over ‘de wolf’ en in de andere praktijk over ‘gouden onlays’. De mate van de mooie term dentalminded-heid kan dus per praktijk enorm verschillen.

Sturen op cijfers

Dus, ik zou willen zeggen: Het gaat er niet om over hoe je goed of slecht je er bij staat, maar ken wel je 0-punt. Pas als je weet wat je getallen nu zijn, kan je gaan inschatten wat een reëel doel is. Je kunt dan bedenken waarmee je tevreden zal zijn en binnen welk termijn. Je hoeft dus geen oordeel te vormen over je data die je kunt verzamelen uit de software. Niks is slecht of goed, het is enkel de startlijn waar vanaf je de wedstrijd aangaat.

Het is wat anders als je cijfers na je inzet de verkeerde kant op hollen. Het is de bedoeling dat als je gaat evalueren je trots kunt uitspreken dat je richting de finish aan het gaan bent. Dus je startpunt is puur een cijfer ter referentie voor in je eigen praktijk, niet meer niet minder.

Probeer niet klakkeloos een vinkje neer te zetten als blijkt dat je op de goede weg zit naar de finishlijn. Het is juist de bedoeling om te bekijken hoe je daar bent gekomen. Wat is de exacte reden van het succes? Welke acties hebben jullie ondernomen dat waarschijnlijk tot dit succes heeft geleid? Pas als je dit in beeld hebt, dan is er sprake van een nuttige evaluatie. Je kunt dan deze actie behouden of nog meer uitwerken.

Ik wil graag benadrukken dat juist de samenwerking tussen tandarts, mondhygiënist en (paro)preventieassistent cruciaal is om cijfers goed te duiden. Want wie trekt welke conclusies? Wordt het beleid afgestemd of blijft het hangen bij losse cijfers zonder gezamenlijke interpretatie?

Welke getallen?

Maar over welke getallen hebben we het dan? Dat ligt in wezen aan je ambitie. Misschien is het te veel gevraagd om meteen alles van stal te halen en wil je alleen de getallen weten van wat je werkelijk op dit moment van belang vindt. Of wat je überhaupt lukt om in beeld te brengen. Want het vergt wel enige handigheid en know-how van software. Een trucje is om aan bepaalde behandelcodes een voorloopcode te plaatsen zodat je het voortaan wel lukt om het uit je software te trekken. Want het moet dus wel terug te vinden zijn. Niet ingevoerd betekent, niet terug te vinden. Een aantal voorbeelden van getallen die interessant kunnen zijn:

• Hoeveel restauraties worden er gelegd per leeftijdscategorie?
• Hoeveel PPS3 hebben we in onze praktijk?
• Naar welke behandelaars gaan de patiënten met PPS3?
• Hoeveel patiënten zitten er in de T-codes?
• Hoeveel T32 zijn er dit jaar (of de afgelopen) jaren gedaan?
• Hoeveel procent bloeding is (in bepaalde tijd) er bij patiënten in de M-codes?
• Hoeveel procent plak is er bij patiënten met M-codes?
• Bij hoeveel volwassen patiënten die bij de preventie-assistent komen, is de bloedingsindex gescoord?
• Hoeveel procent bloeding is er bij de patiënten in de nazorgcodes?
• Hoe diep zijn de pockets bij patiënten met een recente T12 code?
• Hoe diep zijn de pockets bij patiënten met een recente T32 code?
• Hoeveel endo’s zijn er het afgelopen jaar gedaan?
• Hoeveel kronen?
• Hoeveel protheses?
• Hoeveel implantaten?
• Hoeveel extracties?
• Hoeveel van de patiënten met implantaten gaan er naar de mondhygiënist?
• Hoe vaak worden er röntgenfoto’s gemaakt?
• Hoe vaak wordt de anamnese ingevuld?
• Hoeveel Mcodes werden er gedeclareerd ten opzichte van de ingeplande tijd?
• Hoeveel ouderen zijn er dit jaar naar de praktijk gekomen en hoeveel niet?

Een en een is niet altijd twee

Je ziet, je kunt van alles meten. Maar…sommige dingen laten zich moeilijk of slecht meten. Dus we adviseren om je getallen te kennen, maar maak ze niet belangrijker dan ze zijn. Hou ook oog voor hetgeen dat zich niet of moeilijk laat meten.

Het streefgetal kan moeilijkheden opleveren als het niet behaald wordt. Want de verleiding zit erin om dan te bekijken wat er verkeerd is gegaan. Maar misschien is er niks verkeerd gegaan maar juist goed. En dit is een spannend stukje waar je als manager zonder tandheelkundige achtergrond niet uit zal komen. Dit vergt een kritisch dentaal oog. Zo is het logisch dat als je patiëntenpopulatie uit veel ouderen bestaat er sprake zou kunnen zijn van veel spacing, van veel solitaire elementen, patiënten die niet gewend zijn aan regelmatige röntgenfoto’s en deze weigeren en van zeer stabiele gebitten. Allemaal hele goede redenen om die röntgenfoto juist niet te maken. Je snapt dat het uiterst vervelend kan zijn als de behandelaar die het ALARA-principe ter harte neemt, wordt aangesproken op het aantal foto’s. Of neem die mondhygiënist die bij een aantal PPS3 patiënten geen T-codes hanteert en bestraffend zou worden aangesproken terwijl ze dit zorgvuldig heeft afgewogen, omdat er bijvoorbeeld enkel een M3 verdiept was, of deze patiënten nog in een gedragsverandering zitten, niet in het bezit zijn van een fijne motoriek, of er voor gereguleerde afbouw is gekozen of er een endo-paro was.

Complexe casussen

Verder kunnen casussen erg complex zijn. Dan is stilstand of glijdende achteruitgang soms al een hele prestatie. Even een noot qua parodontologie hierbij: in het stellen van de diagnose kunnen sommige casussen hierbij als complex uit de bus komen. Persoonlijk vind ik dit nogal een foute manier. Er wordt dan enkel bekeken hoeveel elementen er nog zijn, hoeveel plak/tandsteen en of er sprake is van roken en diabetes. Terwijl parodontitis zeer duidelijk multicausaal is en er in werkelijkheid zoveel meer factoren kunnen meespelen dan die gevangen (kunnen?) worden binnen deze formuleringen. Het idee dat er dan per definitie een parodontoloog nodig is, kan ook over gediscussieerd worden. Wat mij betreft kan hier gezegd worden dat we tegen de rand van de mogelijkheden van wetenschap oplopen en we meer moeten leunen op wijsheid. Want kan een parodontoloog meer mentale steun geven dan een mondhygiënist? Moeten we iemand die overloopt van het werk, het gezin, het mantelzorgen ook nog een extra reistijd geven naar de parodontoloog?

Wat is kwaliteit?

En zo lopen we zo zachtjes tegen de vraag aan wat goede zorg nu eigenlijk is.

Al eerder werd aangegeven dat niet alles zich in cijfers laat vangen. En misschien zal je nu denken dat een behandelaar die zijn zachte kant kan inzetten en de patiënt het perfect naar het zin maakt toch ook de kwaliteit bepaalt? Zeker, alleen vergeten we een ding. Een tevreden patiënt is nog niet een goed verzorgde patiënt. Uit een patiëntenenquête kan veel gehaald worden, maar veel hiervan is subjectief of nog erger…nog niet eens subjectief. De patiënt heeft regelmatig geen vergelijkingsmateriaal, weet dus ook niet of het beter zou kunnen of hoe heel erg slecht het er dan uit zou zien. En meten we niet juist alleen maar welke verwachtingen een patiënt had en of ze zijn uitgekomen? Een patiënt met lage verwachtingen is niet zo moeilijk tevreden te stellen. Een patiënt die gewend is om op vakantie te gaan in een 5-sterren hotel en champagne bij de kapper te krijgen, is moeilijker tevreden te stellen en je kunt jezelf afvragen of je diegene wel tevreden zou moeten willen stellen.

Welke praktijk je ook meet met een enquête, er komt waarschijnlijk een 8 uit. Bovendien, moeten we af en toe niet soms onvriendelijk zijn? Zeker als je je met gedragsverandering bezigt dan is het voor de patiënt zeker niet altijd even prettig om zichzelf in de spiegel te zien. We hebben vele plichten die nu eenmaal patiëntonvriendelijk zijn. Bijvoorbeeld als je iemand naar huis moet sturen omdat de INR-waarde niet is bepaald of een andere reden waarom behandelen niet verstandig is. Of als iemand moet wachten omdat er een spoedgeval tussendoor kwam. Of als iemand jou heel respectloos behandelt, mag je dan nog een grens stellen of zijn we bang voor een slechte review? Moet alles wijken voor de patiënt en voor kwaliteit? Mag jouw rug naar de knoppen gaan omdat anders de patiënt niet zo lekker ligt? Dan kennen we ook nog het spreekwoord zachte heelmeesters maken stinkende wonden. Want als je elke keer de patiënt maar over de bol aait terwijl het gebit op instorten staat, zal de patiënt je fantastisch vinden maar is je tandheelkunde beroerd.

Natuurwetenschap versus menswetenschap

Onze manieren van meten en handelen binnen de mondzorg die veelvuldig besproken worden op congressen liggen vaak binnen de natuurwetenschap. De natuurwetenschap is objectief, probeert waarnemingen en metingen te doen los van meningen of emoties. Het gebruikt onderzoek in gecontroleerde omstandigheden en zoekt naar wetten en patronen die herhaalbaar (!) zijn. Het ontdekt universele regels die overal gelden. Nou, hier zijn zorgverzekeringen dol op. Je komt vast ook vaak uit met de UPT-codes en vergoedingen, maar vaak ook niet, toch? En dat je dan een aanvraag moet doen op een vast format. Alsof je een mens van A tot Z kunt doormeten en ook nog eens in concrete taal kunt formuleren. Alsof je een mens door een computer kunt halen en er dan een kloppend papiertje uit komt rollen zoals tegenwoordig uit de zij van een serveerster voor de rekening.

Elke behandelaar weet dat elke patiënt anders is en de toekomst niet zo eenvoudig is om te voorspellen. De patiënt heeft passende zorg nodig. De juiste zorg in de juiste stoel. Daar heeft zelfs de politiek het hart van vol.

Binnen de menswetenschap wordt de mens, menselijk gedrag, cultuur, taal, geschiedenis, denken en samenleven onderzocht. Dit raakt het multicausale karakter toch veel meer, zou je zeggen. Het is interpretatief, dat wil zeggen dat het vaak gaat om het begrijpen van betekenissen, overtuigingen en context. Het is dus contextgebonden als in wat waar is in de ene cultuur/tijd is dat niet altijd in de andere. Het is niet altijd meetbaar, maar werkt met interviews, observaties of teksten en dus niet alleen cijfers. De onderzoeker beïnvloedt het proces meer omdat de mens zelf het onderwerp is. Het doel van menswetenschap is begrijpen en interpreteren. Maar het is nu juist de politiek die louter meetbare kwaliteit wil en aanstuurt op vaste kwaliteitsindicatoren.

Bijvoorbeeld: een patiënt met lage bloeding maar ernstig angstig. Het cijfer lijkt goed, maar gezondheidswinst nihil. Of juist een PPS3-patiënt met stabiel maar niet perfect resultaat, waarbij de winst juist zit in gedragsverandering en therapietrouw. En denk ook eens over deze na: Een praktijk met zeer lage bloedingsscores en waar vrijwel iedereen de mondhygiënist of preventieassistenten bezoekt…is dit kwaliteit of is dit overbehandeling?

Speur de afwijking op

Het interessante is dus om niet alleen maar te juichen bij vooruitgang in de cijfers maar ook eens uit te diepen welke patiënten niet zijn meegekomen in het succes.

Dit zijn uitstekende voorbeelden om eens met het hele team te bespreken. Om ook eens professionals te betrekken buiten je praktijk, zoals de huisarts, de logopedist, de diëtist of psycholoog. Bekijk hierin vooral hoeveel de context meespeelt. En wie weet, kom je er achter dat je de politiek / de gemeente nodig hebt om je doel bij sommige patiënten echt te bereiken. Want context gaat ook vaak om omgeving en deze speelt een grote rol in gedragsverandering. Ook zou je je casus op Mondzorgforum kunnen plaatsen als je advies wil van tandartsen, mondhygiënisten of (paro)preventieassistenten van buiten je praktijk.

Conclusie

Dus we willen heel graag grip krijgen en cijfers lijken ons dat te geven. We krijgen het idee dat we dan de controle kunnen pakken en zaken vergelijkbaar kunnen maken. Maar, juist als we kwaliteit willen, zullen we moeten kijken naar de menselijke bejegening, vertrouwen, angstvermindering en mooie gesprekken. Zorg is meer dan een getal.

Een patiënt die zich gehoord voelt en serieus genomen voelt, zie je niet terug in M-declaraties. En wat bij deze specifieke patiënt blijkt te werken, kan bij een andere patiënt totaal het tegenovergestelde opleveren. Een goede mondzorgverlener leest niet alleen het dossier, maar ook de mens achter de mond.

Kwaliteit betekent voor de ene patiënt een stralende lach en voor de andere geen pijn of angst. Als je je kwaliteit wilt leveren, zal je je cijfers wel moeten weten maar deze ook op de juiste manier moeten interpreteren. Het zijn stukjes van een grotere puzzel. Zonder inzicht in de achterliggende omstandigheden, het patiënttype, de behandeldoelen of zelfs de communicatiestijl van de zorgverlener, kunnen cijfers misleiden in plaats van verhelderen. Goede mondzorg betekent dus meer dan scoren op meetbare indicatoren. Het vraagt om klinisch redeneren, empathie, ethiek en het vermogen om cijfers te interpreteren in het licht van het individuele verhaal van de patiënt.

Je moet weten wat je meet, maar vooral begrijpen wat die meting wel en niet zegt.

Goede mondzorg vraagt om een combinatie van harde data én zachte vaardigheden. Alleen door beide te integreren, kunnen we échte gezondheidswinst boeken.

Dit stuk werd mede geïnspireerd door het boek Wijsheid van Paul Verhaeghe

Lieneke Steverink-Jorna, mondhygiënist
Lees meer blogs