Implantaten en parodontium: zekerheid of risico?

Verschil parodontium
Ons lichaam bestaat uit 37,2 biljoen cellen. De reactie van deze lichaamscellen op een aanval van buitenaf lijkt in sterke mate op hoe sardines dat doen wanneer ze worden aangevallen door een roofvis: ze proberen hun gezamenlijk oppervlak te verkleinen tot wat door vissers een baitball (aasbal) genoemd wordt. Het parodontium rond natuurlijke elementen is wezenlijk anders dan het parodontium rond implantaten. Kennis van deze verschillen zorgt ervoor dat we problemen op het vlak van functie en esthetiek bijtijds kunnen herkennen, voorkomen en zo nodig behandelen. Verslag van de lezing van parodontoloog-implantoloog Paul Sipos.

Gezond weefsel rondom implantaten
Meestal is voor het plaatsen van een implantaat uitgebreide chirurgie nodig. Van oudsher geldt er in de tandheelkunde het adagium: “Vulnerat atque sanat”, verwond zodat je geneest. Dit is eigenlijk een vreemde paradox, die nodig herzien moet worden. In de lezing van parodontoloog-implantoloog Paul Sipos tijdens PARO van Bureau Kalker, worden (chirurgische) casussen geïllustreerd met foto’s uit zijn praktijk om te tonen hoe verfijnd met de zachte weefsels moet worden omgegaan. Uit de presentatie blijkt dat nauwkeurig werken met microchirurgie en vergroting bijdragen aan een mooi en gezond weefsel rondom implantaten.

Pocketdiepte en aanhechtingswinst
Dat een chirurgische benadering niet altijd leidt tot de beste resultaten, is bij het behandelen van parodontitis reeds aangetoond door Jan Lindhe in 1982. Hoeveel aanhechtingswinst kan je verwachten? Na behandeling met scaling en rootplaning geldt: hoe dieper de pocket hoe meer winst. Ondiepe pockets (minder dan 2.7 mm bij incisieven) kan je daarentegen beter met rust laten, anders kun je aanhechtingsverlies creëren. Ook geldt dat hoe dieper de pocket is, hoe meer succes er met chirurgie kan worden behaald. Als criterium voor chirurgie-indicatie is een pocketdiepte vanaf 6,3 mm (bij incisieven) na initiële behandeling een goede leidraad.

Flapspanning
Dun weefsel is gevoelig voor trekkrachten en er treedt sneller beschadiging op als de flapspanning bij het hechten toeneemt. (Burkhardt 2010). Kenmerken voor dik weefsel zijn: het biedt meer weerstand tegen het binnendringen van bacteriën, heeft meer bloedvaten, betere zuurstofvoorziening en afvalstoffen worden makkelijker afgevoerd. (Hwang 2006). Bij zachteweefseltransplantaten zien we hoe dikker het weefsel, hoe minder krimp er zal zijn. (Mörmann 1981) Bij het tubergedeelte bevindt zich de dikste collageenrijke bindweefsel (Studer 1997).

Factoren die bijdragen aan een betere overleving van dikke gingiva

• Groot volume van extracellulaire matrix en collageen bieden betere weerstand tegen collaps en contractie.
• Dikkere lagen van gekeratiniseerd epitheel zijn beter bestand tegen beschadiging en het binnendringen van bacteriën.
• Betere zuurstoftoevoer, en afvoer van afvalstoffen
• Betere immuunrespons en migratie van groeifactoren

Weefselscheur versus draadbreuk
Een draaddikte van 7-0 (net zo dik als een menselijke haar) werkt minder traumatisch, dan scheurt je draad en niet het weefsel:

• 3-0 hechtdraad: weefsel scheurt bij teveel kracht
• 5-0 hechtdraad: net zo sterk als weefsel
• 7-0 hechtdraad: weefsel kun je niet laten scheuren, draad breekt eerder
  
  

Wondgenezing
Primaire sluiting van de wond wordt bereikt wanneer de intacte wondranden intiem contact maken zonder teken van spanning of druk. Hierdoor ontstaat een vlotte overbrugging van de wond door fibrine, ingroei van bloedvaten en sluiting van het epitheel binnen 5 dagen. Door het contact van de wondranden wordt de hoeveelheid weefsel die moet worden vervangen door granulatieweefsel tot een minimum beperkt. Daarnaast wordt de ontstekingsreactie die nodig is om necrotisch weefsel en gecontamineerd materiaal af te voeren geminimaliseerd. Kortom, door na de operatie het oppervlak mooi te sluiten wordt een schone ruimte gecreëerd waaronder genezing kan plaatsvinden.

Wond doorloopt 3 fasen tot aan volledig herstel

1. De ontstekingsfase Beschadigde vaten laten bloed in de wond lopen. Doordat het bloed coaguleert sealt het de open vaten en lymfekanalen, zodat de wond tijdelijk wordt gesloten. De cellen in het beschadigde weefsel produceren histamine, waardoor de omliggende intacte bloedvaten verwijden. Deze vasodilatatie leidt tot een toename van wondvocht en creëert een rood, warm, gezwollen en pijnlijk milieu.
2. De fibroplastische fase Als fibroblasten ter plekke zijn, begint de collageenproductie. Drie processen (epithelializatie, wondcontractie en collogeen productie) vinden tegelijkertijd plaats.
3. De remodelingsfase Herschikking van de collageenvezels.

Biotype: fenotype
Het begrip bioptype is eigenlijk een foutieve benaming voor wat eigenlijk het fenotype genoemd moet worden. Bij gingiva met een dun fenotype treedt sneller buccale recessie op van de gingiva na het direct plaatsen van een implantaat na een extractie (Kan 2011). Het doorschemeren van een pocketsonde door de gingiva kan een methode zijn om een onderscheid te maken tussen dikke en dunne gingiva. Bij een dun fenotype gingiva schijnt de pocketsonde door, de gingivadikte is dan maximaal 1 mm. (De Rouck et al., 2009) Een botsubstituut van Bio-Oss bij een immediate placement van een implantaat, zorgt voor minder botverlies aan de buccale zijde. (Araujo et al., 2011)

Conclusies

• Niet alleen de dikte van een palatumtransplantaat, maar ook de kwaliteit (collageen gehalte) van het weefsel zijn bepalend voor een voorspelbare weefselaugmentatie.
• De voorspelbaarheid van resultaten neemt alleen toe met een minimale verstoring van de bloedtoevoer, vooral bij de buccale papil.
• Met name bij dunne gingiva moet spanning op de lap worden voorkomen, daardoor kunnen dehiscenties optreden. Dit heeft zelfs nog meer invloed op genezing dan roken.
• Primaire sluiting van de wond versnelt de genezing door een betere angiogenese en het leidt tot minder postoperatieve pijn.
• Reconstructieve chirurgie moet zich richten op het zoeken naar een juiste balans tussen het overvullen en compenseren van een peri-implantaire site.

Paul Sipos is als erkend parodontoloog (NVvP) en implantoloog (NVOI) werkzaam in het Centrum Implantologie Parodontologie Amstelveen. Zijn studie tandheelkunde en opleiding parodontologie volgde hij bij ACTA en hij werkte een periode in het National Naval Medical Center, Maryland (USA). Hij heeft ruime ervaring opgedaan op het gebied van parodontologie, implantologie en uitgebreide prothetiek als parodontoloog bij de Koninklijke Marine en bij parodontologie praktijken in Enschede, Arnhem en Rotterdam. Hij was vier jaar voorzitter en congrescoördinator van de NVvP. Het saneren en reconstrueren van de gehele dentitie heeft zijn bijzondere aandacht.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Paul Sipos tijdens het congres PARO van Bureau Kalker