Welke afwijkingen van het mondslijmvlies zijn er?

Afwijkingen die betrekking hebben op het mondslijmvlies, zijn onder te verdelen in rode plekken, witte plekken, bruin/zwarte plekken en zweertjes.

Laesie op de tong

Bij een laesie op de tong is het nuttig om te kijken of er op gebeten kan zijn. Daarnaast dient de behandelaar altijd contralateraal te kijken, of de laesie zich daar ook bevindt. De laesie wordt gepalpeerd, wanneer deze hard (geïndureerd) en stevig aanvoelt kan er sprake zijn van een plaveiselcelcarcinoom. Indien er een bloedvat aan het oppervlakte ligt, is deze te herkennen door een blauwe doorschemering.

Een witte lijn bilateraal wordt een linea alba genoemd en is onschuldig. Deze wordt veroorzaakt door de parafunctie tongzuigen/tongbijten.

Lingua geographica

Verder komt relatief vaak (bij 1-2% van de bevolking) de onschuldige afwijking lingua geographica voor, oftewel een landkaarttong. Er is sprake van een voortdurend veranderend migrerend slijmvliesoppervlak, welke zich binnen 2 weken verplaatst. De afwijking komt tweemaal zo vaak voor bij mannen en is niet leeftijdsgebonden, er zijn casussen bekend van zeer jonge patiënten waarbij de elementen nog niet in doorbraak waren. Een lingua geographica kan een irriterende sensatie geven, met name bij gebruik van citrusvruchten en sterk gekruid voedsel. De etiologie is onbekend, en er zijn geen behandelingsmogelijkheden, behalve voorlichting en geruststelling.

Mediane rhomboide glossitis

Mediane rhomboide glossitis is een rode afwijking met afwezigheid van papillen op het midden van de tong, welke vermoedelijk wordt veroorzaakt door C. albicans en vaak gezien wordt bij rokers. Deze afwijking wordt vaak klinisch gediagnosticeerd, het behoeft geen behandeling tenzij er klachten optreden.

Foliate papillitis

Bij foliate papillitis zijn de papillae foliatae ontstoken, vaak rood en gezwollen. Deze papillae bevinden zich achterin in de mondholte op beide zijkanten van de tongrand, en zijn onderdeel van het lymphoïde weefsel. Er is geen behandeling geïndiceerd, en de patiënt dient te worden gerust gesteld. Enkel bij twijfel kan er een biopsie plaats vinden.

Orale lichen planus

Lichen planus is een rood-witte afwijking op de slijmvliezen, welke niet-afstrijkbaar is. Het kenmerkt zich door witte lijnen (reticulaire striae) en rode ulceraties, vaak redelijk symmetrisch bilateraal. Het is een auto-immuunziekte, waardoor de patiënt de afwijking vaak langdurig of zelfs levenslang met zich mee draagt. Het komt bij 0,5-1 % van de bevolking voor en geeft vaak geen klachten. Indien de patiënt wel klachten ervaart, kan er aanpassing van mogelijk gerelateerde medicatie plaats vinden, vervanging van amalgaamrestauraties (m.n. buccale restauraties in de molaarstreek kunnen een trigger zijn), en kan er medicatie voorgeschreven worden (corticosteroïden, cyclosporine).
Behalve oraal kan lichen planus ook voorkomen op de rug, polsen en enkels. De afwijking kan premaligne zijn, waardoor jaarlijkse controle met lichtfoto’s is geïndiceerd.

Leukoplakie

“Het is een overwegend witte laesie, waarvan we niet weten wat het is.” Leukoplakie kenmerkt zich vaak als een platte witte laesie, welke niet-afstrijkbaar is. De laesie kan voor komen op de wang, tong, aangehechte gingiva en/of palatum.
Leukoplakie komt tweemaal zo vaak voor bij mannen, vaak boven de 55 jaar en heeft een prevalentie van <1%. De afwijking is premaligne, en 80% van de patiënten met leukoplakie rookt. Daarnaast kan C. albicans een rol spelen. Hetzelfde geldt voor het HPV-virus, maar bij een deel van de patiënten is de oorzaak onbekend (idiopatisch).

Leukoplakie kan zich klinisch presenteren als homogeen of niet-homogeen. De niet-homogene variant is onder te verdelen in erytro-leukoplakie (=erytroplakie), verrukeuze leukoplakie, ‘speckled’ leukoplakie en nodulaire leukoplakie.

Wanneer heeft een leukoplakie een statistisch verhoogde kans om maligne te ontaarden?

• Niet-homogene variant
• Vrouwen
• Afwezigheid rookgewoonten
• Epitheeldysplasie
• Lokalisatie (mondbodem/tongrand)
• Langdurige aanwezigheid
• Grootte > 200 mm²

Bij vermoeden van een leukoplakie, met name de gevaarlijke rode variant (erytroplakie), dient de patiënt altijd direct te worden ingestuurd naar de kaakchirurg voor biopsie, vanwege het pre-maligne karakter.

Overige witte afwijkingen

• Morsicatio
  Morsicatio geeft een wit en matrood schilferig aspect van de mucosa, welke veroorzaakt wordt door het bijten en zuigen op de wang/tong/lip uit nervositeit. Het komt voornamelijk voor bij jonge (vrouwelijke) patiënten. Soms gaat het samen met bruxisme. De behandeling bestaat uit voorlichting en bewustwording.
• Hyperkeratose
  Hyperkeratose is vorming van extra eelt door frictie, bijvoorbeeld door (te) stevig poetsen. Behandeling bestaat uit voorlichting (o.a. advies zachtere tandenborstel), na wegnemen van de oorzakelijke prikkel kan het 4-5 maanden duren voor de hyperkeratose volledig verdwenen is.

Pigmentaties

• Raciale fysiologische pigmentatie van de mucosa, deze bevindt zich voornamelijk gingivaal en soms op de lip of tong.
• Amalgaam pigmentatie, oftewel “amalgaam-tatoo”, is een stukje amalgaam dat tijdens een tandheelkundige ingreep los komt en in de mucosa of alveole achterblijft. Dit manifesteert zich als een blauw-zwarte verkleuring van de gingiva. Bij twijfel kan de tandarts een x-ray maken ter bevestiging van de diagnose.
• Rokersmelanose zijn (donker)bruine afwijkingen, veroorzaakt door verhoogde activiteit van melanocyten, welke vaak op de buccale gingiva, onderlip, tong of palatum voorkomen. De afwijking komt bij 5-10 % van de rokers voor, en is niet Vaak is de aandoening reversibel wanneer de patiënt het roken staakt.
• (multi)-Focale melanose (= melanotische macula) is een pigmentatie welke meestal voorkomt bij patiënten op middelbare leeftijd. De afwijking kan overal in de mond voorkomen, maar wordt voornamelijk gezien op de onderlip, palatum, gingiva of wang en kan solitair of multipel zijn. De afwijking kan klinisch niet worden onderscheiden van een voorstadium van een maligne melanoom, en dient om die reden binnen enkele dagen gezien te worden door een kaakchirurg voor excisie en p.a. Het is aan te raden dat de tandarts zelf belt naar kaakchirurgie voor het inplannen van een spoed-afspraak, omdat de 1-jaarsoverleving van orale melanomen ongeveer 5% is.
  Uitzonderingen hierop zijn pigmentaties welke samenhangen met systemische ziektes waarmee patiënt bekend is (o.a. ziekte van Allisson), roken of medicatie-gerelateerde pigmentaties (anti-malariamiddel hydroxychloroquine, welke ook voorgeschreven wordt bij reumatoïde artritis).  In deze gevallen zal er zeer waarschijnlijk worden afgezien van excisie.
• Melasma is een (licht)bruine pigmentatie, vaak bóven de bovenlip (“snor”) bij vaak donkerharige vrouwen die orale anticonceptie gebruiken. De aandoening is goedaardig, maar kan door patiënten als esthetisch zeer storend worden ervaren.

Ulceraties

Jaarlijks krijgen gemiddeld 110.000 mensen kanker, ongeveer 1% is mondkanker (1000 nieuwe gevallen per jaar). 90% van deze orale tumoren is een plaveiselcelcarcinoom van het mondslijmvlies.

Wanneer een tandarts een ulcus op het mondslijmvlies vermoedt, zijn de volgende zaken van belang:

• Anamnese à bestaansduur/last, eerder gehad of elders in de mond, mogelijke oorzaak, andere afwijkingen op huid of slijmvliezen, medicatie.
• Inspectie à solitair of multipele laesies, locatie (bilateraal??), aspect, palpatie.
• Voorlopige diagnose à lokale of systemische aandoening, medicatie.
• Beleid
• Ulcus na 2 weken niet verdwenen à verwijzen MKA, maligne?

Veel voorkomende ulceraties

• Aften
  Aften (recurrent aphthous stomatitis = RAS), zijn zeer pijnlijke maar onschuldige ulceraties op de wang, lip of tong. Meestal zijn de ulceraties vrij klein (0,5 cm), maar er bestaat ook een majeure versie (>1 cm). De ulceratie kenmerkt zich als een ronde tot ovale gelige afwijking, met een erymateuze “halo” eromheen. Een afte wordt, in tegenstelling tot een herpeslaesie, niet vooraf gegaan door een stadium met blaasjes, en bevindt zich op de niet-gekeratiniseerde gingiva (wangen, lip). De patiënt voelt zich vaak ziek en slap, en het kan, afhankelijk van de grootte van de afte, 6 weken duren voordat de afte verdwijnt. De majeure versie geneest altijd met een litteken. Behandeling bestaat uit pijnbestrijding met het lokaal appliceren van analgetica, en eventueel het voorschrijven van corticosteroïden (lokaal of systemisch) bij veelvuldig recidief.
• Herpes simplex-virus 1
  Herpes simplex-virus 1 (HSV-1) is een veel voorkomende infectie bij kinderen (< 10 jaar), welke vaak subklinisch verloopt. Het virus wordt overgebracht door speeksel. Een eerste (primaire) infectie uit zich in de mond als gingivostomatitis herpetica, voornamelijk op de gekeratiniseerde gingiva. Het lichaam beschikt dan nog niet over anti-lichamen. Deze aandoening behoeft, naast geruststelling, geen behandeling.
  Bij een secundaire (recidiverende) infectie bevindt de ulceratie zich soms op het palatum durum of gingiva, maar meestal op de mucocutane overgang van de lip, de welbekende herpes labialis of “koortslip”. De infectie is zeer besmettelijk en wordt vooraf gegaan aan een kort stadium van tintelingen en een branderig gevoel, en daarna blaasjesvorming. Medicatie (Zovirax) is alleen zinvol om te gebruiken vóórdat er blaasjesvorming heeft opgetreden. Diagnose berust meestal op klinische aspecten en het voorschrijven van anti-virale middelen is vooral zinvol bij immuun-gecompromitteerde patiënten.

 Take-home-message bij (vermoeden van) een afwijking van het mondslijmvlies

1. Inspecteer de andere zijde, zit de afwijking bilateraal?
2. Is het afstrijkbaar?
3. Hoe voelt het, geïndureerd?

 

Prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher, MKA chirurg – oncoloog

​Jan de Visscher is sinds 1982 als MKA-chirurg/hoofdhals-oncoloog werkzaam in het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) en sinds 2014 in VUmc. In het MCL is hij tevens perifeer opleider voor de opleiding tot  MKA-chirurg in het UMC Groningen. Het tandartsexamen werd in 1977 behaald, het artsexamen in 1991. Hij werd opgeleid tot MKA-chirurg in het Radboud universitair medisch centrum te Nijmegen. In 1999 promoveerde De Visscher op diverse aspecten van de diagnostiek en de behandeling van het plaveiselcelcarcinoom van de lip. Jan de Visscher is een veel gevraagde spreker zowel in binnen- als buitenland.

Daarnaast organiseert en verzorgt hij regelmatig postacademisch onderwijs op het gebied van de mondpathologie en de hoofdhals-oncologie. Verder heeft hij zowel nationaal als internationaal meerdere bestuurlijke functies  bekleed. 

Van 2006 tot 2008 was hij voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie (NVMKA).

 

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van prof. dr. Jan G.A.M. de Visscher tijdens de cursus Mond- en Kaakziekten.