Dilemma’s in behandelplanning: een endo doen of niet?

De lezing van Marga Ree was interactief, gericht op casussen. Congresdeelnemers konden na het zien van elke casus via hun telefoon stemmen welk behandelplan en diagnose zij zouden kiezen. Vervolgens gaf zij een theoretische onderbouwing van de gemaakte keuzes hierin. In dit verslag is deze theoretische onderbouwing opgenomen.

Wortelfracturen

Bij trauma aan een front-element loopt een horizontale fractuur vaak schuin, van hoog buccaal naar laag palatinaal. Verrassend genoeg vertoont 75% van deze elementen met een fractuur over tijd géén pulpanecrose; pas wanneer er wel sprake is van necrose dient er een endodontische behandeling te worden uitgevoerd in het coronale breukdeel.

Na trauma van de blijvende boven-incisieven wordt zeer regelmatig obliteratie van het pulpakanaal in het apicale breukdeel waargenomen. Des te meer apicaal de fractuur zich bevindt, des te hoger de overlevingskans van het element. Reponeer na trauma het coronale breukdeel en spalk gedurende 4 weken. Cervicale fracturen moeten meestal veel langer worden gespalkt, namelijk 3-4 maanden.

Wortelfracturen in het cervicale deel hebben een significant slechtere langetermijnprognose. Bij dit type fractuur gaat het element vaak verloren door de sterk verhoogde mobiliteit, door endodontische complicaties of secundair trauma.

Diagnose

Om een correcte diagnose te kunnen verkrijgen, is de historie van de betreffende elementen van belang zijn. Soms draineert een peri-apicale infectie van een element via het parodontaal ligament van een buurelement, waardoor de behandelaar op het verkeerde been kan worden gezet. Het is dus belangrijk niet meteen op het eerste gevoel af te gaan. Zelfs pulpatesten, hoewel vaak nuttig, hebben hun beperkingen.

Ongunstig behandelresultaat

Een endodontische behandeling kan om diverse redenen falen:

1. Onjuiste inschatting vóór de behandeling:
   • Incorrecte diagnose
   • Onderschatten van moeilijkheidsgraad
   • Behandelen van elementen met een dubieuze of slechte prognose
2. Complicaties tijdens de behandeling:
   • Onvoldoende desinfectie
   • Iatrogene schade
   • Onvolledige kanaalvulling
3. Onvoldoende restauratieve follow-up

Cracks

Wanneer er vooraf een crack zichtbaar is bij een element dat endodontisch moet worden behandeld, dan lijkt het aantrekkelijk om deze hele crack éérst uit te boren, maar doe dat niet! De fractuurlijn kan hooguit worden opgenomen in een ideale toegangscaviteit. Dit kan nuttig zijn om de uitbreiding van de crack te beoordelen. Verwijderen van de fractuurlijn onder de glazuur-cementgrens is vrijwel nooit geïndiceerd.

De tweede molaar in de onderkaak vertoont het vaakst een crack, uit onderzoek is gebleken dat 25% van de onderzochte elementen met een barst tweede ondermolaren betrof. Dit is ook logisch omdat, net als bij een notenkraker, dichtbij het scharnierpunt de meeste kracht wordt uitgeoefend. Het is lastig te bepalen wanneer een crack in een randlijst te diep loopt om het element te kunnen behouden, maar het kantelpunt ligt ongeveer bij een pocket van 6 mm ter plaatse van de crack. Wanneer de pocket < 6 mm is, dan is de overleving na 2 jaar 97%, maar bij een pocket > 6 mm, nog maar 74%. Als er bijvoorbeeld distaal van de 47 een pocket van 7 mm zit én de patiënt is tevens een bruxist, dan is het voorspelbaarder om het element te extraheren. Dit moet natuurlijk in goed overleg met de patiënt gebeuren, waarbij de verwachtingen van de patiënt belangrijk zijn. Is de patiënt bijvoorbeeld al tevreden als het element nog 1 á 2 jaar in de mond kan blijven zitten, zodat hij kan sparen voor een implantaat of de verzekering kan aanpassen, dan kan het de moeite waard zijn toch nog een endodontische behandeling uit te voeren. Uit onderzoek onder elementen met een barst, bleek na een endodontische behandeling 90% overleving van deze elementen na 2 jaar. Wanneer een element solitair staat, een pijler-element is of een terminaal element is, heeft het element een beperktere overlevingskans.

Factoren die van invloed zijn bij een element met een barst

1. Pocketdiepte (> 6 mm);
2. Parafuncties (bruxisme, occlusie- en articulatie);
3. Aan/afwezigheid van buurelementen;
4. Element type;
5. Locatie van het element;
6. Verwachtingen van de patiënt.

Wanneer er een barst over de hele bodem van de pulpa loopt (vaak een crack van mesiaal -> distaal) dan is het element meestal niet meer te redden en moet deze geëxtraheerd worden. Laat daarna de keuze voor wel of niet vervanging van het element aan de patiënt. De patiënt kan zichzelf hierbij afvragen; kan ik nog steeds goed functioneren, ziet het er esthetisch niet storend uit, ervaar ik geen pijn? Hierbij is het heel belangrijk de patiënt te behandelen, en níet een röntgenfoto!

Wanneer je een crack vermoedt in een element, is het belangrijk eerst ál het restauratiemateriaal te verwijderen om het element goed te kunnen inspecteren. Uit onderzoek blijkt er 2x zo vaak een crack te lopen, dan er vooraf wordt vermoed.

Helaas komt het soms voor dat een volledig gaaf element necrotisch raakt, zonder de aanwezigheid van cariës, geen restauratie aanwezig en geen trauma in de anamnese. Er is dan vaak sprake van een zogeheten fractuur necrose. De oorzaak hiervan blijkt dan een longitudinale crack te zijn. Er is dan vaak een pocket van zeker 6 mm aanwezig, en het element is extreem pijnlijk bij bijten.

Aanbevelingen bij cracks

1. Controleer de pocketdieptes;
2. Verwijder de gehele restauratie en her-beoordeel de uitbreiding van de crack;
3. Voer een endo uit indien geïndiceerd, en behoud zoveel mogelijk coronaal dentine;
4. Indiceer knobbel-overkappende restauraties op elementen met cracks zonder storende excursies;
5. Informeer de patiënt dat deze elementen een minder goede prognose kunnen hebben door de aanwezigheid van cracks.

Na een endodontische herbehandeling kan na 3 weken de pocket al minder worden. Daarna kan er een knobbel overkappende restauratie worden vervaardigd en het element wordt opgevolgd. Er hoeft niet standaard voor een volledige kroon-omslijping te worden gekozen bij elementen in de zijdelingse delen na een endodontische behandeling. Dit is afhankelijk van de hoeveelheid glazuur en dentine dat verloren is gegaan. Wanneer er enkel een occlusale toegangsopening is, of wanneer er slechts 1 randlijst doorbroken is, kan er worden volstaan met een directe restauratie. Wanneer beide randlijsten doorbroken zijn, en er dus meer dentine en glazuur afwezig is, is een indirecte restauratie aanbevolen.
De aanwezigheid van een ferrule van 1.5-2 mm heeft een gunstig effect op de breukweerstand van elementen die endodontisch zijn behandeld. Soms is de ferrule incompleet, maar dit is nog altijd beter dan helemaal geen ferrule!

Om meer ferrule te verkrijgen, kan er gekozen worden voor een orthodontische extrusie of een kroonverlenging. Bij een kroonverlenging is er sprake van een ongunstigere kroon-wortelverhouding.

Uit diverse onderzoeken is gebleken dat de primaire oorzaak voor het falen van een endodontisch behandeld element structureel van aard is, door het ontstaan van cracks en wortelfracturen, gevolgd door cariës profunda. Marga Ree heeft onderzoek gedaan naar endodontische behandelde en gerestaureerde elementen in haar eigen praktijk. Van de 452 elementen waren er na een follow-up van minimaal 20 en maximaal 39 jaar slechts 50 geëxtraheerd. De overleving was dus 89%.
72% van de elementen waren molaren, en 64% waren pijler- of terminale elementen.

Algemene aanbevelingen

1. Behoud zoveel mogelijk coronaal en radiculair dentine, in het bijzonder in het cervicale gebied, om de levensduur te maximaliseren;
2. Restaureer endodontische toegangscaviteiten meteen en overkap verzwakte knobbels met adhesieve restauraties na een endodontische behandeling;
3. Bescherm endodontische elementen tegen toekomstige vermoeidheidsbreuken door het reduceren van niet-axiale belasting;
4. Controleer endodontische elementen regelmatig op cariës, loskomende restauraties of tekenen van een wortelfractuur.

Marga Ree studeerde in 1979 af als tandarts aan de Universiteit van Amsterdam en behaalde in 2001 haar MSc titel in de endodontologie. Zij is een veelgevraagd spreker op congressen in binnen- en buitenland en heeft inmiddels meer dan 250 lezingen en hands-on cursussen gegeven in zeker 30 landen over de hele wereld. Zij is de primaire auteur van een groot aantal artikelen in nationale en internationale tijdschriften en heeft een bijdrage geleverd aan diverse boeken over restauratieve tandheelkunde en endodontie. Van 1980 tot en met 2020 heeft zij een eigen praktijk gevoerd in Purmerend, waarvan de laatste 20 jaar een verwijspraktijk voor endodontie. Zij werkt momenteel als endodontoloog in een multidisciplinaire praktijk in Amsterdam.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Marga Ree, tijdens het NVvE lustrumcongres.

Front2023

Marga Ree is spreker op het congres Front2023, 12 mei, Amsterdam.
In FRONT2023 komen verschillende disciplines aan bod, en zullen vier bekende sprekers hun kennis en expertise delen over hoe een gezonde, mooie en duurzame situatie te herstellen of te creëren. Zo zullen behandelopties voor de beruchte verkleurde voortand vanuit zowel endodontisch als restauratief perspectief worden belicht. En ook de esthetische richtlijnen van het front worden bekeken.