Implantologie: een samenspel tussen prothetiek en chirurgie

Implantologie: een samenspel tussen prothetiek en chirurgie

Veel tandartsen implanteren niet maar willen wel zelf de kronen op implantaten maken. Verslag van de NSOI workshop Implantologie, de bovenbouw over succespercentages, de procedure bij implanteren en in welke situaties implantaten mogelijk zijn.

Verslag van de lezing van Ronnie Goenée, implantoloog NVOI, tijdens de workshop Implantologie, de bovenbouw.

Dagelijkse praktijk

De dagelijkse praktijk is niet meer voor te stellen zonder implantaten. In Nederland worden zo’n 150.000 implantaten per jaar geplaatst en er zijn 800.000 Nederlanders met een of meerdere implantaten. Door het verzekeringsstelsel is ongeveer de helft van de implantaten in Nederland gerelateerd aan protheses. Maar implantaten worden ook op steeds meer andere manieren ingezet bij partieel betande situaties. Ook nemen de indicaties voor het plaatsen van implantaten alleen maar toe. Naast overkappingsprotheses worden implantaten het meest toegepast voor het vervangen van frontelementen. Het is de nummer één keuze voor het herstel van de functie en esthetiek, maar het blijft een prothetisch hulpmiddel en nooit een doel op zich.

Stabiliteit implantaat

Het implantaat krijgt zijn stabiliteit door de osseointegratie. Dit is een directe en structurele verbinding tussen levend bot en het oppervlak van een krachtdragend implantaat. In de eerste paar weken zorgt de schroefdraad voor de stabiliteit, zodat de botcellen de mogelijkheid krijgen tegen het implantaat aan te groeien. Na de eerste 6 weken heeft de schroefdraad geen nut meer.

Per-Ingvar Brånemark

Per-Ingvar Brånemark vond uit dat titanium biocompatibel is en dat bot er tegenaan groeit. Dit ontdekte hij als toevalstreffer. In 1965 werden voor het eerst implantaten geplaatst bij edentate patiënten. Daaroverheen werd een verschroefde metalen structuur vervaardigd, waarop de prothese werd geperst.

Tijdens dit onderzoek werden aan aantal aannames gedaan. Zo werd er vanuit gegaan dat osseointegratie alleen plaats vond als de implantaten niet belast werden tijden het inhelen. Dit is ook de reden dat ze gebruik maakten van de tweefasen-chirurgie. Hierbij werd het tandvlees weer gesloten na plaatsen om zo de bacteriële invloed van de mondholte uit te sluiten. De implantaten moesten in de onderkaak drie maanden inhelen en in de bovenkaak zes maanden, gebaseerd op het verschil in botdichtheid.

Succespercentages

In 1977 werd hierover voor het eerst gepubliceerd en eigenlijk was het helemaal niet zo’n succes. Er moest gedurende het onderzoek nog erg veel aangepast worden. Op dit moment heeft iedere implantaatfirma het oppervlak bewerkt, wat geresulteerd heeft in meer en sneller ingroei van het kaakbot. Daardoor gingen de succespercentages met sprongen omhoog. Nu liggen deze zelfs boven de 95%. Daarnaast is het verschil tussen boven- en onderkaak verdwenen en is de inhelingstijd naar 6-8 weken gegaan. Verder is in het merendeel van de gevallen één fase-chirurgie toereikend en kan meteen een abutment geplaatst worden. Daarnaast is het nu ook mogelijk om kortere implantaten te plaatsen (5-6 mm als ondergrens), zodat eventuele extra chirurgie zoals een sinusbodemelevatie niet meer nodig is.  

Tegenwoordig is het steeds populairder om direct na extractie te implanteren en direct een tijdelijke kroon te plaatsen. Deze tijdelijke kroon hoeft na een aantal maanden dan alleen nog vervangen te worden voor de definitieve kroon.

Absolute en relatieve contra-indicaties

Voor het plaatsen van implantaten zijn absolute en relatieve contra-indicaties. Globaal geldt: als een kies getrokken kan worden, kan ook een implantaat geplaatst worden.

Implantaten bij rokers

Bij rokers is de kans op mislukken van de behandeling twee keer zo groot. Let op: dit is de kans. Daarnaast is het altijd de vraag: hoeveel wordt er gerookt Wanneer bij rokende patiënten ook nog een botaugmentatie gedaan moet worden, is de kans op mislukken nog iets groter (3,61). Vervolgens is ook het risico op het ontwikkelen van peri-implantitis groter.  Daarom moeten implantaten bij rokende patiënten  extra goed onder controle gehouden worden.  

Goené doet in zijn praktijk geen uitgebreide botopbouw bij rokende patiënten. Als het nodig is, dan gaat hij het gesprek aan met de patiënt. Hij geeft aan dat deze regel wel erg arbitrair is.

Geen implantaat bij parodontitis

Heel duidelijk is wel dat er niet geïmplanteerd moet worden als een patiënt parodontitis heeft. Eerst moet de restdentitie behandeld zijn, voordat besloten wordt om te implanteren. De paro-pathogenen moeten eerst verwijderd zijn.

Vanaf welke leeftijd?

Ook is bekend dat kinderen niet geïmplanteerd worden, omdat het skelet nog niet volgroeid is en het implantaat zich gedraagt als een ankylotisch element. Daardoor blijven het gebitselement en het bijbehorende bot en parodontium achter.

De regel is dat vrouwen ongeveer vanaf 17 jaar en jongens vanaf 19 jaar geïmplanteerd kunnen worden.

Per 1 januari komt er een regel dat bij patiënten met missende elementen in het front (van de 14-24), welke agenetisch is of verloren is gegaan door trauma, de implantologische behandeling tot het 23e levensjaar uit de basisverzekering wordt vergoed.

Hoe ziet de procedure van implanteren eruit?

  • Iedereen krijgt premedicatie : 3gr amoxicilline  1 uur voor de ingreep
  • Daarnaast neemt de patiënt een uur van tevoren ibuprofen als ontstekingsremmer en moet een uur van te voren gespoeld worden met chloorhexidine. De patiënt blijft spoelen  tot 14 dagen na chirurgie: bij het implantaat mag niet gepoetst worden.
  • Lokale anesthesie wordt gegeven.
  • Er wordt een intrasulculaire incisie gemaakt. De mucosa wordt naar beide kanten opgeklapt zonder ontspanningsincisie.
  • Vervolgens wordt er middels een serie boortjes gewerkt. De eerste bepaalt de positie en gaat alleen door de cortex. De tweede bepaalt de asrichting en diepte. De volgende twee verbreden alleen. Middels een richtstiftje wordt gecontroleerd of de juiste diepte en stabiliteit bereikt is.
  • Daarna wordt het implantaat erin gedraaid met lage toeren en zonder water, zodat er direct contact is tussen bloed en implantaat en de snelste ingroei bewerkstelligd wordt.
  • Het healing abutment wordt erop gedraaid en de mucosa gesloten.
  • Postoperatief bij een standaard implantaat behandeling zijn er vaak totaal geen klachten. Het trekken van de kies is vaak vervelender dan de implantologische behandeling.
  • 6-8 weken later wordt afgedrukt voor de definitieve kroon.

Platform switching

De healing abutments zijn een fractie kleiner dan het platform van het implantaat. Dit noemen we  platform switching. Daardoor is er 360 graden in de rondte iets minder botafbraak rondom het implantaat. Het gaat om 30-50% minder botafbraak, maar absoluut gezien is dit 0,7-1,5 mm minder.

Dit is extra belangrijk met hele korte implantaten, maar ook in de esthetische zone, want waar bot aanwezig is, blijft ook het tandvlees. Hierdoor is er minder kans op recessie.

Extraheren

Is het element nog in situ, dan moet er eerst geëxtraheerd worden, en wordt er 12 weken gewacht. Vervolgens wordt een foto gemaakt voor de controle van de bot ingroei. Er kan gewoon in één fase geïmplanteerd worden. Bij een implantaat in de niet-esthetische zone kan de tandarts gewoon zelf extraheren, uiteraard zo atraumatisch mogelijk. Na extractie ontstaat er altijd buccaal een inkeping over dwars. De tandarts moet aan de chirurg aangeven of het nodig is om de kaakwal te reconstrueren of dat kroonontwerp zo is, dat dit niet nodig is.

Midden van kaakwal

De chirurg plaatst het implantaat standaard in het midden van de resterende kaakwal. Vaak is dit te ver naar linguaal. Om dit te corrigeren wordt de kroon buccaal vormgegeven als een soort balkon. Daardoor krijgt de patiënt veel last van voedselimpactie. Een hulpmiddel om dit te voorkomen is het maken van een richtplaatje. Dit dicteert de locatie van implanteren. De implantoloog ziet zo of het nodig is om een botopbouw te doen.  De tandarts moet duidelijk dicteren hoe hij/zij de behandeling gedaan wil hebben en wat het behandelplan is. Dit plan moet ook duidelijk in de verwijsbrief staan. De implantoloog bepaalt vervolgens of het voorgestelde plan ook mogelijk is. Daarbij wordt ook gekeken naar de antagonistische kant en beoordeeld hoeveel ruimte er is.

Esthetische zone

Bij implanteren in de esthetische zone is een boormalletje extra belangrijk, zodat duidelijk is wat de situatie is waar je na behandeling uit wilt komen. Na extractie ontstaat in het bovenfront altijd nog meer uitholling dan in de zijdelingse delen. Daarom wordt bij voortanden bijna altijd een reconstructie gedaan. In 98% van de gevallen moet er bot bijgeplaatst worden. Het is niet mogelijk in één fase te werken als er een botopbouw gedaan moet worden. Hierdoor is het gehele behandeltraject langer.

Om functionele en esthetische reden is hier de botopbouw nodig, anders liggen na plaatsing windingen van het implantaat bloot. Er wordt altijd veel extra bot aangebracht en dit wordt afgedekt met een membraan. Dat is een barrière om sneller groeiende fibroblasten weg te houden bij de trager groeiende botcellen. Bij het opbouwen met autoloog bot, wordt er eerst geaugmenteerd en daarna pas geïmplanteerd. Dit gebeurt als de processus van incisaal naar craniaal smal is en smal blijft. In zo’n geval is het niet mogelijk om de botopbouw en het implanteren samen te doen, omdat het implantaat dan niet voldoende primaire stabiliteit heeft. Middels een CBCT wordt beoordeeld of de kaak breder wordt richting de neusbodem. Wanneer er apicaal voldoende stevigheid is voor het plaatsen van een implantaat kan tegelijkertijd geïmplanteerd en opgebouwd worden.

Wanneer de tand nog aanwezig is, is het in sommige gevallen een mogelijkheid om te extraheren en implanteren in één zitting. Vervolgens kan meteen een tijdelijke kroon vervaardigd worden.

”Erg belangrijk is het gehele traject is goede communicatie tussen tandarts, implantoloog en tandtechnieker!”

Ronnie Goené is implantoloog, NVOI.

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de lezing van Ronnie Goené tijdens de NSOI-workshop Implantologie, de bovenbouw.

Lees meer over: Congresverslagen, Implantologie, Kennis, Tandprothese | techniek, Thema A-Z/