De medisch gecompromitteerde patiënt

Verslag van de lezing van dr. Robert van Es, kaakchirurg, tijdens de NWVT-cursus over de invloed van de mondgezondheid op de algehele gezondheid. Ook vertelde hij uitgebreid over de invloed van verschillende systemische ziekten op de tandheelkundige behandeling.

Mondgezondheid en de algehele gezondheid

De mondgezondheid beïnvloedt de algehele gezondheid op verschillende manieren:

• Een goede kauwfunctie bevordert goede voedselopname en cognitieve functies op oudere leeftijd – en daarmee ook de kwaliteit van leven
• Er is een sterke relatie tussen orale ontstekingen (parodontitis) en systemische ontstekingsziekten: diabetes, reumatoïde artritis, cardiovasculaire – en longziekten
• Er zijn aanwijzingen dat deze interactie bi-directioneel is en invloed heeft op progressie, ernst en sterfte.

Er wordt gedacht dat parodontitis de algehele gezondheid verslechtert door een toename van systemische ontstekings-belasting. Echter hebben experimenten deze hypothese nog niet kunnen bewijzen. Parodontitis ontwikkelt zich in het algemeen voordat er verslechtering van de algehele gezondheid optreedt. Daarom kan de diagnose parodontitis als alarmsignaal dienen en kunnen patiënten erop geattendeerd worden dat hun lifestyle veranderd moet worden om gezondheidsrisico’s te verminderen.

Systeem ziekten en invloed op uw tandheelkundig (be)handelen

In deze cursus werden veel voorkomende medische aandoeningen en de consequenties hiervan op de tandheelkundige behandeling besproken.

Ten eerste is het belangrijk om een volledige anamnese af te nemen. Europese Medische Risico Registrerend Anamnese (EMRRH) is een sturend anamnesesysteem waarmee tandartsen en mondhygiënisten een adequate en volledige medische anamnese kunnen afnemen. Daarnaast kan de gezondheidsvragenlijst van de VMTI ook gebruikt worden om de medische anamnese af te nemen bij patiënten. Op basis van de ingevulde vragenlijst kan er een ASA-score toegekend worden aan de patiënt.

ASA-classificatie

1. Gezond persoon zonder regelmatig medicatiegebruik
2. Patiënt met systeemaandoening, zonder beperking van normale activiteiten
3. Patiënt met ernstige systeemaandoening die hem beperkt bij normale activiteiten: tandheelkundige behandeling aanpassen
4. Patiënt met ernstige systeemaandoening, chronisch bedreigend voor het leven: alleen tandheelkundige noodbehandeling
5. Moribund: Verwacht te overlijden < 24 uur

Wanneer er een ASA-classificatie is toegekend aan de patiënt moeten er bij elk nieuw bezoek 3 vragen worden gesteld om de anamnese up-to-date te houden:

• Bent u in de afgelopen periode nog bij een arts of specialist geweest? Zo ja, waarom?
• Is er in de afgelopen periode nog iets aan uw gezondheid veranderd?
• Is er aan de medicatie in de afgelopen periode iets veranderd? Wat en waarom?

Regelmatig voorkomende aandoeningen in de praktijk

Regelmatig voorkomende aandoeningen in de praktijk zijn hartziekten, longziekten, anafylaxie, nierfalen (en dialyse), afweerstoornissen (suikerziekte en corticosteroïdgebruik) en de oncologische patiënt. Deze aandoeningen en de consequenties hiervan worden hieronder besproken.

Hartziekten

Er zijn verschillende hartziekten zoals coronair lijden, ritmestoornissen en hartfalen.

Coronair lijden

Bij coronair lijden functioneert de slagader die naar de hartspier toe gaan slecht. Er is sprake van een vernauwing van de kransslagader en dit veroorzaakt een tekort schieten van bloedvoorziening naar het hartspierweefsel. De klachten die optreden zijn Angina pectoris en/of een hartinfarct.
Coronair lijden kan worden behandeld met therapieën zoals PTCA (dotteren) en CABG (bypassoperatie). Tegenwoordig wordt er al sneller besloten tot ingrijpen, namelijk al vanaf angina pectoris klasse II.
Patiënten waarbij onlangs stents zijn geplaatst krijgen vaak 2 typen antistolling medicatie. Het is dan niet verstandig om een chirurgische behandeling uit te voeren. Dan is het beter om te wachten met de behandeling tot de patiënt gestopt is met dubbele antistolling en overgegaan is op enkele antistolling.

Ritmestoornis

Een ritmestoornis van het hart is het gevolg van abnormale prikkelvorming of abnormale prikkelgeleiding. Wanneer het hart te snel gaat is er sprake van tachycardie en wanneer het hart te langzaam klopt is er sprake van bradycardie. De belangrijkste ritmestoornis is atriumfibrilleren. Patiënten met een ritmestoornis krijgen antistolling medicatie zoals een vitamine K antagonist of directe orale anticoagulantia(DOAC).

Hartfalen

Hartfalen is een toestand waarbij de pompfunctie van het hart tekortschiet. Hartfalen (decompensatio cordis) is de belangrijkste complicatie van praktisch alle hartaandoeningen.
Er zijn 2 soorten hartfalen; links-decompensatie en rechts-decompensatie. Links-decompensatie leidt tot longoedeem en tot kortademigheid bij inspanning en liggen. Rechts-decompensatie leidt tot perifere stuwing en als gevolg daarvan tot enkeloedeem en cyanose.

Consequenties van hartziekten op tandheelkundig (be)handelen

Een consequentie van een hartziekte is de kans op complicaties bij stress. Stress kan leiden tot een ernstige ritmestoornis of hartstilstand. Het is daarom belangrijk om stress tijdens de behandeling te voorkomen. Het is belangrijk om pijn en angst te bestrijden, de behandelduur te beperken en de patiënt niet te plat te laten liggen.

Adrenaline

Bij een instabiele angina pectoris (klasse III of IV) of wanneer een patiënt minder dan 3 maanden geleden een hartinfarct gehad heeft is het belangrijk om anesthesie zonder adrenaline te gebruiken.
De adrenaline plasmaconcentratie in rust is 0,035 ng/ml. Bij een acute stresssituatie kan de endogene adrenaline uitstoot oplopen tot 300 µg/min. Dit is een toename van de plasmaconcentratie 300x, namelijk tot 10,3 ng/ml. Indien een hele carpule locale anesthesie met adrenaline 1:200.000 resp 1: 80.000 intraveneus in het bloed komt wordt de adrenaline plasmaspiegel 1,8 resp 4,5 ng/ml.
De conclusie is dat eventuele stress-geïnduceerde endogene adrenaline uitstoot vele malen groter is en potentieel bedreigender dan de via uw carpule toegediende adrenaline in weefsel. Bij een gezonde volwassen patiënt kunnen veilig 8 carpules met 22,5 ug adrenaline worden toegediend.

Overige aandachtspunten

Wanneer een patiënt met een pacemaker bij u in de praktijk komt is het belangrijk om te vragen hoe oud de pacemaker is. Alleen wanneer een pacemaker ouder is dan 15 jaar kan er geen elektrochirurgie toegepast worden in de mond, bij nieuwe pacemakers is dit geen probleem.
Bij patiënten met orthostatische hypotensie is het belangrijk om de patiënt te laten wachten met opstaan wanneer de stoel rechtop gezet wordt.
Patiënten met een hartklepafwijking moeten antibiotica profylaxe nemen voor bepaalde tandheelkundige behandelingen i.v.m. de kans op endocarditis (zie de endocarditis profylaxe richtlijn).
Wanneer een patiënt met angina pectoris zich niet goed voelt en zijn/haar eigen medicijnen niet meegebracht heeft is het belangrijk om een nitrostat 0,4 mg tablet of nitrolingual 0,4 mg spray sublinguaal toe te dienen.

Obstructieve longziekten

Onder obstructieve longziekten vallen astma en COPD.

Astma

Astma bronchiale is een veel voorkomende aandoeningen en treft vooral jongere mensen. De symptomen van astma zijn ernstige aanvallen van kortademigheid met een verlengd piepend expirium en een snellere ademhaling (tachypnoe). Patiënten met astma hebben vaak ook last van atopische constitutie (eczeem).
Tandheelkundige consequenties van astma is de overgevoeligheid voor Ascal en NSAID’s. Bij een astma-aanval heeft de patiënt vaak een eigen salbutamol inhaler bij zich. In de praktijk kan eventueel ook een nood salbutamol inhaler aanwezig zijn. Bij een ernstige astma-aanval kan een hydrocortison ampul 100mg/2ml injectie nodig zijn.

COPD

COPD is een chronische longziekte die vaak voorkomt bij ouderen en rokers. De symptomen van COPD zijn kortademigheid met een piepend expirium en veel hoesten met slijm. Patiënten met COPD hebben een beperkte inspanningstolerantie.
Er zijn verschillende stadia van COPD, gebaseerd op basis van spirometrie (volgens Gold)

• Stadium 1 = spirometrie >80%
• Stadium 2 = spirometrie 80-50%
• Stadium 3 = spirometrie 50-30%
• Stadium 4 = spirometrie <30%

Met betrekking tot een tandheelkundige behandeling is het belangrijk om patiënten in de ochtend te behandelen omdat ze dat de minste klachten ervaren. Het is verder belangrijk om de patiënt voor de behandeling goed te laten ophoesten zodat er niet te veel slijm ophoopt tijdens de behandeling. Daarnaast moet de eigen medicatie geïnhaleerd worden voor de behandeling en is het aangeraden om in een hoek van 45 graden te behandelen.

Anafylaxie

Anafylaxie type I is een acute allergische reactie op een vreemde stof. Anafylaxie kan ontstaan als gevolg van een wespensteek, ACE-remmers en/of antibiotica. Er is altijd sprake van voorafgaande sensibilisatie.

Symptomen van de verschillende types anafylaxie

1. Jeuk, urticarie, erytheem
2. + oedeem, misselijkheid, braken, buikpijn, pijn op de borst
3. + stridor, dysfagie, heesheid, dyspneu
4. + cyanose, hypotensie, collaps, incontinentie, bewusteloosheid, ritmestoornis

Anafylaxie en reactie op lokaal anesthesie

Er is zelden een reactie op de lidocaïne in een anesthesie carpule. De vasoconstrictor adrenaline is een lichaamseigen stof en daarom krijgt de patiënt hier geen reactie op. Er is in sommige gevallen sprake van een allergische reactie op het conserveermiddel metabisulfiet.

Xylocaïne, citanest en mepivacaïne zijn soorten anesthetica verkrijgbaar zonder conserveermiddel die gebruikt kunnen worden wanneer de patiënt bekend is met anafylaxie. Echter het nadeel van deze soorten is dat ze niet lang houdbaar zijn.

Handelen bij anafylaxie

• Leg de patiënt neer en het hoofd opzij
• Adrenaline toedienen via een epi-pen
• Clemastine (tavegil) 2 mg intramusculair
• 100 mg hydrocortison intramusculair
• Vrijhouden van de luchtweg en zo nodig nood tracheotomie
• Snel transport naar het ziekenhuis

Nierfalen en dialyse

Nierfalen is een progressieve achteruitgang van de nierfunctie. Er sprake van een verminderde glomerulaire filtratie ratio (GFR). Klachten bij nierfalen zijn lang asymptomatisch maar later kan er misselijkheid, jeuk, oedeem, kortademigheid en polyneuropathie optreden. Oorzaken van nierfalen zijn diabetes mellitus, glomerulonephritis en nier-vaatziekten zoals chronische hypertensie. De dosis van de medicatie moet altijd aangepast worden op basis van de nierfunctie.

Er zijn verschillende stadia van nierinsufficiëntie

1. >90 normale of verhoogde GFR
2. 60-90 laaggradig functieverlies
3. 30-60 matig functieverlies
4. 15-30 zwaar functieverlies
5. <15 eindstadium nierfalen

Orale verschijnselen

Orale verschijnselen van nierfalen zijn gingivahyperplasie door Ca-antagonist en cyclosporine. Vaak is er sprake van een slechte mondhygiëne dat leidt tot parodontitis. Verder kunnen xerostomie, halitose en smaakstoornis optreden. Daarnaast kunnen infecties zoals candida optreden en is er sprake van osteodystrofie (meer parodontale afbraak).

Tandheelkundige consequenties

De patiënt moet beschouwd worden als een patiënt met een afweerstoornis en verhoogde bloedingsneiging. De behandeling kan het beste uitgevoerd worden de dag na dialyse omdat er dan sprake is van minder bloedingsneiging door verbeterde bloedplaatjes en de minste afvalstoffen. Gebruik nooit NSAID’s. Het is belangrijk om de mondhygiëne te optimaliseren voor een niertransplantatie.
Na een niertransplantatie krijgen patiënten immuunsuppressie en daarom is er een verhoogde kans op infectierisico. Verder is een verhoogde kans op maligniteiten zoals plaveiselcarcinoom, non hodgkin lymfoom en Kaposi sarcoom.

Afweerstoornissen

Voorbeelden van afweerstoornissen zijn diabetes mellitus, auto-immuunziekten, chronische infectieziekten en kwaadaardige bloedziekten. Er wordt nu vooral gefocust op diabetes mellitus.
Diabetes mellitus is een relatief of absoluut te kort aan insuline en dit leidt tot ontregeling van de koolhydraatstofwisseling. Er is sprake van een gestoorde glucose-opname in de cel.

Tandheelkundige consequenties

Hypoglycemie is een tekort aan suiker. Dit ontstaat wanneer er wel insuline is gespoten maar wanneer er weinig is gegeten of wanneer er sprake is van stress. Dit kan leiden tot sufheid, trillen, transpireren en gapen. Het is daarom belangrijk om ‘s morgens te behandelen, kort na de maaltijd. Een andere consequentie van diabetes is een verhoogd infectierisico. Parodontitis, candidiasis, steekinfect en flegmone kunnen sneller voorkomen. Daarom is het belangrijk om extra aandacht te hebben voor de mondhygiëne en dentogene foci. Bij een infectie is het belangrijk om snel met antibiotica te starten.

Corticosteroïdgebruik

Corticosteroïden worden vaak toegepast voor het onderdrukken van chronische ontstekingsreacties. Daarom is er een verhoogde kans op infecties. Bij patiënten die corticosteroïden gebruiken en waarbij een invasieve behandeling nodig is, is het belangrijk om de dagdosis te verdubbelen en de volgende dag bij veel pijn en zwelling opnieuw de dagdosis te verdubbelen.

Oncologische patiënt

Er zijn verschillende soorten oncolytica. De klassieke chemotherapie blokkeert de celdeling van cellen maar ook van de afweer, slijmvliezen, parodontium en speekselklieren. Deze patiënten hebben vaak last van mucositis.
Tegenwoordig is er een verschuiving van klassieke chemotherapie naar middelen met een specifiek aangrijpingspunt: targeted therapie. Deze behandeling is afhankelijk van de specifieke biochemische eigenschappen van de tumor.

NIB’jes en MAP’jes

NIB’jes zijn kleine moleculen die de tumor-chemie in de cel blokkeren. MAB’jes zijn monoclonale antilichamen die de receptoren op een kankercel blokkeren.

Aan de buitenkant van een cel liggen receptoren die de groei van de cel stimuleert en in de kern ligt DNA. In een tumorcel is er sprake van veel celdeling.
Wanneer een groeireceptor gestimuleerd wordt is er sprake van signaaltransductie van die RAS>RAF>MEK>ERK-eiwitketen. Een MAB’je is een stof die op de receptor gaat zitten, de groeireceptor blokkeert en daarmee de groei van de cel laat stoppen.
Een NIB’je blokkeert de signaaltransductie ergens in de eiwitketen.

Bot-resorptie remmers

Bot-resorptie remmers worden toegepast ter preventie van botbreuken bij beenmerg-tumoren en bot-metastasen. Patiënten die botresorptie remmers gebruiken kunnen beter doorverwezen worden naar de kaakchirurg omdat er een hoog risico is op medicatie gerelateerde osteonecrose van de kaak (MRONJ)

Ten slotte

Het is dus erg belangrijk om een volledige medische anamnese af te nemen bij de patiënten die bij je in de praktijk komen om voor een juiste behandeling te zorgen.
Een basisset noodmedicatie voor in de tandartspraktijk is aangeraden.

 

________________________________________

Klik hier voor de vergrote versie.

Dr. Robert van Es behaalde in 1985 en 1990 resp. zijn tandarts- en arts-examen aan de RU-Utrecht en was van 1985-‘90 waarnemend algemeen praktiserend tandarts. Van 1990-‘92 was hij arts-assistent KNO-heelkunde in het Militair Hospitaal en MKA-chirurgie in het St. Radboud ziekenhuis te Nijmegen. Hij voltooide zijn opleiding tot MKA-chirurg in 1996 in het Academisch Ziekenhuis Utrecht. In 1998 was hij fellow in het Mt. Vernon Hospital te Londen ter specialisatie in maxillofaciale microchirurgie. Hij promoveerde in maart 2001 op de ontwikkeling van een proefdiermodel voor de behandeling van Hoofd-hals kanker.
Sinds 2001 is hij staflid op de afdelingen Mondziekten, Kaak- en Aangezichts-chirurgie van het Universitair Medisch Centrum en het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht. Sinds 2006 is hij tevens werkzaam in het Diakonessen Ziekenhuis te Utrecht.

Verslag door Fabienne de Vries van de lezing van dr. Robert van Es tijdens NWVT-cursus